醫(yī)療器械指令確定了分類管理的基本原則：根據(jù)產(chǎn)品預(yù)期用途，按照風(fēng)險(xiǎn)水平從低到高將醫(yī)療器械分為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ 4類。歐盟形成的醫(yī)療器械分類管理制度對(duì)用械安全和人類健康起到了積極的作用。隨著科學(xué)和技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，融入高新技術(shù)的產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，歐盟各成員國對(duì)醫(yī)療器械指令的解讀及應(yīng)用發(fā)生了越來越多的分歧。
以法國PIP（Poly Implant Prosthesis）公司生產(chǎn)硅膠乳房植入物時(shí)材料造假為代表的違法違規(guī)事件，顯示出其醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)體系存在漏洞。為保障歐盟供應(yīng)醫(yī)療器械的安全性， 保持其在醫(yī)療器械領(lǐng)域的領(lǐng)先地位，2012年歐盟啟動(dòng)對(duì)醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)體系的修訂更新。歷時(shí)5年，2017年4月5日，歐洲議會(huì)和歐盟理事會(huì)宣布采用關(guān)于醫(yī)療器械和體外診斷醫(yī)療器械的新法規(guī)（Regulation (EU) 2017/745，Regulation (EU)2017/746） ，取代之前的三個(gè)指令。新法規(guī)已于2017年5月26日生效，同時(shí)，為醫(yī)療器械新法規(guī)設(shè)置了3年過渡期，體外診斷醫(yī)療器械新法規(guī)有5年過渡期。
本文就歐盟新舊法規(guī)，特別是對(duì)分類相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比分析，探討其法規(guī)修訂思路，為我國醫(yī)療器械分類管理工作提供參考。
整體情況對(duì)比
新法規(guī)納入了最新的技術(shù)發(fā)展（如納米材料等），擴(kuò)大了監(jiān)管產(chǎn)品的范圍，高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品獲得CE認(rèn)證有了更加嚴(yán)格的程序，加強(qiáng)了不同成員國在執(zhí)行層面的協(xié)調(diào)性，完善了對(duì)患者的保障機(jī)制?？傮w來說，新法規(guī)與舊指令相比，監(jiān)管趨于嚴(yán)格規(guī)范，產(chǎn)品的標(biāo)識(shí)信息更加規(guī)范透明以保證產(chǎn)品的可追溯性。法規(guī)的整體變化情況見表1。
表1 歐盟新舊法規(guī)整體情況對(duì)比
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序號(hào) |
現(xiàn)行規(guī)則 |
新規(guī)則 |
主要變化思路 |
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1 |
3個(gè)醫(yī)療器械指令的首次發(fā)布時(shí)間均在20世紀(jì)90年代， 無法全面適應(yīng)新的技術(shù)進(jìn)展 |
新規(guī)則考量了技術(shù)發(fā)展，促進(jìn)創(chuàng)新 |
緊跟行業(yè)發(fā)展形勢(shì) |
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2 |
植入物之類高風(fēng)險(xiǎn)器械的控制依賴于國家的公告機(jī)構(gòu)——分散的機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)不一 |
植入物之類高風(fēng)險(xiǎn)器械的控制還需要經(jīng)過歐盟層面的獨(dú)立專家組 |
增強(qiáng)約束，嚴(yán)格監(jiān)管 |
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3 |
大多數(shù)美容產(chǎn)品，如彩色隱形眼鏡，作為一般產(chǎn)品監(jiān)管 |
大量美容產(chǎn)品作為醫(yī)療器械監(jiān)管，實(shí)行更為嚴(yán)格的控制 |
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4 |
只有五分之一的體外診斷醫(yī)療器械在上市前經(jīng)公告機(jī)構(gòu)審核 |
五分之四的體外診斷醫(yī)療器械上市前經(jīng)公告機(jī)構(gòu)審核 |
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5 |
臨床試驗(yàn)在多個(gè)成員國進(jìn)行時(shí)，需提交多國評(píng)估 |
臨床試驗(yàn)在多個(gè)成員國進(jìn)行時(shí)，可只通過一個(gè)經(jīng)協(xié)調(diào)的評(píng)估 |
簡(jiǎn)化程序，加強(qiáng)協(xié)調(diào) |
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6 |
在不同的成員國，可能要求醫(yī)療器械重復(fù)注冊(cè)程序 |
簡(jiǎn)化注冊(cè)程序，使制造商只需在歐盟層面注冊(cè)一次其產(chǎn)品 |
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7 |
歐盟數(shù)據(jù)庫儲(chǔ)存的醫(yī)療器械產(chǎn)品信息少，且不公開 |
歐盟數(shù)據(jù)庫儲(chǔ)存的醫(yī)療器械信息量增加，并且公開大部分信息 |
增強(qiáng)透明度和可追溯強(qiáng) |
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8 |
植入器械上提供給患者的信息有限且不規(guī)范 |
每個(gè)植入器械配備專有的“植入物標(biāo)識(shí)卡”， 提供給患者更多的、精準(zhǔn)的產(chǎn)品信息 |
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9 |
如果醫(yī)療器械造成傷害，遇到制造商破產(chǎn)等特殊情況， 賠償沒有保障 |
建立保障機(jī)制，確?；颊弑涣淤|(zhì)醫(yī)療器械傷害時(shí)， 得到賠償 |
完善賠償保障機(jī)制 |
醫(yī)療器械分類相關(guān)定義與概念變化的對(duì)比分析
在新法規(guī)中，根據(jù)技術(shù)最新發(fā)展成果更新了相關(guān)定義和概念的表述方式，表述更加細(xì)化明確，界定范圍更加清晰，主要變化如下：
修改醫(yī)療器械定義后，明確了妊娠控制或支持類產(chǎn)品、消毒滅菌等器械的地位。新法規(guī)以增設(shè)“非醫(yī)療用途產(chǎn)品的產(chǎn)品清單”的方式將一些不符合醫(yī)療器械定義的產(chǎn)品納入管理范圍。新法規(guī)與舊指令相比較，管理的產(chǎn)品范圍有所拓展。
2.1.1醫(yī)療器械的定義
新定義：醫(yī)療器械是指制造商預(yù)定的、為了以下一項(xiàng)或多項(xiàng)特定醫(yī)療目的而用于人體的儀器、設(shè)備、器具、軟件、植入物、試劑、材料或其它物品，無論是單獨(dú)使用還是組合使用：
*疾病的診斷、預(yù)防、監(jiān)測(cè)、預(yù)測(cè)、預(yù)后、治療或緩解；
*損傷或缺陷的診斷、監(jiān)測(cè)、治療、緩解或補(bǔ)償；
*解剖結(jié)構(gòu)或生理過程或狀態(tài)的調(diào)查、置換或修正；
*以體外檢查人體樣本（包括器官、血液和組織供體）的方式提供信息。
這些器械不是通過藥理學(xué)、免疫學(xué)或代謝作用等方式，在人體內(nèi)或人體表面實(shí)現(xiàn)其主要預(yù)期作用，但可用這些方式輔助達(dá)到其功能。
以下產(chǎn)品應(yīng)認(rèn)為是醫(yī)療器械：
妊娠控制或支持用器械；
專用于對(duì)第1（4）條（注：① 條目號(hào)為原文中條目號(hào)。② 該條內(nèi)容所指器械是醫(yī)療器械、醫(yī)療器械附件，及附錄ⅩⅥ所列產(chǎn)品）所述器械及本點(diǎn)第一段上述產(chǎn)品進(jìn)行清潔、消毒或滅菌的器械。
變化內(nèi)容：明確增加三項(xiàng)內(nèi)容：①“以體外檢查人體樣本（包括器官、血液和組織供體）的方式提供信息”的產(chǎn)品，指的是體外診斷醫(yī)療器械，特別進(jìn)行明確此類產(chǎn)品按照醫(yī)療器械管理；② 明確“妊娠控制和支持用途”的產(chǎn)品按照醫(yī)療器械管理；③ 增加
“專用于對(duì)第1 ④ 條所述器械及本點(diǎn)第一段上述產(chǎn)品進(jìn)行清潔、消毒或滅菌”的表述，明確了消毒器械的地位。
2.1.2增設(shè)作為醫(yī)療器械管理的“非醫(yī)療用途產(chǎn)品的產(chǎn)品清單”
新法規(guī)增設(shè) “非醫(yī)療用途產(chǎn)品的產(chǎn)品清單”， 該清單上的六類產(chǎn)品不符合醫(yī)療器械定義，但具有和醫(yī)療器械類似風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)特征的產(chǎn)品，新法規(guī)將其納入管理范圍，具體是：
（1）用于眼部的隱形眼鏡或其他物品；
（2）以手術(shù)侵入方式部分或全部引入人體，用于修正骨骼或固定身體部分的產(chǎn)品，紋身和穿孔類產(chǎn)品除外；
（3）以皮下、黏膜下、真皮內(nèi)注射的方式（紋身除外）引入的面部或其他皮膚或黏膜填充用物質(zhì)、物質(zhì)組合或其他物品;
（4）用于減少、移除或摧毀脂肪組織的設(shè)備，例如抽脂、脂肪溶解或塑形設(shè)備；
（5）用于人體的高密度電磁輻射（例如紅外、可見光和紫外）發(fā)射設(shè)備，包括相干和非相干光源，單色和廣譜，例如激光和強(qiáng)脈沖光設(shè)備，用于除皺、紋身、脫毛或其他皮膚處理；
（6）使用電流、磁場(chǎng)或電磁場(chǎng)穿透顱骨以修正大腦神經(jīng)活動(dòng)的腦刺激設(shè)備。
2.2重要概念的變化
2.2.1醫(yī)療器械的附件
新定義：醫(yī)療器械的附件是指本身不是器械，但由制造商特別設(shè)計(jì)專門與一個(gè)或多個(gè)特定醫(yī)療器械一起使用，以實(shí)現(xiàn)器械的預(yù)期用途，或按醫(yī)療器械預(yù)期用途專門直接輔助完成其醫(yī)療功能的物品。
變化內(nèi)容：增加 “或按醫(yī)療器械預(yù)期用途專門或直接輔助完成其醫(yī)療功能”的表述。
2.2.2植入器械
新定義：植入器械是指以臨床干預(yù)手段預(yù)期用于下列情況、并在術(shù)后置留在手術(shù)部位的器械，包括部分或全部被吸收的情況：完全進(jìn)入人體內(nèi)，或用于置換上皮組織或眼表。
通過手術(shù)干預(yù)僅部分留置于人體內(nèi)，留置時(shí)間至少為30 d的器械也被視為植入器械。
變化內(nèi)容： 新增了“ 部分或全部被吸收” 的情況。
2.2.3預(yù)期用途
新描述：預(yù)期用途是指根據(jù)制造商在標(biāo)簽、使用說明、宣傳或銷售材料、聲明以及臨床評(píng)價(jià)中提供資料得出的器械預(yù)期用途。
變化內(nèi)容：增加了“臨床評(píng)價(jià)”這一信息來源。
2.2.4手術(shù)侵入器械
新定義：手術(shù)侵入器械是指 ① 借助于外科手術(shù)或在外科手術(shù)中，通過人體表面（包括人體腔道黏膜）侵入體內(nèi)的侵入器械；② 不通過人體腔道而侵入人體的器械。
變化內(nèi)容：人體表面的概念中增加了“包括人體腔道黏膜”內(nèi)容。
2.2.5納米材料、受傷皮膚或黏膜
“納米材料”和“受傷皮膚或黏膜”是新增概念，具體內(nèi)容是：納米材料是一種天然的、偶發(fā)的或制造的材料，含有游離狀態(tài)、聚合狀態(tài)或團(tuán)塊狀態(tài)的微粒，且對(duì)于50%（粒徑分布數(shù)目）以上的微粒，至少有一個(gè)外部維度在1 nm~100 nm尺寸范圍。一個(gè)或多個(gè)外部維度低于1 nm的富勒烯、石墨烯片和單層碳納米管應(yīng)視為納米材料。
受傷皮膚或黏膜是指呈現(xiàn)出病理改變及疾病或創(chuàng)傷改變的皮膚或黏膜區(qū)域。
醫(yī)療器械分類相關(guān)程序與措施變化的分析
3.1明確了制造商與公告機(jī)構(gòu)就分類問題發(fā)生分歧時(shí)的裁定機(jī)構(gòu)
在制造商與有關(guān)的公告機(jī)構(gòu)因分類問題發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)將爭(zhēng)議事項(xiàng)提交至該制造商注冊(cè)地所屬成員國的主管當(dāng)局裁定。如果制造商在歐盟進(jìn)行商業(yè)注冊(cè)且未指定授權(quán)代表，該事項(xiàng)應(yīng)交由制造商的擬授權(quán)代表進(jìn)行商業(yè)注冊(cè)的成員國主管當(dāng)局裁定。當(dāng)有關(guān)的公告機(jī)構(gòu)和制造商所在成員國不一致時(shí)，制造商所在地的主管當(dāng)局應(yīng)與指定該公告機(jī)構(gòu)的成員國主管當(dāng)局商議之后，實(shí)施其決定。
3.2明確了對(duì)規(guī)則解讀發(fā)生分歧時(shí)的解決方式
為確保分類規(guī)則實(shí)施的一致性，歐盟理事會(huì)綜合考慮相關(guān)技術(shù)委員會(huì)的技術(shù)意見后，可以采用必要程度的執(zhí)行法案，解決解讀分歧和實(shí)際實(shí)施的問題。
3.3明確了分類和重新分類的工作原則
歐盟理事會(huì)可以主動(dòng)發(fā)起或者應(yīng)成員國請(qǐng)求，咨詢MDCG之后，以執(zhí)行法案的方式，決定：
（1）對(duì)某一器械、某一種器械或某一組器械應(yīng)用附錄Ⅷ，確定其分類；
（2）基于新的技術(shù)證據(jù)，或警戒和市場(chǎng)監(jiān)管活動(dòng)獲得的信息，出于公共健康的原因，以更替附錄Ⅷ的方式，對(duì)某一個(gè)器械、某一種器械或某一組器械進(jìn)行重新分類。
醫(yī)療器械分類規(guī)則變化的對(duì)比分析
新法規(guī)的分類規(guī)則，在普通醫(yī)療器械分類規(guī)則的基礎(chǔ)上，納入有源植入醫(yī)療器械相關(guān)內(nèi)容。對(duì)相關(guān)條款的表述更為詳細(xì)、清晰和明確，對(duì)某些產(chǎn)品的原料特性、作用方式等方面風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了進(jìn)一步明確，對(duì)個(gè)別用途的產(chǎn)品管理類別進(jìn)行升類嚴(yán)格管理，并對(duì)該領(lǐng)域產(chǎn)品新技術(shù)成果進(jìn)行了補(bǔ)充納入，具體見表2。
表2 分類規(guī)則的主要變化
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部 分 |
舊規(guī) 則號(hào)* |
新法規(guī)中對(duì)應(yīng)分類規(guī)則的描述 （摘錄） |
主要變化 |
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非侵入器械 |
規(guī)則2 |
規(guī)則2 預(yù)期傳輸或儲(chǔ)存血液、體液、細(xì)胞或組織、液體或氣體且最終目的是將上述物質(zhì)輸注入或引入人體內(nèi)的所有非 侵入器械 |
把舊指令中規(guī)則18(血袋)納入本部分 |
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規(guī)則3 |
規(guī)則3 所有改變擬移植或輸注入人體的 人體組織或細(xì)胞、血液、其它體液或其它液體的生物或化學(xué)組成的非侵入器械 |
增加“包含預(yù)期使用時(shí)會(huì)體外接觸人體細(xì)胞、組織或器官或用于人體胚胎（在其植入或用于人體前）的物質(zhì)或物質(zhì)混合物的所有非侵入器械，為Ⅲ類”，如體外受精 （IVF）或輔助生殖技術(shù)（ART） |
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規(guī)則4 |
規(guī)則4 所有與受損皮膚或黏膜接觸的非 侵入器械 |
加入了作用部位“黏膜”，增加“本規(guī)則也適用于接觸受損黏膜的侵入器械” |
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侵入器械 |
規(guī)則7 |
規(guī)則7 所有短期使用的手術(shù)侵入器械 |
用于藥物管理、施用藥物的短期使用手術(shù)侵入器械Ⅱa升類為Ⅱb類 |
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規(guī)則8 |
規(guī)則8 所有植入器械和長期使用的手術(shù)侵入器械 |
用于藥物管理、施用藥物的長期使用手術(shù)侵入器械Ⅱb升類為Ⅲ類； 合并了植入器械的情況 |
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有源醫(yī)療器械的附加規(guī)則 |
規(guī)則9 |
規(guī)則9 所有用于能量傳輸或交換的有源治療器械 |
預(yù)期用于治療目的的發(fā)射電離輻射的有源器械，包括控制或監(jiān)測(cè)這類器械的或直接影響這類器械性能的器械，應(yīng)被劃分為Ⅱb類； 用于控制、監(jiān)測(cè)或直接影響有源植入醫(yī)療器械性能的所有有源器械，被劃分為 Ⅲ類器械 |
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規(guī)則10 |
規(guī)則10 預(yù)期用于診斷的有源器械 |
預(yù)期用于診斷處于即刻危險(xiǎn)中患者的臨床狀態(tài)，此類器械應(yīng)被劃分為Ⅱb類 |
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新增 |
規(guī)則11 具體內(nèi)容： 預(yù)期提供用于診斷或治療目的決策信息的軟件分為Ⅱa類，除非該決策會(huì)影響導(dǎo)致：死亡或人體健康狀態(tài)不可逆惡化， 這種情況下為Ⅲ類；或人體健康狀態(tài)嚴(yán)重惡化或手術(shù)干預(yù)，這種情況為Ⅱb類； 預(yù)期監(jiān)測(cè)生理過程的軟件劃分為Ⅱa類；預(yù)期監(jiān)測(cè)重要生理參數(shù)（參數(shù)的偏差可能導(dǎo)致患者的即刻危險(xiǎn)）的軟件劃分為Ⅱb 類； 所有其他軟件分為Ⅰ類 |
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特殊規(guī)則 |
規(guī)則17 |
規(guī)則18 采用無活力或呈現(xiàn)無活力的人體 或動(dòng)物來源的組織、細(xì)胞或其衍生物制成的器械 |
增加“人體”這一來源 |
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新增 |
規(guī)則19 具體內(nèi)容： 所有含有納米材料或由納米材料組成的器械，劃分為： —Ⅲ類，如其呈現(xiàn)高度或中等的內(nèi)部暴露可能性； —Ⅱb類，如其呈現(xiàn)較低內(nèi)部暴露可能性； —Ⅱb類，如其呈現(xiàn)可以忽略不計(jì)的內(nèi)部暴露可能性 |
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新增 |
規(guī)則20 具體內(nèi)容：所有經(jīng)由體腔的侵入器械，非手術(shù)侵入器械，預(yù)期以吸入方式施用藥物，劃分為Ⅱa類，除非其作用模式對(duì)施用藥物的安全性有根本性影響，或其用于處理生命威脅狀況，此時(shí)劃分為Ⅱb類 |
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新增 |
規(guī)則21 具體內(nèi)容：器械由預(yù)期經(jīng)由體腔引入人體或施用皮膚，會(huì)被吸收或在人體上局部分散的某一物質(zhì)或一組物質(zhì)組成，劃分為： —Ⅲ類，如它們或其代謝產(chǎn)物，被人體系統(tǒng)吸收，以實(shí)現(xiàn)預(yù)期目的； —Ⅲ類，如它們?cè)谖覆炕蛳孪缹?shí)現(xiàn)其預(yù)期目的，且它們或其代謝產(chǎn)物，被人體系統(tǒng)吸收； —Ⅱa類，如它們被用于皮膚或用于鼻腔或咽部及之前的口腔或鼻腔，且在這些腔體中實(shí)現(xiàn)其預(yù)期目的。其他情況為Ⅱb類 |
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新增 |
規(guī)則22 具體內(nèi)容：合并或嵌入了診斷功能的有源治療器械，該功能很大程度上影響該器械患者管理，例如回路系統(tǒng)或自動(dòng)除顫器，劃分為Ⅲ類 |
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注：＊指舊指令分類規(guī)則號(hào) |
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分析與結(jié)論
通過對(duì)歐盟醫(yī)療器械新法規(guī)（2017/745）與現(xiàn)行指令中醫(yī)療器械分類相關(guān)的定義與概念、程序與措施、分類規(guī)則等幾個(gè)方面內(nèi)容的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)新法規(guī)表述更為明確清晰，進(jìn)一步明確了分類執(zhí)行時(shí)分歧的解決方式，納入行業(yè)最新的技術(shù)進(jìn)展。新法規(guī)的管理更為嚴(yán)格，拓寬了醫(yī)療器械監(jiān)管范圍，在分類規(guī)則層面對(duì)個(gè)別產(chǎn)品（規(guī)則8）進(jìn)行了升類。新法規(guī)中的變化，體現(xiàn)了歐盟醫(yī)療器械法規(guī)制度的基本思路—— 避免和減少理解和執(zhí)行層面的分歧，保持監(jiān)管思路與國際先進(jìn)理念同步，技術(shù)方面與時(shí)俱進(jìn)，以更為嚴(yán)格的監(jiān)管體系保證歐盟供應(yīng)醫(yī)療器械產(chǎn)品的安全性，強(qiáng)化歐盟在醫(yī)療器械的領(lǐng)先地位。
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