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一、概述

胸主動(dòng)脈疾病包括胸主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈潰瘍等，常用的外科治療方法為主動(dòng)脈置換，但外科手術(shù)創(chuàng)傷較大。1994年，DAKE等^[1]首次報(bào)道了應(yīng)用胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Thoracic Endovascular Aneurysm Repair，TEVAR）治療胸主動(dòng)脈瘤，我國(guó)臨床醫(yī)生從上世紀(jì)90年代末也相繼開(kāi)始開(kāi)展主動(dòng)脈夾層的TEVAR術(shù)。

TEVAR術(shù)由于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、死亡率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤的常用方式之一。目前，2014版歐洲心臟病學(xué)會(huì)主動(dòng)脈疾病診治指南^[2]中對(duì)TEVAR術(shù)有如下推薦（表1）：

表1.2014版歐洲心臟病學(xué)會(huì)主動(dòng)脈疾病診治指南^[2]中對(duì)TEVAR術(shù)的推薦

二、基本原理

對(duì)于動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張的主動(dòng)脈瘤或血液通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)膜裂口進(jìn)入動(dòng)脈壁并造成分離的主動(dòng)脈夾層，應(yīng)用胸主動(dòng)脈覆膜支架行TEVAR術(shù)時(shí)，通過(guò)輸送系統(tǒng)將覆膜支架輸送至靶病變部位并將覆膜支架釋放固定于靶病變處，從而隔絕主動(dòng)脈瘤的瘤腔或封閉夾層破裂口。

胸主動(dòng)脈覆膜支架一般由金屬支架和聚合物覆膜組成。支架平臺(tái)材料多采用鎳鈦諾合金，也有304不銹鋼材料；覆膜材料多采用聚酯類（如PET）和膨體聚四氟乙烯（ePTFE）；覆膜與支架平臺(tái)結(jié)合方式包括縫線縫合和熱壓等方式。胸主動(dòng)脈覆膜支架的輸送系統(tǒng)一般采用同軸式，通過(guò)支架自擴(kuò)張方式來(lái)釋放支架，為了避免支架釋放過(guò)程中的“風(fēng)口”效應(yīng)等，多具有后釋放設(shè)計(jì)。

三、境內(nèi)已批準(zhǔn)上市的胸主動(dòng)脈覆膜支架情況

目前,我國(guó)已批準(zhǔn)了12個(gè)胸主動(dòng)脈覆膜支架產(chǎn)品應(yīng)用于臨床，其中國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品5個(gè)，進(jìn)口產(chǎn)品7個(gè)，詳見(jiàn)表2。

表2.胸主動(dòng)脈覆膜支架已上市產(chǎn)品情況

胸主動(dòng)脈支架從結(jié)構(gòu)上分為直型覆膜支架和分支型覆膜支架，已批準(zhǔn)的11個(gè)直型胸主動(dòng)脈支架適用于降主動(dòng)脈瘤和/或Stanford B型夾層的治療。當(dāng)夾層病變累及弓部左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）時(shí)，現(xiàn)有直型支架需覆蓋LSA，但將LSA覆蓋而未進(jìn)行重建的患者具有更高的椎基底動(dòng)脈缺血、脊髓缺血等風(fēng)險(xiǎn)，血管外科協(xié)會(huì)在操作指南^[3]中也建議覆蓋LSA后，在圍手術(shù)期進(jìn)行LSA重建，這說(shuō)明LSA的保留或重建對(duì)于患者預(yù)后是有意義的，因此對(duì)于該類型病變，我國(guó)于2017年6月批準(zhǔn)了分支型主動(dòng)脈覆膜支架及輸送系統(tǒng)（創(chuàng)新編號(hào)2015070）應(yīng)用于臨床。

四、累及主動(dòng)脈弓病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù)研究進(jìn)展

主動(dòng)脈弓連接著升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈，呈 180 度彎曲，將由下向上的血流方向變?yōu)樽陨隙?，此彎曲區(qū)域血流沖擊強(qiáng)、血流應(yīng)力集中，是主動(dòng)脈夾層裂口易發(fā)的部位。另一方面，主動(dòng)脈弓上的頭臂干動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈是大腦和上肢的主要供血來(lái)源，手術(shù)過(guò)程中除了要完成病變血管的重塑，還要保證弓上三分支血管的血供，使 TEVAR 術(shù)操作難度極高，研發(fā)專用于該類病變的胸主動(dòng)脈覆膜支架也是目前的研究熱點(diǎn)。

常見(jiàn)的主動(dòng)脈弓病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù)包括煙囪技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)和分支支架技術(shù)。

（一）煙囪技術(shù)

煙囪技術(shù)是在被封堵的分支血管內(nèi)置入支架，與主動(dòng)脈內(nèi)的主體支架并行釋放，達(dá)到保留弓部分支的目的。但主體支架、分支支架與血管壁之間的縫隙是I型內(nèi)漏的主要原因，而且二煙囪和三煙囪的設(shè)計(jì)有較高的I型內(nèi)漏發(fā)生率^[4]。據(jù)報(bào)道，煙囪技術(shù)圍手術(shù)期內(nèi)漏和中風(fēng)的發(fā)生率分別為21.6%和7.8%^[5]。

（二）開(kāi)窗技術(shù)

開(kāi)窗技術(shù)分為原位開(kāi)窗和預(yù)開(kāi)窗。原位開(kāi)窗為植入支架后，在覆膜上穿孔，再用球囊擴(kuò)張孔洞，形成窗口，最后用小支架橋接靶血管。原位開(kāi)窗要保證支架釋放后至開(kāi)窗完成這段時(shí)間的腦供血不受影響，須通過(guò)旁路技術(shù)保證腦供血。預(yù)開(kāi)窗是在體外開(kāi)窗，支架釋放時(shí)將窗口對(duì)準(zhǔn)靶血管的開(kāi)口部位，實(shí)現(xiàn)靶血管的重建。目前報(bào)道顯示該技術(shù)成功率較高，但卒中發(fā)生率也較高^[6][7]。

（三）分支支架技術(shù)

分支型胸主動(dòng)脈覆膜支架是專為主動(dòng)脈弓及弓部分支血管病變而設(shè)計(jì)，由主體覆膜支架和分支覆膜支架構(gòu)成。從主分支結(jié)構(gòu)上分為一體式和分體式設(shè)計(jì)，一體式即主體覆膜支架和分支覆膜支架縫合為一體，一次導(dǎo)入和釋放。分體式即主體覆膜支架上設(shè)計(jì)有分支口，先釋放主體覆膜支架，再將分支覆膜支架穿過(guò)主體支架分支口后釋放，分支覆膜支架與主體覆膜支架通過(guò)分支口連接。從分支數(shù)量上分為單分支、雙分支和三分支支架。目前已批準(zhǔn)的Castor^TM分支型主動(dòng)脈覆膜支架即為單分支一體式設(shè)計(jì)。其他在研的分支型胸主動(dòng)脈覆膜支架情況舉例如下^[4][8]：

Cook的Zenith arch branched device（見(jiàn)圖1^[8]）為一體式雙分支設(shè)計(jì)，分別用于腔內(nèi)重建無(wú)名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈，分支支架嵌在主體支架內(nèi)部。主體支架柔軟、帶錐形尖端。經(jīng)股動(dòng)脈入路釋放主體支架，經(jīng)左腋動(dòng)脈重建左頸總動(dòng)脈，經(jīng)右頸總動(dòng)脈重建無(wú)名動(dòng)脈。

圖1. Zenith arch branched device

W.L. GORE & ASSOCIATES的TAG thoracic branch endoprosthesis（見(jiàn)圖2^[8]）為分體式單分支設(shè)計(jì)，分支支架可重建弓上三支動(dòng)脈中的任一支，分支口在主體支架內(nèi)部。分支支架為錐形，具有肝素涂層。導(dǎo)絲經(jīng)股動(dòng)脈入路至主動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈。境外臨床試驗(yàn)階段2014.1-2021.6。

圖2. TAG thoracic branch endoprosthesis

Medtronic的Valiant Mona LSA Stent Graft System（見(jiàn)圖3^[8]）為分體式單分支設(shè)計(jì)，主要用于重建左鎖骨下動(dòng)脈，分支口高出主體支架表面，用于連接分支支架。使用雙導(dǎo)絲輸送系統(tǒng)，對(duì)穿通路從股動(dòng)脈入路至左肱或左腋動(dòng)脈。境外臨床試驗(yàn)階段2013.4-2019.2。

圖3. Valiant Mona LSA

Endospan的Nexus aortic arch system（見(jiàn)圖4^[8]）分體式單分支、雙分支設(shè)計(jì)。主體支架分為兩部分：位于升主動(dòng)脈的支架（升主動(dòng)脈元件）和帶分支的、位于弓部及降主動(dòng)脈的支架（主要元件），兩者必須聯(lián)合使用。使用單分支支架重建無(wú)名動(dòng)脈需建立頸動(dòng)脈-頸動(dòng)脈分流或左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈分流。使用雙分支支架需要結(jié)合開(kāi)窗技術(shù)在左頸動(dòng)脈口開(kāi)窗。境外臨床試驗(yàn)于2014年開(kāi)始。

圖4. 單分支Nexus

Bolton的Ascending Thoracic Device（見(jiàn)圖5^[8]）為分體式單分支、雙分支設(shè)計(jì)。單分支用于重建無(wú)名動(dòng)脈，雙分支分別用于重建無(wú)名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈。其內(nèi)嵌接口平行排列，呈下沉凹槽狀。

圖5. 雙分支Ascending Thoracic Device

五、結(jié)語(yǔ)

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在臨床中應(yīng)用日益廣泛，覆膜支架的創(chuàng)新發(fā)展也日趨加快，目前已批準(zhǔn)7項(xiàng)產(chǎn)品進(jìn)入創(chuàng)新特別審批程序，但境內(nèi)產(chǎn)品的創(chuàng)新點(diǎn)還缺乏原創(chuàng)性及核心競(jìng)爭(zhēng)力。另一方面，TEVAR術(shù)后也易發(fā)生死亡、內(nèi)漏、夾層破裂、動(dòng)脈瘤擴(kuò)大、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、分支閉塞、再次手術(shù)干預(yù)等并發(fā)癥，這類產(chǎn)品上市后在真實(shí)世界中的安全性和有效性也需加強(qiáng)關(guān)注。