單位：國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評中心
作者：寧娜，光紅梅，王慶利
本文針對不同分散系統(tǒng)，對仿制藥注射劑注冊申報(bào)時(shí)所需的非臨床研究內(nèi)容進(jìn)行介紹，并結(jié)合具體審評工作，對試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)的重點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)及共性問題進(jìn)行探討，供藥品研發(fā)單位及注冊申請人參考。
仿制藥是各國臨床用藥的主體，在降低用藥負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮重要作用。如果仿制藥與原研品的有效性和安全性存在顯著差異，可能會給臨床用藥帶來高風(fēng)險(xiǎn)。如何實(shí)現(xiàn)與原研產(chǎn)品的質(zhì)量一致性，是仿制藥研發(fā)階段需要解決的重要問題。與其他劑型相比，注射劑因直接進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，其暴露量和絕對生物利用度較高，更需加強(qiáng)安全性風(fēng)險(xiǎn)控制。本文結(jié)合審評實(shí)際，針對現(xiàn)階段技術(shù)審評中對仿制藥注射劑非臨床安全性評價(jià)方面的要求進(jìn)行全面分析，為研發(fā)人員提供參考。
仿制境內(nèi)外已上市的原研品，應(yīng)當(dāng)與被仿制制劑具有同樣的活性成分、給藥途徑、劑型、規(guī)格和相同的治療作用。已上市的原研品中，原料藥信息是公開的，但詳細(xì)的制劑處方、工藝和質(zhì)量控制等方面的信息卻不易獲得。任何差異都有可能導(dǎo)致仿制藥出現(xiàn)安全性、有效性方面的風(fēng)險(xiǎn)，對于注射劑更是如此。因此，仿制藥注射劑的評價(jià)首先應(yīng)關(guān)注與原研品物質(zhì)基礎(chǔ)的一致性。在對仿制藥的審評中發(fā)現(xiàn)，部分國外仿制藥進(jìn)口品種在他國上市時(shí)，已完成了與原研品的藥學(xué)質(zhì)量比對和/或臨床生物等效性研究，可確認(rèn)物質(zhì)基礎(chǔ)一致性。但國內(nèi)部分仿制藥由于原輔料質(zhì)量、工藝流程及質(zhì)量控制有差異，或者由于緩釋、靶向等特殊劑型，難以確認(rèn)物質(zhì)基礎(chǔ)一致性是否導(dǎo)致安全性和有效性的改變，需要進(jìn)行非臨床評價(jià)進(jìn)一步比對。
仿制藥的非臨床評價(jià)是通過正常動(dòng)物或模型動(dòng)物，對比仿制藥和原研品在安全性和有效性上的差異。試驗(yàn)體系建立在嚴(yán)格執(zhí)行《藥物非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上，通過控制動(dòng)物來源、飼養(yǎng)條件和操作規(guī)范等，降低動(dòng)物自發(fā)病變的發(fā)生率，減少環(huán)境因素對試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生的影響，保證試驗(yàn)的準(zhǔn)確、穩(wěn)定，提高非臨床試驗(yàn)結(jié)果對臨床應(yīng)用的預(yù)測程度。非臨床安全性評價(jià)有助于加強(qiáng)藥學(xué)質(zhì)量控制，如處方組成、劑型選擇、雜質(zhì)限度等，進(jìn)而預(yù)測臨床用藥的安全性，探索風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因、機(jī)制和控制措施，降低產(chǎn)品上市的安全性風(fēng)險(xiǎn)。
注射劑按分散系統(tǒng)可分為溶液型、脂肪乳、混懸型、納米制劑等，新劑型隨臨床需求仍處于不斷開發(fā)中。注射劑的不良反應(yīng)通常包括注射局部的刺激性以及由雜質(zhì)、特殊輔料等引起的過敏反應(yīng)等。此外，根據(jù)分散系統(tǒng)的不同，非溶液型的特殊制劑可能出現(xiàn)藥物分散、釋放、吸收和分布上的差異，如緩釋制劑與原研品在釋藥速度和程度上的不一致、靶向制劑與原研品在組織分布上的不一致等，導(dǎo)致臨床有效性和安全性出現(xiàn)問題。因此，非臨床研究應(yīng)結(jié)合受試物自身特點(diǎn)進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，具體問題具體分析，綜合判斷是否需要展開進(jìn)一步試驗(yàn)對一致性進(jìn)行確證，科學(xué)合理地進(jìn)行評價(jià)。
下文將注射劑按分散系統(tǒng)分成溶液型注射劑和特殊注射劑，分別對仿制藥的非臨床研究要求進(jìn)行綜合。
溶液型注射劑不涉及分散和釋藥等問題，非臨床研究主要需要觀察局部給藥后引起局部和/或全身毒性反應(yīng)，即溶血性、刺激性、過敏性試驗(yàn)，觀察臨床應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)的毒性反應(yīng)、毒性靶器官和安全范圍，屬于注射劑的一般要求。
注射劑直接進(jìn)入血管、皮下或肌肉組織，可能引起免疫性溶血與非免疫性溶血。免疫性溶血是通過免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體而引起的溶血，包括免疫球蛋白G(IgG)介導(dǎo)的Ⅱ型過敏反應(yīng)以及IgG和免疫球蛋白M(IgM)介導(dǎo)的Ⅲ型過敏反應(yīng);非免疫性溶血包括藥源性的氧化性溶血以及血液穩(wěn)態(tài)的改變而出現(xiàn)的溶血和紅細(xì)胞凝聚等。II型和III型過敏反應(yīng)引起的溶血通常需要結(jié)合重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)中免疫病理改變綜合評價(jià)。仿制藥由于上市藥物研究信息已知，常規(guī)可僅采用肉眼觀察的體外試管法來檢驗(yàn)受試物的溶血性。目前新技術(shù)如溶血率法可對溶血程度進(jìn)行量化，并排除注射劑顏色等干擾，是非臨床安全性評價(jià)中的推薦方法。
刺激性試驗(yàn)主要觀察按照臨床擬用途徑給藥時(shí)，動(dòng)物的血管、肌肉、皮膚等部位接觸制劑后是否引起紅腫、充血、滲出、變性或壞死等炎性病變，同時(shí)觀察動(dòng)物的一般狀態(tài)、行為、體征等，進(jìn)行局部與整體的綜合評價(jià)。受試藥物濃度不應(yīng)低于臨床擬用最高濃度，給藥體積不應(yīng)過小，同時(shí)注意給藥次數(shù)、速度等對試驗(yàn)結(jié)果的影響。
肌肉刺激性試驗(yàn)通常選擇兔、大鼠的股四頭肌作為給藥部位。采用同體左右側(cè)自身對比法，末次給藥后48～72h進(jìn)行肉眼觀察和局部組織病理學(xué)檢查，通過刺激性反應(yīng)分級評分，量化給藥局部肌肉組織的病變程度。
兔耳緣靜脈便于注射和觀察，因此通常選擇兔作為血管刺激性試驗(yàn)對象?？刹捎猛w左右側(cè)自身對比法。給藥時(shí)間一般不超過7d，可設(shè)置恢復(fù)期14～21d。對給藥局部及周圍相關(guān)部位的反應(yīng)進(jìn)行肉眼觀察和組織病理學(xué)檢查。通過刺激性反應(yīng)評分，綜合判斷受試物的血管刺激性及刺激性反應(yīng)的可逆性和延遲性。按照我國現(xiàn)行的相關(guān)指導(dǎo)原則，靜脈注射給藥途徑的注射劑若有藥液滲漏造成血管外組織刺激性的擔(dān)憂，可補(bǔ)充肌肉刺激性試驗(yàn)。日本等國家則考察靜脈注射制劑對血管周的影響，在靜脈注射部位周圍皮下注射0.2mL藥液，觀察血管周刺激性反應(yīng)。了解血管外刺激性反應(yīng)的強(qiáng)弱及其恢復(fù)情況，可在藥物使用說明中，特別提示準(zhǔn)確靜脈給藥的必要性，指導(dǎo)臨床安全用藥。
注射劑皮下、皮內(nèi)等途徑給藥的刺激性試驗(yàn)，應(yīng)結(jié)合品種的具體情況和研究中發(fā)現(xiàn)的具體問題，采用合理的方法，以提供更有價(jià)值的試驗(yàn)結(jié)果，提高試驗(yàn)的臨床預(yù)測性。
過敏性是注射劑最常見、最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。過敏性試驗(yàn)觀察動(dòng)物注射給藥后的全身或局部過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)分4型，包括由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的速發(fā)型Ⅰ型、由IgG介導(dǎo)的細(xì)胞毒型或溶細(xì)胞型Ⅱ型、由IgG和IgM介導(dǎo)的免疫復(fù)合物型或血管炎型Ⅲ型以及由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型或Ⅳ型。應(yīng)根據(jù)藥物的特點(diǎn)、臨床適應(yīng)證、給藥方式、發(fā)生機(jī)制和影響因素等，確定進(jìn)行何種過敏性試驗(yàn)。仿制化藥注射劑通常局部給藥后發(fā)揮全身作用，主要考察Ⅰ型過敏反應(yīng)，包括全身過敏性反應(yīng)試驗(yàn)和被動(dòng)皮膚過敏反應(yīng)試驗(yàn)，一般情況下僅進(jìn)行主動(dòng)全身過敏試驗(yàn)。某些抗生素或含有特殊輔料的注射劑，視具體情況考慮是否增加其他過敏性試驗(yàn)。
試驗(yàn)動(dòng)物的選擇上，主動(dòng)全身過敏性試驗(yàn)通常選豚鼠，而被動(dòng)皮膚過敏試驗(yàn)可選大鼠、小鼠和豚鼠。受試物給藥劑量應(yīng)包括臨床擬用最大劑量或濃度，陰性對照組給予同體積的溶媒，陽性對照組給予合理的激發(fā)時(shí)間。
隨著藥物創(chuàng)新步伐的加快，新的注射用產(chǎn)品制劑不斷出現(xiàn)，如微乳、膠束、脂質(zhì)體等。這些新劑型可能影響藥物的體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)行為，如延長藥物與靶組織或細(xì)胞作用的時(shí)間，選擇性濃集于靶組織或器官等，以改善療效或減輕全身毒性。但同時(shí)，這些新劑型仿制藥易受處方和工藝的影響，活性成分的形態(tài)、粒徑等與原研品的微小差異常引起暴露量、組織分布、消除等方面的差異。因此，在特殊制劑申請仿制注冊時(shí)，非臨床研究應(yīng)首先以藥動(dòng)學(xué)對比研究為主線，觀察藥物釋放速度、釋放程度、組織分布、蓄積情況等是否改變，根據(jù)其結(jié)果確定后續(xù)研究項(xiàng)目、給藥方案等。藥動(dòng)學(xué)對比研究可參考原研品已有的研究信息，選擇一種適當(dāng)?shù)膭?dòng)物(通常采用大動(dòng)物如犬、猴)單次給藥，與原研品進(jìn)行生物利用度/生物等效性試驗(yàn)。藥動(dòng)學(xué)參數(shù)包括藥物達(dá)峰時(shí)間(Tmax)、達(dá)峰濃度(Cmax)、血藥濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC0－t，AUC0－∞)、半衰期(t1/2)等。在無可行的藥動(dòng)學(xué)研究方法時(shí)(如無靈敏的血藥濃度檢測方法、濃度和效應(yīng)之間不存在線性相關(guān))，可以考慮用明確的可分級定量的藥效學(xué)指標(biāo)，通過效應(yīng)-時(shí)間曲線，與原研品進(jìn)行比較。根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，還應(yīng)考慮組織分布、消除的比較研究(如脂質(zhì)體、微球等在特定組織發(fā)揮特定作用等品種)，根據(jù)組織分布結(jié)果預(yù)測安全性上的變化、后續(xù)毒理研究的關(guān)注點(diǎn)等。藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的改變提示仿制藥與原研品在有效性和安全性上并不一致，后續(xù)應(yīng)有針對性地進(jìn)一步進(jìn)行藥效學(xué)、毒理學(xué)的全面評價(jià)。例如，血藥濃度是否能維持在治療窗之內(nèi);暴露量的增加、半衰期的延長是否導(dǎo)致安全性的變化;骨髓分布的增加應(yīng)在毒理試驗(yàn)中關(guān)注對造血系統(tǒng)的影響等。在毒理學(xué)試驗(yàn)中觀察到預(yù)期之外且對安全性評價(jià)有重要意義的組織病理學(xué)改變時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)一步進(jìn)行多次給藥的藥動(dòng)學(xué)試驗(yàn)，分析毒性反應(yīng)的藥動(dòng)學(xué)依據(jù)，為臨床研究設(shè)計(jì)提供參考。質(zhì)量一致、安全、有效是仿制注射劑的前提，并非所有上市注射劑都適宜作為被仿制的對象。首先，應(yīng)充分了解原研品上市信息，如口服藥物已可滿足臨床需求，除特殊需要外，不宜再開發(fā)注射劑;肌內(nèi)注射能夠滿足臨床需要，盡量不選擇靜脈給藥;大容量注射劑的質(zhì)量控制無法達(dá)到粉針的標(biāo)準(zhǔn)，則不宜開發(fā)大容量注射劑。此外，仿制廠家多，或具有較高比例不良反應(yīng)的品種，都應(yīng)慎重開發(fā)。
應(yīng)采用工藝相對穩(wěn)定、純度和雜質(zhì)含量能反映臨床試驗(yàn)擬用樣品和/或上市樣品質(zhì)量和安全性的試驗(yàn)樣品，加強(qiáng)受試樣品的分析，保證受試樣品在試驗(yàn)周期內(nèi)的質(zhì)量和配制準(zhǔn)確性。同時(shí)，根據(jù)觀察指標(biāo)和模型合理性確定適當(dāng)?shù)膭?dòng)物種屬和試驗(yàn)體系，以最大程度暴露風(fēng)險(xiǎn)。
非臨床安全性評價(jià)如果出現(xiàn)陽性結(jié)果，首先應(yīng)對試驗(yàn)條件進(jìn)行分析，結(jié)合給藥方案、試驗(yàn)操作、不良反應(yīng)的性質(zhì)等多因素進(jìn)行綜合評價(jià)，判斷是否因仿制藥與原研品質(zhì)量上的不一致導(dǎo)致安全性問題。
給藥方案是安全性評價(jià)的關(guān)鍵，應(yīng)兼顧受試物自身特點(diǎn)和臨床用藥情況綜合考慮。如麻醉、細(xì)胞毒類等制品，易感動(dòng)物在臨床用法用量下可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，干擾結(jié)果判定;丙泊酚中長鏈脂肪乳注射劑，在臨床擬用濃度或劑量條件下，采用最易產(chǎn)生抗體的給藥途徑腹腔注射給藥后，豚鼠出現(xiàn)麻醉、死亡等現(xiàn)象。因此，建議根據(jù)品種特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，調(diào)整試驗(yàn)動(dòng)物、給藥濃度、體積或給藥速度，篩選出最適合的給藥方案，充分暴露的同時(shí)兼顧結(jié)果判定。
試驗(yàn)操作影響安全性評價(jià)的質(zhì)量。試驗(yàn)人員應(yīng)密切關(guān)注試驗(yàn)體系是否嚴(yán)格遵守《藥物非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范》以及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，充分考慮可能影響試驗(yàn)結(jié)果判定的因素。《藥物刺激性、過敏性和溶血性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》中強(qiáng)調(diào)，化學(xué)藥物試驗(yàn)過程中應(yīng)進(jìn)行受試樣品分析，即是充分考慮樣品質(zhì)量穩(wěn)定性對安全性評價(jià)的影響。如果出現(xiàn)嚴(yán)重影響結(jié)果判定的情況，如給藥機(jī)械損傷導(dǎo)致嚴(yán)重后果，不能因與給藥操作有關(guān)就隨意刪減數(shù)據(jù)，應(yīng)根據(jù)發(fā)生率和嚴(yán)重程度判斷是否需要再次進(jìn)行規(guī)范試驗(yàn)，盡量降低給藥操作影響。在闡明其研究方法或技術(shù)科學(xué)、合理的前提下進(jìn)行的安全性試驗(yàn)出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)，首先應(yīng)對結(jié)果進(jìn)行甄別，結(jié)合藥物自身特點(diǎn)，區(qū)分是否為藥理作用、動(dòng)物自發(fā)性病變或類過敏反應(yīng)等。在排除上述因素后，應(yīng)加入原研品對照組進(jìn)行比較研究，以保證藥物臨床應(yīng)用的安全有效性。結(jié)果出現(xiàn)與原研品不一致的安全性數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合仿制藥的藥學(xué)質(zhì)控信息情況，重點(diǎn)關(guān)注雜質(zhì)、輔料或理化性質(zhì)等，對其合理性和必要性進(jìn)行綜合、全面的評價(jià)。
特殊制劑的藥動(dòng)學(xué)比對試驗(yàn)或溶液型注射劑的刺激性、溶血性和過敏性試驗(yàn)在出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)，需選擇原研品作為參比制劑，進(jìn)行比較研究。原研品如尚未進(jìn)口，在原研企業(yè)證明其地產(chǎn)化藥品與原研品的一致性后，也可以使用地產(chǎn)化藥品作為參比制劑。如果無法獲得原研品，則可采用在歐盟、美國、日本上市的已通過藥學(xué)質(zhì)量比對和/或臨床生物等效性研究同品種仿制藥。
目前，葡萄糖/氯化鈉注射液、甘露醇注射液等藥學(xué)質(zhì)控簡單，申請仿制注冊時(shí)不需要提供溶血性、刺激性和過敏性試驗(yàn)資料。
仿制藥在原研品上市的基礎(chǔ)上進(jìn)行開發(fā)，有利于降低用藥支出，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，在保障健康和推動(dòng)中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮重要作用。保證仿制藥的安全、有效、質(zhì)量可控是臨床應(yīng)用的前提。非臨床評價(jià)是仿制藥制劑水平評價(jià)過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，側(cè)面反映藥學(xué)質(zhì)量一致性，同時(shí)為臨床研究和應(yīng)用提供安全性信息。本文總結(jié)了仿制藥注射劑的非臨床評價(jià)相關(guān)內(nèi)容及共性問題，但現(xiàn)有動(dòng)物模型和試驗(yàn)方法尚存在一定的局限性，無法完全提示臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)。因此，在評價(jià)仿制藥的安全有效性時(shí)，應(yīng)具體問題具體分析，針對藥物的自身特點(diǎn)，結(jié)合藥學(xué)和原研品臨床信息進(jìn)行評估。同時(shí)，鼓勵(lì)采用更靈敏的新技術(shù)新方法用于非臨床安全性評價(jià)，提高臨床預(yù)測性。
文章來源：文章來源：中國新藥雜志,2018,27(1):22-25.
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