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經(jīng)皮冠狀動脈介入治療球囊選擇

嘉峪檢測網(wǎng) 2020-01-20 15:34

中國PCI事業(yè)歷經(jīng)引進、探索、創(chuàng)新的發(fā)展階段，近年來越來越多的中國PCI醫(yī)師走上國際交流會議的演講席分享來自中國的原創(chuàng)研究和PCI策略，標志著中國PCI正走向成熟推廣階段。隨著中國PCI的蓬勃發(fā)展，介入器械也得到了跨越式發(fā)展。球囊在PCI治療中扮演著重要的角色，是完成PCI治療的基石。早期階段的球囊依靠固定導絲送入，此后逐漸創(chuàng)立整體交換系統(tǒng)、快速交換系統(tǒng)及單軌系統(tǒng)。隨著PCI技術向復雜化、精準化發(fā)展，近年來涌現(xiàn)出切割球囊、雙導絲球囊、藥物涂層球囊和灌注球囊等新型球囊系統(tǒng)。

球囊的分類、基本參數(shù)和性能

1球囊的分類

目前球囊系統(tǒng)分為快速交換型、整體交換型、固定導絲球囊、灌注球囊四大類型，目前以快速交換型、整體交換型為主。另外還有特殊類型的球囊如雙導絲球囊、切割球囊、藥物球囊等。根據(jù)功能特點分為高順應性球囊、半順應性球囊、低順應性球囊和非順應性球囊擴張導管。球囊導管包括三部分：導管尖端、球囊、推進桿。球囊尖端取決于外形、材料，與球囊的通過性密切相關——長軟頭利于引導球囊通過扭曲血管，短硬頭利于通過嚴重狹窄病變。球囊材料決定其柔軟性及通過病變的性能，材料常用尼龍和特殊的聚乙烯，厚度超薄且低順應性、耐高壓。低順應性可防止球囊兩端過度膨脹造成血管撕裂球囊，但低順應性材料塑型較差，因此，目前多采用尼龍材料的半順應性球囊，非順應性球囊主要是輸送支架的球囊。連接段主要體現(xiàn)球囊的推送性、靈活性、同軸性和抗折能力。推送桿的材料分為外殼高分子材料中心鋼絲加強及鋼管推進桿兩大類，前者推送力差，但因外帶親水涂層而摩擦力小，后者推送力強但易折斷且摩擦力大，目前兩種推送桿并存。

2球囊的基本參數(shù)

球囊的大小、外徑、壓力參數(shù)是反映球囊基本性能的主要指標。(1)球囊大?。呵蚰抑睆綇?.0-4.5 mm不等，常用的球囊長度為8-20mm，適用于多數(shù)病變。1.0-2.0mm直徑的球囊多用于CTO或嚴重狹窄病變的預處理。(2)球囊外徑：球囊外徑指未擴張狀態(tài)的球囊和遠段導管的外徑數(shù)值。球囊的通過外徑是評價球囊性能的常用指標，通常是指在球囊末擴張狀態(tài)下測量球囊標記部位的外徑，與球囊材料、折疊方式、標記方式、球囊肩角度、球囊與推送桿連接技術與材料、球囊形態(tài)及表面涂層相關。(3)球囊的壓力參數(shù)包括命名壓、爆破壓及平均爆破壓。命名壓指球囊擴張到標準直徑時的壓力，通常為3-10個atm。爆破壓指球囊過度擴張破裂時的壓力，球囊爆破壓是根據(jù)體外至少40次擴張測試的結果，最少99.9%的球囊(95%的可信區(qū)間)不會發(fā)生破裂的最大壓力，通常為6-16個atm。平均爆破壓指按統(tǒng)計學原理，球囊破裂的壓力。定義為在該壓力下，50％的球囊會破裂。明確的命名壓、爆破壓為術者提供一個安全的擴張壓力范圍。

3球囊的性能

球囊在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的角色從最早的血管腔內(nèi)成型演變?yōu)槟壳暗念A擴張、后擴張及支架的輸送和釋放，PCI醫(yī)師對球囊性能的追求也在不斷變化。在選擇球囊的過程中應關注球囊的跟蹤性、推送性、靈活性、順應性等性能。為了順利完成手術，理想的擴張球囊必須具有很多苛刻的性能指標，而往往這些性能要求又相互沖突、相互制約，術者應根據(jù)具體病變特征與個人經(jīng)驗進行球囊選擇。

(1)球囊的順應性：球囊的順應性主要體現(xiàn)在球囊直徑隨壓力變化的能力上。球囊的順應性與材料密切相關，常用材料有尼龍、特殊的聚乙烯，具有厚度超薄且低順應性、耐高壓等良好的物理性能，低順應性可防止球囊兩端過度擴張造成血管撕裂，但低順應材料塑型較差，因此目前多采用尼龍材質(zhì)的半順應性球囊，以往的高順應性球囊已幾乎淘汰。

(2)球囊的跟蹤性：指球囊沿著導絲通過彎曲路徑到達病變部位的能力。一般情況下，特殊的解剖結構、操作者的技術和經(jīng)驗以及導絲-導管組合都影響球囊是否到位。針對球囊而言影響跟蹤性的因素主要有球囊擴張導管的材料、柔順性、遠端推送桿外徑和親水涂層等。

(3)球囊擴的推送性：指球囊擴張導管推送球囊前行的能力。推送性能越大越好，球囊的推送性主要取決于球囊頭端設計、推送桿的材料以及移行區(qū)設計，如Maverick球囊的推送桿采用金屬桿，有利于增強球囊擴張導管的推送力，另外，連接段加入中心導絲的設計進一步提高了球囊擴張導管的推送力。

(4)球囊擴張導管靈活性：球囊擴張導管的靈活性主要體現(xiàn)在球囊擴張導管順應彎曲血管的能力，遠端導管的材料、外徑和連接段的設計在很大程度上決定了球囊擴張導管的靈活性。

特殊球囊的應用

1、切割球囊

切割球囊是近年應用于臨床的一種將顯微外科切割技術與普通球囊擴張機制相結合的新型球囊。基于現(xiàn)有的證據(jù)，切割球囊對鈣化等硬化病變使用常規(guī)球囊無法擴開的，切割球囊常能達到滿意效果，并有效減少PTCA術后并發(fā)癥和再狹窄的發(fā)生; 切割球囊血管成形術(cutting balloon angioplasty，CBA) 治療冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄成功率高，隨訪期支架內(nèi)再狹窄復發(fā)率較低。

2、雙導絲球囊

雙導絲聚力球囊是二十一世紀之初研發(fā)的介入器械，已在臨床應用并取得良好的介入治療效果。其聚力縱向切割的擴張模式一方面較普通球囊擴張進一步降低殘余狹窄，提高手術成功率，另一方面降低了血管內(nèi)膜撕裂的發(fā)生率，減少血管損傷，提高手術安全性，常用于支架內(nèi)再狹窄、中度鈣化病變、開口病變、分叉病變以及小血管病變的預擴張?zhí)幚怼?/span>

3、藥物球囊

盡管PCI介入器材和介入技術迅猛發(fā)展，但再狹窄問題仍未被完全征服。單純經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PTCA）再狹窄高達30％～60％，裸金屬支架（BMS）置入術后再狹窄可達30％，藥物洗脫支架（DES）置入術后再狹窄仍達5％～ 10％。近年來，藥物洗脫球囊（drug eluting ballon，DEB）或稱藥物涂層球囊（drug coated ballon，DCB）越來越多的得到關注。2004 年人類首個藥物球囊治療支架內(nèi)再狹窄的臨床研究（PACCOCATHISR Ⅰ）啟動，該研究及延長隨訪的PACCOCATH-ISR Ⅱ研究均報告紫杉醇藥物洗脫球囊與普通球囊相比，晚期管腔丟失顯著降低，支架內(nèi)再狹窄顯著減少，靶病變再次血運重建明顯降低，主要心血管事件（MACE，包括死亡、心肌梗死、TLR）顯著下降。2007年TCT年會發(fā)布了 PEPCAD Ⅰ和Ⅱ的臨床試驗結果。同年，前瞻性、隨機、多中心設計的 PEPCAD Ⅱ研究對比 SeQuent Please DCB（66 例）與紫杉醇洗脫支架（PES）再次置入（65例）處理裸金屬支架置入后再狹窄病變（BMS-ISR）的效果，6 個月后進行造影隨訪。結果顯示，DCB 組和 PES 組LLL（0.17±0.42）mm 比（0.38±0.61）mm，P=0.03，提示DCB 處理 BMS-ISR 優(yōu)于PES?；诂F(xiàn)有的證據(jù)顯示，DCB 處理再狹窄獲得良好的療效，且DCB 還可用于血管直徑較小而不適合置入支架以及不能耐受或不適合長期口服雙聯(lián)抗血小板藥物的患者。（相關研究詳見下表）

表1 藥物球囊與普通球囊、藥物洗脫支架對比的臨床研究

來源：Internet

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療球囊選擇

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