中文字幕一级黄色A级片|免费特级毛片。性欧美日本|偷拍亚洲欧美1级片|成人黄色中文小说网|A级片视频在线观看|老司机网址在线观看|免费一级无码激情黄所|欧美三级片区精品网站999|日韩av超碰日本青青草成人|一区二区亚洲AV婷婷

作者：許永松 吳健 穆磊 唐航 秦川

單位：北京泰杰偉業(yè)科技有限公司 （北京 101204）

內(nèi)容提要：

腦血管病按照病理主要分為兩大類(lèi)：缺血性腦卒中（70%~80%）和出血性腦卒中（20%~30%）。文章主要圍繞以上兩大腦血管病領(lǐng)域，系統(tǒng)地闡述每一類(lèi)型腦血管疾病對(duì)應(yīng)治療器械的發(fā)展現(xiàn)狀，存在的局限性，未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)或方向，以及腦血管器械的整體發(fā)展的未來(lái)展望。

關(guān)鍵詞：缺血性腦卒中 出血性腦卒中 腦血管器械

神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)在中國(guó)的發(fā)展自上世紀(jì)90年代初期，從無(wú)到有，逐漸發(fā)展壯大起來(lái)，并且在神經(jīng)外科領(lǐng)域中占據(jù)著越來(lái)越重要的地位，特別是對(duì)腦血管病的診治已經(jīng)取得了許多突破性進(jìn)展。腦血管病按照病理主要分為兩大類(lèi)：缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中占到腦卒中的70%~80%，出血性腦卒中約占20%~30%。

最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新發(fā)腦血管病患者約270萬(wàn)，每年死于腦血管病的患者約130萬(wàn)，世界衛(wèi)生組織MONICA研究表明，中國(guó)腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升，加之近年來(lái)該病呈年輕化趨勢(shì)，使得中國(guó)腦卒中防控形勢(shì)嚴(yán)峻[1]。

1.缺血性腦卒中

1.1急性缺血性腦卒中

1.1.1機(jī)械取栓支架

缺血性腦卒中的70%~80%為急性缺血性腦卒中（AIS），AIS的治療時(shí)間窗短暫，目前證實(shí)有效的治療方式包括傳統(tǒng)的藥物溶栓治療和機(jī)械取栓治療，其中機(jī)械取栓又經(jīng)歷第一代取栓裝置MERCI、第二代取栓裝置Penumbra（由再灌注導(dǎo)管和分離器組成）和Solitaire FR（由激光雕刻的閉環(huán)支架）、第三代取栓裝置Trevo（完全可視化）和Revive（遠(yuǎn)端閉合式網(wǎng)籃設(shè)計(jì)）等[2]。傳統(tǒng)機(jī)械取栓支架的局限性在于：難以抓捕超時(shí)間窗口的硬質(zhì)且大塊的血栓、難以抓捕心源性大尺寸的白血栓或斑塊血栓。

2019年5月在西班牙巴塞羅那舉辦的WLNC會(huì)議發(fā)布了以Neva取栓支架為代表的第四代機(jī)械取栓裝置（尚未獲得FDA批準(zhǔn)，處于臨床試驗(yàn)階段，見(jiàn)圖1），該支架除了能抓捕AIS術(shù)中的柔軟栓子，還能對(duì)硬質(zhì)的血栓具有60%的抓捕成功率。

支架型復(fù)流取栓裝置是AIS治療的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，需要切實(shí)解決術(shù)中血流的再通、不同機(jī)制血栓或更長(zhǎng)時(shí)間窗口硬質(zhì)血栓的抓捕、術(shù)后更好的預(yù)后等臨床實(shí)際問(wèn)題。

1.1.2血栓抽吸導(dǎo)管

與機(jī)械取血栓技術(shù)并行的還有直接抽吸技術(shù)（ADAPT），該技術(shù)是運(yùn)用通路導(dǎo)管或血栓抽吸導(dǎo)管直接對(duì)閉塞段血管進(jìn)行抽吸，以達(dá)到血流開(kāi)通的效果[3]。而不管是機(jī)械取栓技術(shù)還是ADAPT技術(shù)，均對(duì)通路導(dǎo)管提出了更高的要求，傳統(tǒng)的導(dǎo)引導(dǎo)管或通路導(dǎo)管存在以下局限性：遠(yuǎn)端不夠柔軟難以推送到頸動(dòng)脈C2-C6段及更高的位置，且相同外徑條件下，內(nèi)腔普遍偏小。

新一代的顱內(nèi)通路導(dǎo)管神器應(yīng)運(yùn)而生，主流的品牌有Microvention公司的Sofia導(dǎo)管、ev3公司的Navien導(dǎo)管、史賽克公司的DAC導(dǎo)管等，血栓抽吸導(dǎo)管的改進(jìn)技術(shù)將直接影響到AIS的治療，目前國(guó)產(chǎn)品牌的血栓抽吸導(dǎo)管尚處于空白，國(guó)內(nèi)臨床對(duì)血栓抽吸導(dǎo)管的需求量巨大。

1.2慢性缺血性腦卒中

1.2.1顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架分3類(lèi)：自膨式支架（如Stryker公司W(wǎng)ingspan支架）、球囊擴(kuò)張支架（如上海微創(chuàng)公司Apollo支架）和生物降解材料支架（尚處于試驗(yàn)階段）。

2018年國(guó)產(chǎn)第一款顱內(nèi)專(zhuān)用空白球囊產(chǎn)品Neuro RX上市（天津賽諾公司），同時(shí)該公司正在臨床階段的顱內(nèi)藥物支架洗脫支架，標(biāo)志著顱內(nèi)動(dòng)脈血管即將步入球囊擴(kuò)張支架時(shí)代。

現(xiàn)有技術(shù)的局限性主要體現(xiàn)在兩方面：①空白球囊技術(shù)單純治療效果不理想，發(fā)生再狹窄的概率會(huì)很高；②藥物洗脫金屬支架雖通過(guò)雷帕霉素或紫杉醇等藥物抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增生而使血管再狹窄的概率降低，但外來(lái)異物的長(zhǎng)期植入，需要患者長(zhǎng)期或終生服用抗凝或抗血小板藥物，且一旦發(fā)生再狹窄，再次治療困難或發(fā)生不良事件的概率增高。

完全可降解藥物支架及顱內(nèi)藥物球囊（DEB）相比顱內(nèi)藥物洗脫支架應(yīng)具有明顯的受益，不需要器械的長(zhǎng)期植入就能達(dá)到理想的治療效果，目前國(guó)際同類(lèi)產(chǎn)品尚處于空白。完全可降解藥物支架及顱內(nèi)藥物球囊將會(huì)是治療顱內(nèi)慢性動(dòng)脈狹窄的一個(gè)主要發(fā)展方向。

1.2.2頸動(dòng)脈狹窄

頸動(dòng)脈狹窄可引起約20%~30%的缺血性腦卒中，大量的臨床研究表明，頸動(dòng)脈狹窄與卒中的發(fā)生具有較高的相關(guān)性[4]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）曾被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的迅速發(fā)展，頸動(dòng)脈支架術(shù)（CAS）也成為治療頸動(dòng)脈狹窄的安全有效手段，特別在治療高風(fēng)險(xiǎn)的患者中有著出色的表現(xiàn)。目前國(guó)產(chǎn)頸動(dòng)脈支架還處于空白，進(jìn)口頸動(dòng)脈支架現(xiàn)有的品牌主要有強(qiáng)生公司的Precise支架，ev3公司的Protégé支架以及雅培公司的Acculink支架等，均為激光雕刻的傳統(tǒng)支架，網(wǎng)孔較大，結(jié)構(gòu)性差異不大，傳統(tǒng)頸動(dòng)脈支架的局限性在于：支架網(wǎng)孔偏大，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生支架腔內(nèi)斑塊的脫落，造成遠(yuǎn)端血管的梗塞。

新一代的頸動(dòng)脈支架當(dāng)屬M(fèi)icrovention公司推出的Casper支架，新型的Casper支架以其雙層設(shè)計(jì)兼顧血管貼壁性與支架表面金屬覆蓋率（減少斑塊脫垂及脫落），成功降低了栓塞事件及圍手術(shù)期卒中發(fā)生率[5]。這一技術(shù)也將引領(lǐng)CAS領(lǐng)域未來(lái)改進(jìn)的方向。

此外，根據(jù)Contego Medical公司最新公布的一體化的球囊、頸動(dòng)脈支架與遠(yuǎn)端保護(hù)器組合產(chǎn)品等創(chuàng)新性器械，已成功用于CAS的臨床研究，未來(lái)臨床中將追求單一器械同時(shí)滿(mǎn)足操作簡(jiǎn)單化和功能多樣化等具體需求，以保證手術(shù)安全性的進(jìn)一步提高。

2.出血性腦卒中

出血性腦卒中主要體現(xiàn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂出血，主要癥狀多由動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，病死率可達(dá)6%~25%。

目前占主導(dǎo)地位的動(dòng)脈瘤治療方式仍然是彈簧圈栓塞治療（部分情況下支架可輔助配合彈簧圈治療或彈簧圈輔助配合血流導(dǎo)向裝置治療），生物修飾彈簧圈是彈簧圈未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。目前裸圈技術(shù)已發(fā)展至相當(dāng)成熟的水平，幾乎難以有革命性的改進(jìn)空間：從第一代GDC彈簧圈發(fā)展到最新的生物修飾材料彈簧圈，從最早的解脫時(shí)間60s到最新的秒解脫，從最早的單一結(jié)構(gòu)推送桿結(jié)構(gòu)到最新的帶有加長(zhǎng)柔軟段的復(fù)合結(jié)構(gòu)推送桿設(shè)計(jì)，從最早的植入彈簧無(wú)抗解旋設(shè)計(jì)到最新的單股或多股抗解旋設(shè)計(jì)。國(guó)產(chǎn)品牌的彈簧圈產(chǎn)品屬于后起之秀，除了上海加奇及天津維心醫(yī)療公司的彈簧圈外，北京泰杰偉業(yè)科技有限公司2015年推出的Perdenser彈簧圈具有更快更穩(wěn)定的解脫、更穩(wěn)定的填充或成籃、更好的推送性及通過(guò)性等，完全能夠與進(jìn)口品牌的彈簧圈相媲美。由國(guó)產(chǎn)彈簧圈替代進(jìn)口彈簧圈將是今后的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)。

然而，針對(duì)特定的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（例如巨大型或?qū)掝i動(dòng)脈瘤、血管分叉部動(dòng)脈瘤），傳統(tǒng)彈簧圈栓塞治療仍存在不足（復(fù)發(fā)率高），市場(chǎng)隨之推出了像Pipeline血流導(dǎo)向裝置、Web瘤內(nèi)擾流裝置、Contour瘤頸封堵裝置等新型器械（見(jiàn)圖2）。

血流導(dǎo)向裝置具有高金屬覆蓋率（30%~35%），旨在通過(guò)改變載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)從而達(dá)到治愈動(dòng)脈瘤的效果，成為近年來(lái)神經(jīng)介入出血性動(dòng)脈瘤治療新的熱點(diǎn)[6]。已上市的國(guó)外產(chǎn)品有ev3的Pipeline和Balt公司的Silk支架，國(guó)產(chǎn)品牌有上海微創(chuàng)公司的Tubridge裝置，這些裝置在治療頸內(nèi)動(dòng)脈巨大型動(dòng)脈瘤顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)（不需要致密栓塞），在部分動(dòng)脈瘤中可完全替代彈簧圈的使用。近兩年國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)血流導(dǎo)向裝置研究的熱度較高，隨著Pipeline裝置適應(yīng)證的進(jìn)一步擴(kuò)大（FDA已批準(zhǔn)），標(biāo)志著中小動(dòng)脈瘤也即將進(jìn)入血流導(dǎo)向時(shí)代，血流導(dǎo)向的市場(chǎng)容量會(huì)逐步增大。

Web瘤內(nèi)擾流裝置主要針對(duì)分叉部的動(dòng)脈瘤具有明顯的優(yōu)勢(shì)，市場(chǎng)容量比較有限，Contour瘤頸封堵裝置也主要用于分叉部特定尺寸的動(dòng)脈瘤，但它只需精準(zhǔn)覆蓋動(dòng)脈瘤的瘤頸部位，理論上具有比Web更高的安全性。

3.展望

腦血管介入器械的不斷更新升級(jí)正是迎合臨床的需求應(yīng)運(yùn)而生，未來(lái)腦血管器械的總體發(fā)展趨勢(shì)歸納為：器械功能多樣化，器械操作簡(jiǎn)單化，器械治療精準(zhǔn)化，器械介入無(wú)植入化，當(dāng)然器械的更新?lián)Q代也離不開(kāi)新材料技術(shù)的突破或進(jìn)步，期待未來(lái)不久更多樣化的腦血管器械面世，更好地解決腦血管病世界性難題。

參考文獻(xiàn)：略