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12月17日，美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布了新版瓣膜性心臟病患者管理指南。新版指南強調(diào)：①共同決策；②采用侵入性較小的治療方案，減少有創(chuàng)操作。臨床研究已經(jīng)證實，新的、微創(chuàng)的方法治療瓣膜性心臟病的安全性和有效性，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）適應(yīng)證不斷擴大。

概述

1. 指南建議繼續(xù)使用瓣膜性心臟病的疾病分期：A期（有風(fēng)險），B期（進行性），C期（無癥狀且嚴重；C1：心室代償，C2：心室代償失調(diào)），D期（有癥狀且嚴重）。應(yīng)根據(jù)瓣膜解剖結(jié)構(gòu)、瓣膜功能障礙的嚴重程度、心室和肺循環(huán)對瓣膜功能障礙的反應(yīng)以及政治進行疾病分期。對于D期患者，可以根據(jù)梯度、血流和左心室射血分數(shù)（LVEF）進一步分類。對于C期患者，可根據(jù)LVEF和左室收縮末期直徑（LVESD）進一步分類。

表1 瓣膜性心臟病的分期

2. 對于房顫合并瓣膜性心臟?。ǔ怙L(fēng)濕性心臟病）或者生物瓣膜置換術(shù)后>3個月的患者，非維生素K拮抗劑類口服抗凝劑（NOAC）是維生素K拮抗劑（VKA）的有效替代方案；應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc評分來確定是否需要抗凝治療。房顫合并風(fēng)心病二尖瓣狹窄的患者應(yīng)使用VKA抗凝治療；機械瓣膜置換（伴或不伴房顫）的患者不宜使用NOAC。

圖1 瓣膜病合并房顫的抗凝治療

主動脈瓣狹窄（AS）

3. 對于嚴重主動脈狹窄，主要基于癥狀或左心室收縮功能障礙制定干預(yù)方案。

4. 對于適合使用生物瓣膜的患者，應(yīng)根據(jù)是否存在癥狀、患者的年齡和預(yù)期壽命、干預(yù)指征、預(yù)測的手術(shù)風(fēng)險、解剖學(xué)等因素來決策選擇外科主動脈瓣置換（SAVR）還是經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入（TAVI）。

o 年齡＜65歲或者預(yù)期壽命＞20歲的患者首選SAVR；

o 如果血管解剖或其他因素不支持經(jīng)股動脈途徑TAVI（TF TAVI），則首選SAVR；

o 對于無癥狀的2a類適應(yīng)證患者SAVR是首選，包括運動試驗結(jié)果異常、非常嚴重的主動脈狹窄、病情進展迅速、BNP水平升高；

o 如果可行，年齡＞80歲或預(yù)期壽命＜10年的患者首選TF TAVI；

o 年齡65-80歲、無TF TAVI禁忌證的有癥狀患者，建議醫(yī)生和患者共同決策，選擇SAVR或TF TAVI；

o 如果介入治療后預(yù)期生存時間＞12個月且生活質(zhì)量可接受，TAVI是任何年齡段有癥狀、手術(shù)風(fēng)險高或有手術(shù)禁忌患者的首選；

o 如果TAVI術(shù)后預(yù)期生存時間＜12個月或預(yù)期生活質(zhì)量改善很小，共同決策后建議采取姑息治療。

二尖瓣狹窄（MS）和二尖瓣反流（MR）

5. 風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作與風(fēng)心病惡化有關(guān)。對于既往有風(fēng)濕熱發(fā)作或有風(fēng)心病征象的患者，應(yīng)進行預(yù)防鏈球菌感染的二級預(yù)防?？蛇x擇的抗生素包括青霉素、磺胺嘧啶和酯類。推薦的預(yù)防時間如下：

o 風(fēng)濕熱伴心臟炎和殘余瓣膜疾病：10年或直至患者≥40歲（以較長者為準）；

o 風(fēng)濕熱伴心臟炎但無殘余瓣膜疾?。?0年或直至患者≥21歲（以較長者為準）；

o 風(fēng)濕熱不伴心臟炎：10年或直至患者≥21歲（以較長者為準）。

6. 在世界范圍內(nèi)，大多數(shù)二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性的，但在高收入國家的老年人群中，鈣化性二尖瓣狹窄占比越來越高。

7. 對于瓣膜形態(tài)良好、二尖瓣反流小于中度且無左心耳血栓的D期風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者，如果在綜合瓣膜病中心手術(shù)，則建議采用經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)（PMBC）。如果由于解剖學(xué)考慮、嚴重二尖瓣反流或先前PMBC失敗而不能選擇PMBC，則建議進行手術(shù)干預(yù)，除非手術(shù)風(fēng)險很高。

8. 鈣化性二尖瓣狹窄患者通常合并多種疾病，且年齡較大。由于狹窄是由二尖瓣瓣環(huán)鈣化累及小葉基底部引起的，沒有葉尖的參與，因此PMBC不能帶來獲益。嚴重的二尖瓣環(huán)形鈣化可能使外科手術(shù)瓣膜更換后導(dǎo)致殘留二尖瓣狹窄。因此，對于D期鈣化性二尖瓣狹窄患者，只有在仔細考慮風(fēng)險和潛在獲益后才應(yīng)進行手術(shù)干預(yù)。

9. 對于合并左室功能不全的繼發(fā)性二尖瓣反流，指南推薦的心衰藥物治療是主要的手段，繼發(fā)性二尖瓣反流通常隨著藥物的優(yōu)化而改善。

三尖瓣反流（TR）

10. 三尖瓣反流通常是繼發(fā)性的，其藥物治療包括利尿、治療心衰和肺動脈高壓的根本原因。

文獻索引：Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2020; Dec 17:[Epub ahead of print].