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說起大動脈支架，一般給人的印象就是靈（sha）活（da）機（han）動（cu），拼裝過程也極具樂趣。

圖1 主要大動脈支架的設計

不過今天并不想說宏大的全套產(chǎn)品，只是略微地聊一聊開窗/分支/單臂/橋接球擴覆膜支架，順便開窗支架（或者說Bridging stent graft）也可分為自膨和球擴兩種，如下圖，產(chǎn)品廠家也不少。

圖2 主要分支/單臂支架

開窗支架屬于主動脈修復術的一部分，可精確植入以聯(lián)通主要的分支動脈。在大多數(shù)情況下，目標動脈必須來自正常主動脈段才能進行修復，在修復過程中，開窗段必須與主動脈壁齊平展開，以確保充分排除動脈瘤。開窗支架的性能能夠顯著影響EVAR的中期隨訪結(jié)果，且由于在體內(nèi)將會受到各類機械力，譬如動脈解剖結(jié)構的改變，正常呼吸運動等等的影響，此外，開窗支架和主動脈支架之間的角度也會影響到位移力，同時誘發(fā)開窗支架內(nèi)新內(nèi)膜的增生和狹窄，所以不同支架間的表現(xiàn)各異。目前使用較多的仍然是自膨式支架，但球擴式支架頗有后來者居上的架勢。（這一段又是熟悉的流體力學，感覺支架模型也很有前景~）

此處再縮小一下下，就講講BeGraft支架，這個來自德國Bentley InnoMed公司的外周支架，已于2016年獲得CE認證。與其它同類的產(chǎn)品一樣，致力于針對腹主動脈段及各段分支，包括腎和髂總動脈的各類疾病，譬如動脈瘤、穿孔、破裂和瘺管等等。支架由鈷鉻合金（L605）與200微米的ePTFE覆膜組成，直徑覆蓋12-24mm，長度范圍19-59mm；在使用大尺寸高壓后擴球囊的情況下，可擴至30mm。

2018年時，該公司推出了第二代BeGraft Plus支架，主要是在壁結(jié)構中設置了夾心層，從而在達到最大徑向力的同時保持密封性，還維持了靈活性。除了直徑為9和10mm的支架需要使用8Fr鞘管外，其余規(guī)格均兼容7Fr鞘。

圖3 BeGraft Plus的獨特設計（雙層金屬，支撐力確實夠夠了）

2019年德國研究者們針對BeGraft兩代支架進行了體外測試，分別比較了各20枚支架在37℃水浴中模擬植入腎動脈的表現(xiàn)，根據(jù)臨床實踐，植入支架在主動脈側(cè)保留了1/3長度，在腎動脈側(cè)則為2/3長度。釋放后，再使用10?20mm的Powerflex球囊（這個球囊很眼熟）對6mm直徑的支架進行后擴30秒，如為8mm支架則選擇12?20mm球囊。隨后分別對兩組支架進行了拉力（垂直位移）和剪切應力（軸向位移）測試，發(fā)現(xiàn)在所有測試支架中均未發(fā)現(xiàn)金屬或覆蓋織物的撕裂或斷裂，X線和CT也未提示支架斷裂，一代支架在施力后撐開區(qū)域空間變大，連接器支撐桿相距更遠；而二代則保持了一致的構型，如圖4。證明了新支架的材料穩(wěn)定性更高。

 圖4 A和B圖，拉力測試，支架（1）通過塑料管（3）與Z005軸向拉伸機（2）連接；C和D圖，支架（1）仍通過塑料管（3）與Z005軸向拉伸機連接，但施力方向為90°，且為了于開窗水平施加剪切應力，在支架主體外包裹了塑料套（4）

圖5 顯微鏡下的BeGraft支架（A和B圖），BeGraft Plus支架（C和D圖）

將兩代支架移位所需的力則顯示出統(tǒng)計學差異，BeGraft支架的中位力值為13.95N（11-19.6），小于BeGraftPlus的24.97N（18.2-31.9）。在施加足夠大的力使得支架出現(xiàn)故障方面，兩代產(chǎn)品也有不同的表現(xiàn)，僅僅在一代產(chǎn)品中觀察到了覆膜與支架的分離。（但體外的結(jié)果倒也并不一定能代表體內(nèi)的安全性~）

圖6 不同支架移位所需拉力的箱型圖

圖7 故障模式。A 6?38mm的BeGraft支架，注意支架本身與覆膜材料分開（骨肉分離~）；B 6?38mm BeGraft Plus支架，展示了典型的開窗支架故障模式，變形及從窗口滑出

最新的進展除了德國BEVAR研究開始入組（為了成全BeGraft成為第一個有證的開窗支架，對的，既往這類支架的適應癥均未包含EVAR等術中開窗的選項，因此全是Off-label使用）以外，波蘭和德國研究者針對穿透性腹主動脈和髂動脈潰瘍，僅使用BeGraft支架，發(fā)現(xiàn)器械成功率較高（100%和98%）,手術時間均較短，在分別為20.5個月和14個月的中位隨訪中，無1例再次介入治療和血管相關原因的死亡，德國中心的40名患者中，有4名隨訪期間出現(xiàn)Type II型的內(nèi)漏。

圖8 波蘭單中心研究中病變所屬的不同血管部位以及治療方式。A 使用BeGraft支架直接修復腎下腹主動脈；B使用CERAB技術在腹主動脈植入BeGraft支架，并連接另外兩個BeGraft支架；C 使用BeGraft支架修復髂總動脈

引用文獻：

1.     Giovanni Federico Torsello, Monika Herten,Andre Frank. Performance of BeGraft and BeGraft+ as bridging devices forfenestrated endovascular aneurysm repair: an in vitro study. Journal of EndovascularTherapy 2019, Vol. 26(6) 787-794.

2.     G. Panuccio, T. Bisdas, B. Berekoven, etal. Performance of bridging stentgrafts in fenestrated and branched aortic endografting. Eur J Vasc EndovascSurg (2015)50, 60-70.

3.     Lukasz Kruszyna, Lukasz Dzieciuchowicz, Ewa Strauss, et al.Midterm results of the treatment of penetrating abdominal aortic or iliacartery ulcer with the BeGraft balloon-expandable covered stent – A single-centerexperience. Ann Vasc Surg 2020; 69: 382-390.