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頸動脈狹窄是引起急性缺血性腦血管事件的重要原因。近年隨著頸動脈支架材料進步以及腦保護裝置出現(xiàn)，頸動脈支架置入術(shù)已逐漸成為頸動脈狹窄病患的治療選擇。

本文主要對各類頸動脈支架的特點及研究現(xiàn)狀進行綜述。

原文如下

劉曉緯,徐學(xué)君,陳科宇,葉峰,鄧平福,王文煜.頸動脈支架的特點及研究現(xiàn)狀[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2020,25(04):190-192.

頸動脈狹窄是一種由于動脈粥樣硬化、大動脈炎、纖維肌肉發(fā)育不良等病因引起的頸部血管血流動力學(xué)紊亂疾病。頸動脈狹窄目前已成為缺血性腦卒中的高危因素，是導(dǎo)致病人殘疾、死亡的重要原因。臨床根據(jù)頸動脈狹窄程度（癥狀性頸動脈狹窄≥50%，無癥狀性頸動脈狹窄≥70%）作為手術(shù)干預(yù)的指征。目前臨床治療頸動脈狹窄主要有3種手段：頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy,CEA）、頸動脈支架置入術(shù)（carotid artery senting,CAS）與藥物治療。隨著頸動脈支架及腦保護裝置不斷發(fā)展，介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，CAS使用頻率及臨床預(yù)后也有顯著提高[1,2]。CAS治療頸動脈狹窄的成功離不開頸動脈支架的發(fā)展，本文就頸動脈支架特點及研究現(xiàn)狀進行論述。

1、 頸動脈支架置入術(shù)的發(fā)展歷程

1979年成功實施第1例CAS，但由于當(dāng)時操作人員經(jīng)驗缺乏以及介入材料落后，CAS 30 d卒中和死亡發(fā)生率為12.1%，遠遠高于CEA的發(fā)生率（4.5%)[3]。隨著介入材料發(fā)展，頸動脈和椎動脈經(jīng)腔血管球囊成形術(shù)研究（carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study,CAVATAS)[4]顯示CAS與CEA 30 d腦卒中發(fā)生率和病死率相似，但CAS再狹窄率遠高于CEA。在捕捉栓子的保護裝置（embolic protection devices,EPD）出現(xiàn)后，CAS病死率為12.2%，而CEA病死率為20.1%，該實驗證實可采用CAS處理CEA高風(fēng)險病例[5],CAS治療頸動脈狹窄具有較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[6,7]。

2 、頸動脈支架材料

目前頸動脈支架的材料主要為金屬裸支架、覆膜支架、藥物涂層支架及可降解金屬血管支架。

2.1 金屬裸支架

應(yīng)用材料主要為記憶合金、不銹鋼支架、鎳鈦合金支架、鉭合金支架以及鈷合金支架等。金屬裸支架首次于1960年通過美國實驗協(xié)會應(yīng)用于臨床，其具有較好形狀記憶性和超彈性、非鐵磁性（在MRI中較少干擾）、生物相容性及抗腐蝕性等優(yōu)點，目前常被制成自膨式支架，用于頸動脈狹窄的介入治療，但經(jīng)過數(shù)年臨床應(yīng)用，暴露出金屬裸支架的缺陷。首先，金屬裸支架置入釋放后會對血管產(chǎn)生較高內(nèi)應(yīng)力進而損傷血管內(nèi)皮，引起血管血栓形成并造成血管狹窄。其次，金屬裸支架置入頸動脈后會產(chǎn)生并釋放金屬離子，這些釋放的離子會促進血栓形成，導(dǎo)致血管再狹窄[8]。再次，金屬裸支架作為血管異物，會損傷血管內(nèi)皮甚至可能導(dǎo)致血管炎發(fā)生。金屬裸支架引起血管再狹窄率為10%～20%[9]。因此，為降低金屬血管支架再狹窄發(fā)生率，應(yīng)對金屬裸支架材料表面進行處理，從而降低再狹窄率。

2.2 覆膜支架

在金屬裸支架基礎(chǔ)上，通過科學(xué)技術(shù)手段覆蓋一層薄膜進而使病變血管與血流分開，從而改變異常血流動力學(xué)。這層薄膜可以是生物材料也可以是人工材料。生物材料薄膜通常取自自體靜脈、大網(wǎng)膜靜脈、小腸黏膜的下層組織，這種材料有良好生物相容性、彈性及硬度，但通常難于獲得和制造；因此，生物材料薄膜通常應(yīng)用于實驗室。人工材料薄膜可以是滌綸、聚脲、聚四氟乙烯（Polytetrafluoroethylene,PTFE）等。臨床常用PTFE制作人工薄膜，因PTFE具有最強生物相容性和延展性，其厚度通常為75～80μm，可抑制細胞損傷、血小板聚集和炎癥小體運動。相比于金屬裸支架，覆膜支架因為獨特的細胞結(jié)構(gòu)，從而更加光滑并且有更好組織相容性。盡管覆膜支架從理論上有上述優(yōu)點，但在臨床實踐中，此類支架應(yīng)用于頸動脈狹窄并不是一種常規(guī)方法。首先，覆膜支架有覆蓋重要血管側(cè)支循環(huán)的風(fēng)險，因此，常用于頸內(nèi)動脈顱外段及椎動脈的支架置入。其次，覆膜材料增加支架體積、強度和韌性，通過迂曲血管時容易損傷動脈。最后，覆膜支架有再栓塞及相關(guān)后遺癥的風(fēng)險。

2.3 藥物涂層支架

通過科學(xué)方法將藥物涂于金屬裸支架，當(dāng)支架置入頸內(nèi)動脈時，藥物涂層支架能夠釋放有效的血藥濃度并于置入的頸動脈內(nèi)皮處維持一段時間，進而防止支架置入術(shù)后的再狹窄、減少血栓。目前應(yīng)用于該支架的藥物主要：(1)血小板功能抑制劑：如阿司匹林、苯酚咪唑等。(2)抗凝血藥物：如肝素、水蛭素等。(3)抗增殖藥物：如紫杉醇、雷帕霉素等。其中臨床最常用為紫杉醇藥物洗脫支架，并于2004年得到美國FDA批準上市。從金屬裸支架發(fā)展到藥物洗脫支架是支架置入術(shù)的一大進步，但該種支架抑制血管內(nèi)膜愈合，從而導(dǎo)致血栓形成成為新的臨床問題。盡管藥物涂層支架的近期血栓形成及再狹窄率低，但該類支架遠期血栓形成及再狹窄率并無明顯降低[10,11]。

2.4 可降解支架

目前研究熱點為可降解血管支架。在支架置入術(shù)后，病人通常需長期服用抗血小板藥物來防止血栓發(fā)生，但仍存在晚期支架血栓[12]、過敏反應(yīng)[13]、支架內(nèi)狹窄[14]等不良反應(yīng)。血管完成自我修復(fù)需要6～12個月，因此，在血管完成重塑后無需支架繼續(xù)擴張。因而材料學(xué)家們提出可降解血管支架，包括生物可吸收支架及可降解金屬血管支架。在生物可吸收支架中，以Lgaki-Tamai支架及ABSORB支架研究最深入，ABSORB支架應(yīng)用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病取得較理想結(jié)果[15,16,17,18,19]，但目前該支架在頸動脈狹窄的臨床療效報道較少?？山到饨饘傺苤Ъ苤饕ㄨF（鐵基合金）、鋅（鋅基合金）和鎂（鎂基合金）三個方面。此三種支架具有良好生物兼容性和可降解性，降解產(chǎn)物可完全吸收且無毒副作用，可改善病變血管順應(yīng)性，也避免異物刺激血管內(nèi)皮增生，從而導(dǎo)致血管再狹窄。目前可降解金屬血管仍處于動物實驗階段，無法準確控制3種合金的降解速率，且該類支架降解產(chǎn)物的研究還十分欠缺。

3、 頸動脈支架的分類

按頸動脈支架釋放方式分為兩類：球囊擴張式支架與自膨式支架。

3.1 球囊擴張支架

通過球囊將支架送至狹窄頸動脈處，然后擴張球囊至擬定直徑，隨后依靠頸動脈壁彈性回縮力，將支架貼附于頸動脈表面。雖然球囊擴張支架具有操作簡單，手術(shù)用時短等優(yōu)點。但由于球囊與支架相結(jié)合，導(dǎo)致其柔韌性與支撐力差、易變形等缺點，難以適應(yīng)頸動脈結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)改變。病人術(shù)后易發(fā)生腦卒中與心肌梗死等并發(fā)癥，整體療效不如自膨式頸動脈支架[20]。

3.2 自膨式頸動脈支架

將支架壓縮于輸送鞘管內(nèi)，支架通過輸送鞘管送至頸動脈狹窄處，然后將鞘管退出并釋放頸動脈支架。通過支架向外的自膨力和血管壁彈性回縮力達到平衡，從而緊密貼服于頸動脈表面。此類支架具有柔韌性好、順應(yīng)頸動脈結(jié)構(gòu)變化、定位性強、徑向支撐力大、貼壁性強等優(yōu)點[10,21]，因此更適用于頸動脈結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)改變。研究結(jié)果顯示：自膨式支架治療頸動脈狹窄的療效與安全性，均高于球囊擴張支架[20]。

4 、腦保護裝置

腦保護裝置極大降低頸動脈支架置入術(shù)的栓塞與死亡風(fēng)險，促進頸動脈支架置入術(shù)發(fā)展。目前腦保護裝置分為3種：遠端球囊閉塞式保護裝置，近端球囊閉塞式保護裝置及遠端濾網(wǎng)式保護裝置。

4.1 遠端球囊閉塞式保護裝置

通過充盈的球囊阻斷病變頸內(nèi)動脈遠端，從而避免栓子脫落導(dǎo)致腦栓塞，該技術(shù)具有輸送外徑小、能夠完全阻擋脫落血栓、支架順應(yīng)性好等優(yōu)點。但該技術(shù)缺點是阻斷大腦供血，對Willis環(huán)發(fā)育不好及健側(cè)頸內(nèi)動脈血供不佳的病人，勢必會給病人造成腦部缺氧且無法觀察支架成形情況。

4.2 近端球囊閉塞式保護裝置

通過放置在頸總動脈和頸外動脈的兩個球囊，構(gòu)成血液逆流保護裝置，該裝置優(yōu)點在于不需越過病變部位即可實現(xiàn)腦保護，但該裝置體積大，不易進入頸動脈；其硬度高，容易損傷造成頸動脈夾層或痙攣。病人腦部血管側(cè)支循環(huán)不充分時，會造成大腦缺氧。

4.3 遠端濾網(wǎng)式腦保護裝置

這是目前臨床最常用的腦保護裝置，借助導(dǎo)絲使濾網(wǎng)通過病灶部位。此種球囊與上述兩種球囊保護裝置相比，具有如下優(yōu)勢：首先，不影響腦組織血流，允許更充裕的時間進行操作。其次，該裝置能有效阻止斑塊脫落，防止腦栓塞發(fā)生。再次，該裝置還可在操作過程中行腦動脈造影檢查，觀察頸動脈支架置入情況。但此裝置輸送系統(tǒng)大于前兩種腦保護裝置，可能難以通過迂曲血管或通過時造成栓子脫落。隨著介入材料不斷進步，該種濾器已具備外徑小、良好的可控性以及與血管的良好貼附性，成為目前腦保護裝置的首選選擇。

5、 結(jié)論

目前，CEA仍作為頸動脈狹窄的首選治療[22]。但隨著CAS技術(shù)不斷進步，支架材料及腦保護裝置不斷改進，CAS必定會越來越精進，亦會取得更好的臨床療效。