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嘉峪檢測(cè)網(wǎng) 2021-07-02 21:44
導(dǎo)語(yǔ)：再處理不當(dāng)?shù)?a href="http://www.bowken.cn/search/q-%E8%BD%AF%E5%BC%8F%E6%94%AF%E6%B0%94%E7%AE%A1%E9%95%9C.html">軟式支氣管鏡會(huì)引起感染暴發(fā)事件，甚至造成患者死亡。應(yīng)如何評(píng)估現(xiàn)有的再處理方案，確保再處理方案是有效的？可采取哪些方法降低感染風(fēng)險(xiǎn)？
背景：感染與再處理不當(dāng)?shù)能浭街夤茜R有關(guān)，最近的調(diào)查表明，即使在支氣管鏡清洗和消毒操作符合現(xiàn)行指南的情況下，病原體也會(huì)傳播。這項(xiàng)多點(diǎn)前瞻性研究采用一種系統(tǒng)的方法評(píng)估了實(shí)際情況下支氣管鏡再處理方法的有效性。
方法：這項(xiàng)研究包括直接觀察軟式支氣管鏡的再處理方法，在手工清洗和高水平消毒后進(jìn)行多方面評(píng)估，以及儲(chǔ)存條件評(píng)估。使用照明放大鏡和管道鏡對(duì)端口和管腔進(jìn)行目視檢查。使用微生物培養(yǎng)和蛋白質(zhì)、血紅蛋白和三磷酸腺苷（ATP）檢測(cè)污染。研究人員評(píng)估了再處理方法，并通過目視檢查和ATP測(cè)試來評(píng)估存儲(chǔ)柜的清潔度。
結(jié)果：研究人員檢查了24條臨床使用的支氣管鏡。手工清洗后，100%的支氣管鏡都有殘留污染。在14條充分再處理的支氣管鏡中發(fā)現(xiàn)微生物生長(zhǎng)（58%），包括霉菌、嗜麥芽窄食單胞菌和大腸桿菌/志賀氏菌。在100%的支氣管鏡中觀察到可見的不規(guī)則物體，包括液體滯留、棕色、紅色或油性殘留物，還發(fā)現(xiàn)劃痕、插入管和先端部受損以及管道中的絲狀雜物。三個(gè)醫(yī)院中有兩個(gè)醫(yī)院的再處理方法不合格。
結(jié)論：所有研究的醫(yī)院都在使用受損和污染的支氣管鏡。不適當(dāng)?shù)脑偬幚聿僮骺赡軐?dǎo)致支氣管鏡上殘留生物負(fù)荷。然而，即使遵循了指南，高水平消毒也沒有效果。建議轉(zhuǎn)向滅菌。同時(shí)，需要質(zhì)量管理計(jì)劃和更新的再處理指南。
在操作過程中，支氣管鏡反復(fù)暴露于微生物、血液、粘液和其他分泌物中。1這種污染可能會(huì)在支氣管鏡狹窄的管腔和端口內(nèi)積聚并形成生物膜。2有效的支氣管鏡再處理方案很復(fù)雜，包括床邊預(yù)清洗、測(cè)漏，人工清洗清洗、消毒或高水平消毒（HLD）后再干燥。3-5雖然不遵守再處理指南的情況很常見2,6,7，并且感染爆發(fā)通常與違規(guī)操作有關(guān)，但即使在再處理充分的情況下，也會(huì)發(fā)生2,8,9支氣管鏡相關(guān)的感染暴發(fā)，11在2016年發(fā)生的耐慶大霉素陰溝腸桿菌感染暴發(fā)事件中，研究人員確認(rèn)感染傳播給了接受超聲支氣管鏡檢查的患者，這些支氣管鏡是根據(jù)指南進(jìn)行了再處理的，但仍攜帶病原體。12 2016年，其他研究人員報(bào)告說，按照指南進(jìn)行再處理的60%的內(nèi)鏡（包括支氣管鏡）有微生物生長(zhǎng)，研究人員在自動(dòng)內(nèi)鏡再處理機(jī)（AER）的最終沖洗水中發(fā)現(xiàn)了水傳播的病原體。13
美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）的數(shù)據(jù)庫(kù)包含大量與損壞或受污染的支氣管鏡有關(guān)的感染案例。14-20 2015年，在收到109份污染或感染報(bào)告后，F(xiàn)DA發(fā)布了一份關(guān)于與支氣管鏡相關(guān)的微生物傳播和感染的安全通報(bào)。14該文件敦促醫(yī)生嚴(yán)格遵守再處理指南，并指出清洗不當(dāng)可能導(dǎo)致HLD或滅菌失敗。FDA還建議修復(fù)或更換有損傷跡象的支氣管鏡，14重申2005年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)支氣管學(xué)會(huì)的共識(shí)聲明，即在再處理過程中需要目視檢查支氣管鏡。5如果支氣管鏡的使用壽命與其他內(nèi)鏡相似，F(xiàn)DA的建議可能具有深遠(yuǎn)的意義，正如研究人員最近報(bào)告的那樣，平均19次使用后，100%的輸尿管鏡出現(xiàn)缺陷，21%和100%的胃腸內(nèi)鏡在使用幾個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)缺陷。22最近，Vaidya等人23報(bào)告說，超聲（EBUS）支氣管鏡在手術(shù)過程中通常會(huì)受損，感染是EBUS支氣管鏡檢查后最常見的并發(fā)癥。這些發(fā)現(xiàn)表明，有必要對(duì)受損或未經(jīng)充分再處理的支氣管鏡的臨床應(yīng)用進(jìn)行進(jìn)一步的研究。
本研究的目的是評(píng)估實(shí)際使用環(huán)境下支氣管鏡再處理的有效性，采用的是系統(tǒng)的、多方面的方法。這包括指南3,4,24中建議的微生物培養(yǎng)和生化試驗(yàn)，這些試驗(yàn)已廣泛用于檢測(cè)內(nèi)鏡上的殘留物。21,22,25-31評(píng)估包括支氣管鏡的目視檢查、再處理操作的觀察以及儲(chǔ)藏柜清潔度的評(píng)估。
材料和方法
這項(xiàng)前瞻性研究于2017年在美國(guó)三家大型三級(jí)護(hù)理醫(yī)院進(jìn)行，其中包括兩個(gè)移植中心。沒有人類受試驗(yàn)者參與。如果機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)確定該研究不需要評(píng)審，每個(gè)醫(yī)院都將該研究定為一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)舉措。
根據(jù)先前的研究，研究人員預(yù)計(jì)13,22,25,32污染率為50%或更高，研究人員試圖在本研究中評(píng)估至少20個(gè)支氣管鏡。為了達(dá)到這個(gè)樣本量，每個(gè)試驗(yàn)點(diǎn)必須提供至少4個(gè)臨床使用的支氣管鏡，并且鼓勵(lì)每個(gè)試驗(yàn)點(diǎn)使用8到10個(gè)支氣管鏡。研究人員在現(xiàn)場(chǎng)訪問期間從手術(shù)中相繼使用的支氣管鏡中獲取樣本。現(xiàn)場(chǎng)人員按照其機(jī)構(gòu)慣例進(jìn)行再處理。內(nèi)鏡手工清洗和高水平消毒后，研究人員按照嚴(yán)格的無菌技術(shù)獲取樣本。在HLD前后進(jìn)行的測(cè)試揭示了消毒前后有機(jī)殘留物水平的變化。
從內(nèi)鏡端口和先端部采集樣本進(jìn)行微生物培養(yǎng)，使用無菌、去離子水潤(rùn)濕的無菌拭子，將其放入運(yùn)輸培養(yǎng)皿。采用沖洗-刷-沖洗技術(shù)獲得管腔流出物樣本，22,29,33 將擦拭管腔的拭子和管腔流出物樣本放入Dey-Engley中和肉湯培養(yǎng)基中。樣本在FDA注冊(cè)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織認(rèn)證微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行處理，并在28℃至32℃下培養(yǎng)5至7天。對(duì)霉菌和革蘭氏陰性菌進(jìn)行菌種鑒定。
根據(jù)制造商的三磷酸腺苷（ATP）、蛋白質(zhì)和血紅蛋白的檢測(cè)說明，對(duì)有機(jī)殘留物進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)生化測(cè)試。
使用照度計(jì)測(cè)量來自端口、插入管、先端部和管腔流出物樣本中的ATP水平。用分光光度計(jì)進(jìn)行血紅蛋白和蛋白質(zhì)測(cè)試。其他研究人員已經(jīng)驗(yàn)證了這些殘留污染測(cè)試有效性。29-31,34用于檢測(cè)活細(xì)胞或細(xì)胞碎片的ATP測(cè)試廣泛用于評(píng)估內(nèi)鏡上的殘留污染。21,22,25-27,32,35-37
為驗(yàn)證取樣和檢測(cè)方法的有效性，將臨床使用的胃鏡作為陽(yáng)性對(duì)照。無菌材料作為陰性對(duì)照。
在對(duì)支氣管鏡進(jìn)行取樣、再處理和儲(chǔ)存過夜后，使用攝像機(jī)和管道鏡進(jìn)行目視檢查。在預(yù)先確定的區(qū)域，和有不規(guī)則現(xiàn)象的區(qū)域拍攝照片。
研究人員使用結(jié)構(gòu)化評(píng)估表（e-附錄1）觀察了再處理操作，并記錄了指南的遵守情況。3,4,24,38 儲(chǔ)存柜清潔度通過目測(cè)和ATP測(cè)試評(píng)估（基準(zhǔn)≦250個(gè)相對(duì)光單位[RLU]）。39
分析采用Excel 2016（Microsoft）和SPSS Statistics version 21（IBM）進(jìn)行。微生物培養(yǎng)結(jié)果為每個(gè)拭子和每個(gè)流出物樣品的菌落形成單位（CFU）。用Mann-Whitney和Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)評(píng)價(jià)ATP和蛋白質(zhì)水平。采用Fisher精確檢驗(yàn)法檢測(cè)微生物生長(zhǎng)（vs 無生長(zhǎng)）。McNemar試驗(yàn)用于確定HLD后微生物生長(zhǎng)是否顯著減少。蛋白質(zhì)和ATP水平之間的聯(lián)系用Spearman相關(guān)分析。為了減少I型誤差，統(tǒng)計(jì)顯著性設(shè)為P<.01。
結(jié)果
研究人員檢查了24個(gè)臨床使用的支氣管鏡（9個(gè)治療性支氣管鏡、9個(gè)小兒支氣管鏡、6個(gè)EBUS）和2個(gè)新的治療性支氣管鏡，這2個(gè)支氣管鏡都沒有使用過或再處理過。各個(gè)區(qū)域支氣管鏡使用時(shí)長(zhǎng)類似（4.0年；范圍0.9-11年；P=.947）。獲得20個(gè)支氣管鏡清洗后和HLD后的成對(duì)樣本（表1，表2）。
表1.臨床使用的支氣管鏡手工清洗后發(fā)現(xiàn)的有機(jī)殘留物和微生物
CFU=菌落形成單位
EBUS=超聲支氣管鏡
ID=編號(hào)
N/A=不適用
Ped=兒科
RLU=相對(duì)光單位
Thera=治療
TNTC=太多難以計(jì)數(shù)
a器械端口樣本的表面CFU；插入管先端部的采樣
b和自來水相關(guān)的微生物
表2.臨床使用的支氣管鏡高水平消毒后發(fā)現(xiàn)的殘留有機(jī)物和微生物
縮略詞釋義見表1
a器械端口樣本的表面CFU；插入管先端部的采樣
b高風(fēng)險(xiǎn)微生物：和疾病相關(guān)的微生物；已知病原體或潛在病原體如革蘭陰性桿菌63
在手工清洗后和高水平消毒后100%的支氣管鏡樣本中檢測(cè)到蛋白質(zhì)（表1，表2）。HLD后樣本的蛋白質(zhì)水平顯著高于陰性對(duì)照組（P<0.001），與陽(yáng)性對(duì)照組相當(dāng)（P¼.36）。在1（5%）手洗支氣管鏡（C24，1mg/mL）上檢測(cè)到血紅蛋白，沒有在HLD后支氣管鏡或陰性對(duì)照受試者身上檢測(cè)到血紅蛋白。陽(yáng)性對(duì)照受試者的血紅蛋白水平在0到3 mg/mL之間。在手工清洗后，表面的ATP水平中位數(shù)為31 RLU（范圍，17-170 RLU）；管腔流出物為26 RLU（范圍，4-220 RLU）。在HLD后，表面的中位數(shù)ATP水平為20 RLU（范圍，12-166 RLU）；管腔流出物為8 RLU（范圍，3-26 RLU）。HLD后表面ATP水平明顯高于陰性對(duì)照組（P<0.001）。HLD后的出管腔流出物ATP水平與陰性對(duì)照組相當(dāng)（P¼.014）。HLD后的ATP水平顯著低于手工清洗后的水平（管腔流出物，P<.001；表面，P=.001）。
在20個(gè)（55%）手工清洗的支氣管鏡（A，20%；B，100%；C，83%）中的11個(gè)和24個(gè)（58%）HLD后支氣管鏡（A，50%；B，75%；C，50%）的14個(gè)樣本中發(fā)現(xiàn)微生物生長(zhǎng)（表2）。高水平消毒后的支氣管鏡中發(fā)現(xiàn)的微生物包括環(huán)境細(xì)菌和普通菌群如芽孢桿菌屬、表皮葡萄球菌屬）以及常見的病原體（如嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌/志賀氏菌屬）和霉菌（萊卡菌/大麗葉黃萎?。?。陰性對(duì)照受試者的結(jié)果表明，研究人員在取樣期間保持了無菌條件，陽(yáng)性對(duì)照受試者的高水平微生物生長(zhǎng)證實(shí)了在運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室期間采樣的可行性。
在C點(diǎn)，研究人員對(duì)兩個(gè)仍然裝在集裝箱中的新的支氣管鏡樣本進(jìn)行了測(cè)試。在首次的手工清洗之前或之后，一個(gè)支氣管鏡的樣本中沒有檢測(cè)到污染。在另一個(gè)新的支氣管鏡中，首次手工清洗前未發(fā)現(xiàn)微生物，但ATP、血紅蛋白和蛋白質(zhì)水平低。在這臺(tái)新的支氣管鏡進(jìn)行第一次人工清洗后（臨床使用前），重新測(cè)試發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)水平增加了4倍（從4毫克/毫升增加到17毫克/毫升），并在樣品中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)（擬桿菌屬；8 CFU）。
研究人員觀察了所有臨床使用的支氣管鏡的不規(guī)則情況。外部檢查發(fā)現(xiàn)油性殘留物；干燥的液體斑點(diǎn)；棕色、紅色和白色殘留物；劃痕；插入管彎曲；先端部受損（圖1）。內(nèi)部檢查發(fā)現(xiàn)液體、變色、劃痕、絲狀碎屑和管腔有凹痕（圖2、3）。支氣管鏡使用時(shí)間、研究部位和不規(guī)則性之間似乎沒有關(guān)聯(lián)。
圖1–準(zhǔn)備好給患者使用的支氣管鏡上有殘留的碎屑。
A、 支氣管鏡旋轉(zhuǎn)控制環(huán)下的白色殘留物。
B，從超聲支氣管內(nèi)鏡氣圈環(huán)上用無菌拭子去除的棕色殘留物。
研究人員無法用拭子完全清除殘留物。箭頭指示殘留物的位置。
圖2-A，新的支氣管鏡管腔，與之相比，準(zhǔn)備好給患者使用的支氣管鏡管腔有（B）凹痕、（C）殘余液體和（D）絲狀碎屑。（B）、（C）和（D）中的箭頭表示觀察到的不規(guī)則的位置
圖3-A和B，新的支氣管鏡（A），與之相比，準(zhǔn)備好給患者使用的支氣管鏡導(dǎo)管分叉處有白色、棕色、銹跡斑斑（B）。箭頭指向管腔中大致相同的位置。
在A點(diǎn)觀察到的支氣管鏡再處理、干燥和儲(chǔ)存方法符合或優(yōu)于國(guó)家指南（表3）。測(cè)漏采用自動(dòng)化系統(tǒng)進(jìn)行，支氣管鏡由技術(shù)人員按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)穿戴個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）在去污室手工清洗。蛋白質(zhì)、血紅蛋白和碳水化合物測(cè)試被用來驗(yàn)證清洗效果。未通過要求的支氣管鏡被重新清洗并重新測(cè)試。支氣管鏡通過窗口送入潔凈室進(jìn)行自動(dòng)清洗，并在自動(dòng)內(nèi)鏡再處理機(jī)（AERs）中使用過氧乙酸進(jìn)行HLD。
表3.現(xiàn)行內(nèi)鏡再處理指南的遵從性概覽
HLD=高水平消毒
PPE=個(gè)人防護(hù)裝備
a符號(hào)：ü符合現(xiàn)行指南
-：不符合現(xiàn)行指南
高水平消毒后，自動(dòng)內(nèi)鏡清洗機(jī)用酒精沖洗管腔然后用加壓空氣干燥。然后，技術(shù)人員用10分鐘的醫(yī)用加壓空氣干燥管腔，并用干凈的無絨布擦拭外表面。支氣管鏡用干凈的容器運(yùn)輸，并垂直存放在密閉的柜子里，柜子里有過濾空氣。儲(chǔ)存柜肉眼下是干凈干燥的。
B點(diǎn)和C點(diǎn)支氣管鏡再處理、干燥和儲(chǔ)存的方法不符合國(guó)家指南或制造商的使用說明，技術(shù)人員未穿戴適當(dāng)?shù)腜PE。在B區(qū)，支氣管鏡在去污室進(jìn)行了粗略的測(cè)漏和手工清洗。在C點(diǎn)，沒有進(jìn)行測(cè)量試驗(yàn)，在去污室中手工清洗期間，沒有使用清洗劑沖洗管腔。在AERs（Advantage Plus；Medivators Inc.）過氧乙酸HLD之前，現(xiàn)場(chǎng)均未進(jìn)行清洗驗(yàn)證或目視檢查。高水平消毒后，工作人員用酒精沖洗管腔并用加壓空氣干燥。B點(diǎn)的工作人員表示，為了節(jié)省時(shí)間，他們的AER自動(dòng)清洗循環(huán)已被禁用?，F(xiàn)場(chǎng)C的工作人員表示，他們跳過了部分手工清洗步驟，因?yàn)锳ER有自動(dòng)清洗循環(huán)。
從AER取出后，工作人員用重復(fù)使用的臟毛巾擦拭B點(diǎn)的支氣管鏡。之后干燥端口和管腔15秒，然后用氣槍干燥，然后徒手將其運(yùn)至儲(chǔ)藏室。技術(shù)人員戴著同一副手套來處理所有類型的人工清洗內(nèi)鏡、裝卸AER、干燥和運(yùn)輸內(nèi)鏡。沒有觀察到手衛(wèi)生，技術(shù)人員報(bào)告說，他們只在休息前洗手。支氣管鏡垂直懸掛在裝有風(fēng)扇（但沒有使用）的柜子里。內(nèi)鏡柜很臟，底部和墻壁上有灰塵和污漬。觀察到再處理技術(shù)人員和護(hù)理人員徒手拿取準(zhǔn)備好給患者使用的支氣管鏡。
在C點(diǎn)，支氣管鏡從AERs取出后，通過窗口送入清潔區(qū)。然后，再加工技術(shù)人員重復(fù)使用注射器，用一天中儲(chǔ)存在無蓋不銹鋼碗中的酒精沖洗管腔。支氣管鏡用重復(fù)使用的毛巾擦干，用一支沒有壓力調(diào)節(jié)功能的氣槍干燥管腔。支氣管鏡垂直存放在一個(gè)沒有通風(fēng)功能的柜子里，柜子位于手術(shù)室的走廊里。這個(gè)柜子滿是灰塵，凌亂不堪，用來存放其他用品。觀察到護(hù)理人員徒手拿取準(zhǔn)備好給患者使用的支氣管鏡。
AER濾水器在所有位置都明顯變色。A和B點(diǎn)的工作人員表示，過濾器已按照使用說明進(jìn)行了更換，研究人員的觀察了記錄證實(shí)這。C點(diǎn)的濾水器未在制造商規(guī)定的時(shí)間內(nèi)更換。
ATP測(cè)試顯示，每個(gè)點(diǎn)的存儲(chǔ)柜的表面RLU都超過了制造商規(guī)定的250-RLU基準(zhǔn)。ATP讀數(shù)最高的樣本來自B和C點(diǎn)的存儲(chǔ)柜底部（分別為4219和513 RLU）和A站點(diǎn)的機(jī)柜內(nèi)壁（900 RLU）。
討論
這項(xiàng)實(shí)際的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在三家三級(jí)護(hù)理醫(yī)院準(zhǔn)備好給患者使用的軟式支氣管鏡100%都有可見的缺陷，58%有微生物生長(zhǎng)。HLD后支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)致病菌，包括嗜麥芽桿菌和大腸桿菌/志賀氏菌。此外，從三個(gè)準(zhǔn)備好給患者使用的支氣管鏡樣本中發(fā)現(xiàn)超過100個(gè)CFU。目前的指南認(rèn)為，無論發(fā)現(xiàn)的物種是否是病原體或潛在病原體，這種生物負(fù)荷水平都是可接受的。40-43由于研究沒有涉及評(píng)估患者或?qū)彶獒t(yī)療記錄，因此對(duì)患者的臨床意義尚不清楚。然而，結(jié)果令人擔(dān)憂，因?yàn)榻邮苤夤茜R檢查的患者通常由于移植狀態(tài)、危重病情或惡性腫瘤或慢性病免疫低下而有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，受污染的支氣管鏡已經(jīng)有引起的感染性暴發(fā)和病人死亡2,8-11,44，由于支氣管鏡中的生物負(fù)荷而引起的假暴發(fā)或假陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果同樣具有毀滅性，因?yàn)榇嬖诓槐匾闹委燂L(fēng)險(xiǎn)。在這項(xiàng)研究中，從支氣管鏡取樣的樣本中發(fā)現(xiàn)了銅綠假單胞菌和嗜麥芽乳桿菌。美國(guó)食品和藥物管理局最近報(bào)告了一起支氣管鏡檢查導(dǎo)致5名患者感染這些病原體的感染暴發(fā)，其中三名患者死亡。44
在研究地點(diǎn)，支氣管鏡上發(fā)現(xiàn)的污染源是未知的，有幾個(gè)潛在的污染管腔?？紤]到患者群體，以及3個(gè)研究點(diǎn)中有兩個(gè)再處理水平較低，手術(shù)過程中直接接觸病原體是很常見的污染原因。所有研究點(diǎn)都有使用受損的支氣管鏡，先前的研究表明，損壞的內(nèi)鏡表面可能會(huì)促進(jìn)生物膜的形成。2,45本研究在C點(diǎn)對(duì)新的支氣管鏡進(jìn)行的測(cè)試結(jié)果表明，在人工清洗過程中污染物被引入支氣管鏡，因?yàn)槌醮吻逑春螅ㄅR床使用前）檢測(cè)到微生物的生長(zhǎng)和高水平的蛋白質(zhì)。污染環(huán)境表面的交叉污染可以解釋支氣管鏡中胃腸道細(xì)菌的存在，因?yàn)樗嗅t(yī)院用來處理支氣管鏡的AERs也用于處理胃腸道內(nèi)鏡。站點(diǎn)B故意禁用AER以節(jié)省時(shí)間（每個(gè)周期大約20分鐘）。這可能會(huì)對(duì)再處理效果產(chǎn)生負(fù)面影響，并可能促進(jìn)生物膜在AER中的積聚。研究方案不包括進(jìn)行額外的測(cè)試來評(píng)估這種違規(guī)操作的影響，需要進(jìn)一步的研究來確定AER禁用的比例和影響。
所有地點(diǎn)的空氣過濾器都明顯變色。與清洗后的支氣管鏡相比，A點(diǎn)培養(yǎng)結(jié)果顯示HLD后支氣管鏡有微生物生長(zhǎng)的比例更高，現(xiàn)場(chǎng)人員更換了AER濾水器，并在濾膜和濾水罐中發(fā)現(xiàn)霉菌和棕色污泥。這可能會(huì)阻止過濾器正常工作，并導(dǎo)致污染物在最后的沖洗循環(huán)中進(jìn)入AER。以前曾報(bào)道過AERs對(duì)內(nèi)鏡的污染。9,13,46隨著AER過濾器更換頻率的增加，與支氣管肺泡灌洗相關(guān)的鳥分枝桿菌復(fù)合物的假爆發(fā)結(jié)束。研究人員得出結(jié)論，AER過濾器應(yīng)根據(jù)再處理量進(jìn)行更換，而不是根據(jù)制造商基于運(yùn)行時(shí)間所做的建議。47在本研究中，對(duì)C點(diǎn)新支氣管鏡進(jìn)行的試驗(yàn)結(jié)果表明，在人工清洗過程中，污染物會(huì)進(jìn)入支氣管鏡，因?yàn)樽畛醯那逑春髾z測(cè)出微生物和蛋白質(zhì)。儲(chǔ)存條件也可能會(huì)污染再處理后的支氣管鏡，3因?yàn)槟恳暀z查和ATP測(cè)試結(jié)果表明儲(chǔ)藏柜不干凈。其他研究人員最近報(bào)告說，儲(chǔ)藏柜內(nèi)的沉降板上以及從再處理后的十二指腸鏡中提取的樣本中檢測(cè)到類似的細(xì)菌。48目前的指南建議定期清潔儲(chǔ)藏柜，以降低再處理后的內(nèi)鏡再次污染的風(fēng)險(xiǎn)。3,4,24,49此外，觀察到B和C點(diǎn)的護(hù)理人員徒手搬運(yùn)和運(yùn)輸準(zhǔn)備好給患者使用的支氣管鏡，這可能使支氣管鏡暴露在污染物中。
由于研究人員在這項(xiàng)研究中觀察到一系列嚴(yán)重的再處理違規(guī)操作和損壞的支氣管鏡的使用，支氣管鏡再處理的常規(guī)審核和維護(hù)是有必要。目前的準(zhǔn)則建議由專家進(jìn)行定期審計(jì)，以確保再處理操作是充分的。研究人員在本研究中使用的審計(jì)表（e-表1）評(píng)估了基本步驟的類別，疾病控制和預(yù)防中心的醫(yī)療感染控制實(shí)踐咨詢委員會(huì)提供了更全面的審計(jì)和技術(shù)人員能力評(píng)估工具。50
在現(xiàn)場(chǎng)考察期間，研究人員詢問了支氣管鏡表面觀察到的油性殘留物的潛在來源?，F(xiàn)場(chǎng)人員表示，醫(yī)生通常在手術(shù)過程中使用硅酮噴霧劑作為潤(rùn)滑劑。所有地點(diǎn)都在使用含有硅酮的非水溶性潤(rùn)滑劑和消泡劑。這些產(chǎn)品不是無菌的，標(biāo)簽上也沒標(biāo)明適用于軟式支氣管鏡。內(nèi)鏡制造商建議在使用硅基潤(rùn)滑油時(shí)要注意，因?yàn)樵偬幚砜赡軣o法去除這些物質(zhì)。51這些類產(chǎn)品與內(nèi)鏡中生物膜的形成有關(guān)。52,53
為解決研究期間發(fā)現(xiàn)的問題而采取的措施因地點(diǎn)而異，包括再培訓(xùn)、更換損壞的支氣管鏡、更換空氣過濾器和沖洗管道系統(tǒng)、改用滅菌以及使用一次性無菌支氣管鏡。感染控制專家協(xié)助評(píng)估患者暴露風(fēng)險(xiǎn)并制定策略降低風(fēng)險(xiǎn)。
正如2005年關(guān)于預(yù)防軟性支氣管鏡檢查相關(guān)感染的共識(shí)聲明中所指出的，許多支氣管鏡使用人員“可能理所當(dāng)然地認(rèn)為他們使用的器械是安全的。”5我們的發(fā)現(xiàn)和其他團(tuán)隊(duì)的研究表明，當(dāng)支氣管鏡損壞或臟污時(shí)，HLD是無效的。3,4,24,54,55因此，按照國(guó)家內(nèi)鏡再處理指南的建議進(jìn)行目視檢查和清洗驗(yàn)證是至關(guān)重要的。3,4,24為減少患者接觸受污染的支氣管鏡，機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮從HLD轉(zhuǎn)向滅菌。1995年，Seballos等人56指出，克利夫蘭診所的支氣管鏡正在用過氧乙酸消毒，因?yàn)樵谲浶灾夤茜R檢查過程中進(jìn)行的活檢量很大，接受支氣管鏡檢查的免疫受損患者越來越多，以及為了“盡量減少公眾對(duì)器械傳播感染風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂”等原因。可重復(fù)使用的軟式支氣管鏡目前可用環(huán)氧乙烷氣體57-59或過氧化氫氣體滅菌。目前需要60,61前瞻性研究來評(píng)估支氣管鏡滅菌的有效性以及重復(fù)滅菌對(duì)支氣管鏡耐久性的影響。當(dāng)滅菌方法不能獲得或無法操作時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將支氣管鏡再后處理和胃腸內(nèi)鏡再處理分開來降低風(fēng)險(xiǎn)。在無法分開胃腸和支氣管鏡再處理的機(jī)構(gòu)或無法保持高水平的再處理質(zhì)量的情況下，可使用無菌一次性支氣管鏡來確保患者安全。
微生物培養(yǎng)結(jié)果可能低估了生物負(fù)荷量，因?yàn)橹皇褂脙煞N類型的瓊脂板進(jìn)行培養(yǎng)，而且由于沒有資源支持較長(zhǎng)的培養(yǎng)期，因此沒有對(duì)樣本進(jìn)行分枝桿菌檢測(cè)。62此外，許多培養(yǎng)皿生長(zhǎng)出產(chǎn)芽孢細(xì)菌或霉菌，在生長(zhǎng)過程中比其他微生物更具競(jìng)爭(zhēng)力。因此，最終平板檢查時(shí)出現(xiàn)的菌落可能并不代表原始樣品中存在的所有微生物。沒有足夠的資源來鑒定所有的細(xì)菌菌落，而且革蘭氏陰性菌的鑒定是優(yōu)先考慮的，因?yàn)橹改蠈⑺鼈兌x為高風(fēng)險(xiǎn)細(xì)菌。3,4本研究中發(fā)現(xiàn)的革蘭氏陽(yáng)性菌缺乏物種鑒定，這可能低估了潛在病原體的流行率。此外，還沒有進(jìn)行檢測(cè)乙肝、丙肝或流感等病毒的測(cè)試。盡管有這些局限性，但大多數(shù)準(zhǔn)備好給患者使用的支氣管鏡中存在可培養(yǎng)的活菌，這表明目前的再處理方法存在缺陷。也許更緊迫的是，需要對(duì)污染支氣管鏡的臨床意義有更深入的了解。
結(jié)論
這項(xiàng)前瞻性的多點(diǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，即使按照內(nèi)鏡再處理指南進(jìn)行，目前的支氣管鏡再處理方法也是無效的。多種因素可能會(huì)影響生物負(fù)荷的殘留，需要進(jìn)行系統(tǒng)的改變以改進(jìn)清洗和消毒方法。需要循證的支氣管鏡再處理和維護(hù)指南，以及質(zhì)量管理計(jì)劃，以確保這些復(fù)雜過程的有效實(shí)施。轉(zhuǎn)向滅菌或一次性使用的支氣管鏡可以降低易受感染的患者群體的感染傳播風(fēng)險(xiǎn)。
來源：魯沃夫CSSD國(guó)際論壇
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