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嘉峪檢測網(wǎng) 2021-10-25 13:02
硬膜外導(dǎo)管的臨床應(yīng)用已有幾十年歷史，從最早的硬膜外腔單次給藥技術(shù)發(fā)展到現(xiàn)代化的連續(xù)輸注技術(shù)，隨著導(dǎo)管設(shè)計和材質(zhì)的不斷改良，在改善鎮(zhèn)痛和麻醉質(zhì)量的同時也大大降低了導(dǎo)管相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。導(dǎo)管的不同特征，包括材質(zhì)、末端設(shè)計、開孔的數(shù)量和位置都會影響臨床應(yīng)用效果。
本文將從硬膜外腔阻滯技術(shù)的發(fā)展史展開，借助近年來的臨床研究結(jié)果闡明硬膜外導(dǎo)管不同設(shè)計對鎮(zhèn)痛和麻醉效果及不良反應(yīng)的影響，最后將分析導(dǎo)管不同特性和輸注泵報警壓力之間的關(guān)系。
01一目了然：硬膜外腔阻滯技術(shù)發(fā)展簡史
硬膜外腔阻滯技術(shù)的歷史要追溯到20世紀(jì)初，法國病理科醫(yī)生Sicard和外科醫(yī)生Cathelin通過單次骶管內(nèi)注射實現(xiàn)了最早的硬膜外腔阻滯技術(shù)（表1）。自此，骶管阻滯技術(shù)被陸續(xù)應(yīng)用于各類檢查和外科操作，包括一些神經(jīng)科檢查、泌尿生殖系統(tǒng)、產(chǎn)科和腹部手術(shù)。
表1 硬膜外腔阻滯技術(shù)發(fā)展的重要事件
1921年，德國醫(yī)生Fidel發(fā)明了腰段硬膜外阻滯技術(shù)，在腰2-腰3節(jié)段快速推注375mg奴佛卡因（Novocaine）后成功為患者實施了腹股溝疝修補術(shù)。但由于各種原因，該技術(shù)并未得到廣泛傳播。直至1931年，意大利外科醫(yī)生Dogliotti對該技術(shù)再次進(jìn)行了報道并提出了“阻力消失法”確定硬膜外腔位置后，該技術(shù)在歐洲得到了風(fēng)靡。與此同時，人們也在不斷嘗試各種方法來延長單次阻滯的作用時間。同年，羅馬尼亞的婦產(chǎn)科醫(yī)生Aburel用一根絲質(zhì)的輸尿管導(dǎo)管實施了連續(xù)腰主動脈神經(jīng)阻滯，來減輕第一產(chǎn)程產(chǎn)痛。但由于效果不確切以及后續(xù)導(dǎo)管技術(shù)的不斷改良，這種絲質(zhì)導(dǎo)管很快就被禁用了。
1942年，美國麻醉醫(yī)師Hingson和產(chǎn)科醫(yī)師 Edwards將4英尺（約122cm）的橡皮管通過19G的腰麻針置入蛛網(wǎng)膜下腔實現(xiàn)了有效、安全的連續(xù)性蛛網(wǎng)膜下腔阻滯技術(shù)（連續(xù)腰麻）。1944年，美國麻醉醫(yī)師Tuohy首次將螺旋的、圓形末端、尼龍材質(zhì)的輸尿管導(dǎo)管用于連續(xù)腰麻。1947年，古巴的麻醉醫(yī)師Curbelo效仿了Tuohy設(shè)計，將輸尿管導(dǎo)管用于連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉。自此，得益于硬膜外導(dǎo)管的不斷改良，連續(xù)硬膜外腔阻滯技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于各類手術(shù)和鎮(zhèn)痛。
02導(dǎo)管材質(zhì)：影響臨床效果的大問題
敲黑板：不同材質(zhì)會直接影響導(dǎo)管彎曲剛度、抗拉強度以及置管的順應(yīng)性。
最早出現(xiàn)的絲制輸尿管導(dǎo)管隨著塑料工業(yè)的崛起逐漸消失，取而代之的是聚乙烯塑料（Polyethylene，PE）導(dǎo)管，其優(yōu)點是在高溫滅菌甚至是在人體體溫下就可塑形。聚氯乙烯，由于其不易脫出，置管較PE更順暢，在1960年代非常受歡迎，然而其硬度非常高導(dǎo)致組織挫傷、血管內(nèi)置管和硬脊膜穿破的發(fā)生率增高，繼而被尼龍（Nylon）所替代。尼龍，一種聚酰胺，在彎曲剛度、抗拉強度和透明度方面都有一定程度改良：它熔點很高，可以耐受高溫消毒；抗拉強度大，不易變形和斷裂；又有良好的順應(yīng)性，置管流暢。
目前，很多市制的導(dǎo)管都是混合了尼龍。螺旋加強型導(dǎo)管是導(dǎo)管發(fā)展史上的一大技術(shù)進(jìn)步。內(nèi)層的螺線鋼絲加強了導(dǎo)管的韌性減少導(dǎo)管脫出、打折的風(fēng)險。此外，內(nèi)層螺旋鋼絲在導(dǎo)管末端較為稀疏，增加了導(dǎo)管在硬膜外腔的延展性和順應(yīng)性，同時降低了導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔和血管的風(fēng)險。相比非加強型導(dǎo)管，留置螺旋加強型導(dǎo)管的阻力明顯減小，明顯縮短置管時間，也降低了導(dǎo)管移位的風(fēng)險。在導(dǎo)管的近段和遠(yuǎn)端均有半透明窗可以觀察腦脊液或血液回流情況（圖1）。
圖1 聚氯乙烯螺旋加強型硬膜外導(dǎo)管
注：Teleflex® (Durham, NC; formerly Arrow International, Reading, PA)
敲黑板：不同材質(zhì)還會間接影響臨床應(yīng)用效果。
在置管方面，材質(zhì)柔軟的導(dǎo)管在硬膜外腔遇到神經(jīng)根或阻力時會卷曲或避開，從而降低感覺異常的發(fā)生率。然而，其穿刺成功后置管不暢的發(fā)生率較高，而手法調(diào)節(jié)，如施壓置管、旋轉(zhuǎn)穿刺針等會增加硬脊膜穿破的風(fēng)險，增加了穿刺時間，給患者帶來不適。尼龍材質(zhì)由于其彎曲剛度是PE的兩倍，材質(zhì)的差異顯著增加了該導(dǎo)管置管的一次成功率（99.2%對85%，P＜0.0001）。然而，對于在人體溫度下可變軟的材質(zhì)，如聚氨酯，在置管時由于溫度尚未傳導(dǎo)均勻此優(yōu)勢并不明顯。導(dǎo)管分裂、斷裂往往與導(dǎo)管的抗拉強度有關(guān)，雖然普遍觀點認(rèn)為導(dǎo)管殘留在體內(nèi)不會造成不良結(jié)局。
但仍有導(dǎo)管殘留導(dǎo)致感染、蛛網(wǎng)膜下腔狹窄等并發(fā)癥的風(fēng)險。在遇到拔管困難時推薦的處理方法有：改變患者體位，改為側(cè)臥胸膝位下拔管；等30~60分鐘后嘗試拔管；通過導(dǎo)管推注生理鹽水，同時緩慢拔管。了解不同導(dǎo)管材質(zhì)在體內(nèi)的特性將有助于我們完整、安全地拔管。聚酰胺相比其他導(dǎo)管材質(zhì)具有較高的抗拉強度。對于加強型導(dǎo)管，除去內(nèi)層鋼絲并不能提高其抗拉強度，拔管困難時拔出導(dǎo)管內(nèi)層鋼絲反而會破壞導(dǎo)管的完整性。此外，導(dǎo)管末端3~5cm部分通常會留置在硬膜外腔，接近人體的核心溫度（37 °C）。
研究發(fā)現(xiàn)，聚酰胺尼龍混合材質(zhì)的導(dǎo)管在37 ± 1°C下抗拉強度下降，而Pebax（聚酰胺和聚醚嵌段共聚物）和聚酰胺材質(zhì)導(dǎo)管不受影響。對于這類材質(zhì)的導(dǎo)管，推注室溫的生理鹽水可能有助于降低導(dǎo)管溫度從而加強其抗拉強度。
03末端設(shè)計：同樣影響臨床效果
敲黑板：末端柔軟、易彎曲的無損傷導(dǎo)管可以減少導(dǎo)管因接觸血管或神經(jīng)根所引起的不良反應(yīng)，單孔和多孔設(shè)計各有利弊。
導(dǎo)管末端開孔的設(shè)計，以及側(cè)孔的數(shù)量和位置一定程度上都會影響臨床效果，包括藥物在硬膜外腔的擴散，感覺異常和血管內(nèi)置管的發(fā)生率。末端柔軟、易彎曲的無損傷導(dǎo)管可以減少導(dǎo)管因接觸血管或神經(jīng)根所引起的不良反應(yīng)（圖2）。
圖2 Perifix無損傷導(dǎo)管
單孔和多孔的導(dǎo)管設(shè)計各有利弊（圖4）。末端開孔的單孔設(shè)計由于限制了藥液擴散的方向，可能更有助于及時發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔置管，但缺點是：單孔的設(shè)計易導(dǎo)致藥物進(jìn)入一側(cè)使藥物無法兩側(cè)均勻分布，從而增加了阻滯不全的發(fā)生率。阻滯節(jié)段缺失在單孔導(dǎo)管中也經(jīng)常出現(xiàn)，也是由于導(dǎo)管末端開口位置在硬膜外腔的位置不良導(dǎo)致。由于末端單向出液一定程度上限制了藥物的側(cè)方擴散，加上在妊娠晚期硬膜外血管叢增生進(jìn)一步阻礙了藥物擴散，鎮(zhèn)痛不全的發(fā)生率往往更高。而末端封閉的多孔導(dǎo)管可能更有益于藥物在硬膜外腔的擴散，也降低了側(cè)孔被血塊或周圍組織堵塞的發(fā)生率。
但多孔的設(shè)計都會增加藥液進(jìn)入其他腔隙的風(fēng)險，如蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下間隙、血管。此外，多孔導(dǎo)管的優(yōu)勢似乎僅限于非加強型導(dǎo)管，最近一項研究比較了加強型單孔和多孔導(dǎo)管應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)痛起效和維持階段多孔導(dǎo)管并無優(yōu)勢，研究使用的是傳統(tǒng)背景輸注聯(lián)合患者自控的給藥模式，較低的輸注壓力是否會影響多孔導(dǎo)管發(fā)揮作用仍待進(jìn)一步研究加以證實。
此外，多孔導(dǎo)管側(cè)孔的出液情況往往受輸注/推注速度的影響，研究發(fā)現(xiàn)在低速輸注模式下，藥液只能從近側(cè)孔隙流出，多孔導(dǎo)管的作用等同于單孔導(dǎo)管。但隨著輸注速率的增加，遠(yuǎn)端孔隙逐漸出液，在手動推注達(dá)到最高流速時，所有的側(cè)孔全部發(fā)揮作用，這就提示了多孔導(dǎo)管只有在聯(lián)合較高的輸注速率時才能發(fā)揮最佳的效果。
圖3A 單孔導(dǎo)管
圖3B 多孔導(dǎo)管
圖3C 螺旋鋼絲加強型導(dǎo)管，底部帶有厘米刻度的硬膜外導(dǎo)管
注：圖引自Naveen Nathan, M.D., Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL
04導(dǎo)管設(shè)計：既滿足鎮(zhèn)痛又不觸發(fā)報警
近年來，隨著輸注泵技術(shù)的進(jìn)步，高速泵越來越受到人們的青睞。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)低速背景輸注相比，間歇性脈沖給藥模式由于其單次脈沖壓力高、容量大，可以使局麻藥在硬膜外腔的擴散更廣泛。理論上高速率的脈沖泵能達(dá)到較高的脈沖壓力，但同時也會增加觸發(fā)阻塞報警的風(fēng)險。因此，高速泵還應(yīng)適配高流量硬膜外導(dǎo)管以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。
不同硬膜外導(dǎo)管設(shè)計會影響脈沖壓力，根據(jù)Hagen-Poiseuille管腔壓力公式，管腔壓力和導(dǎo)管長度、管徑、注射壓力和溶液粘度相關(guān)。導(dǎo)管長度越長、管徑越細(xì)產(chǎn)生的壓力越大。體外測壓結(jié)果證實：細(xì)管徑、長度增加、內(nèi)層螺旋加強會增加輸注壓力和壓力報警的風(fēng)險。如何選用各種硬膜外導(dǎo)管以達(dá)到較高的脈沖壓力，同時又不觸發(fā)阻塞報警，相關(guān)研究匱乏。明確不同導(dǎo)管設(shè)計在各個輸注流速下的壓力將有助于各個機構(gòu)根據(jù)現(xiàn)有的輸注泵速率選擇較為適合的硬膜外導(dǎo)管，從而達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，同時又不觸發(fā)報警。
小 結(jié)
綜上所述，導(dǎo)管不同的材質(zhì)和末端設(shè)計都會影響臨床效果和不良反應(yīng)的發(fā)生。目前的臨床研究結(jié)果支持：材質(zhì)柔軟的導(dǎo)管可以降低感覺異常的發(fā)生率，但是可能會增加置管的困難度。聚酰胺相比其他導(dǎo)管材質(zhì)具有較高的抗拉強度，可減少導(dǎo)管斷裂的風(fēng)險。無損傷導(dǎo)管末端設(shè)計可以減少導(dǎo)管因接觸血管或神經(jīng)根所引起的不良反應(yīng)。多孔導(dǎo)管相比單孔導(dǎo)管能有助于藥物在硬膜外腔的擴散，但必須在較高的輸注速率下才能發(fā)揮其優(yōu)勢。細(xì)管徑、內(nèi)層螺旋加強、較長的導(dǎo)管會增加輸注壓力和壓力報警的風(fēng)險。
然而，現(xiàn)有的臨床證據(jù)來自于有限的臨床研究且存在諸多不足之處：大多數(shù)研究都是非隨機研究，未披露利益沖突可能會導(dǎo)致對結(jié)果的解讀造成偏倚。其次，一些研究的樣本量太小，會導(dǎo)致檢驗效能不足。研究方法也有一定的缺陷，并未指出具體硬膜外穿刺的路徑（正中法或旁正中）、確定硬膜外腔的方法（阻力消失法、懸滴法等等）、操作者的手法是否標(biāo)準(zhǔn)，以上這些因素都會對結(jié)果造成影響。未來需開展結(jié)合多因素分析的高質(zhì)量臨床研究，深入探究導(dǎo)管設(shè)計對臨床效果和不良反應(yīng)的影響，其結(jié)果將有助于硬膜外導(dǎo)管的技術(shù)改良，指導(dǎo)我們更有效、更安全地實施硬膜外腔阻滯技術(shù)。
來源：vision麻醉眼界
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