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【摘要】目的 探討達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在經(jīng)口咽喉腫瘤手術(shù)中的可行性及圍手術(shù)期處理方式。方法 回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院頭頸外科2020年7月27日至2021年10月31日，應(yīng)用達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人經(jīng)口切除咽喉腫瘤的55例連續(xù)性病例資料，男性44例，女性11例，年齡25~79歲。其中口咽腫瘤41例，咽旁間隙腫瘤9例，喉腫瘤2例，下咽腫瘤2例，咽后間隙腫瘤1例。分析患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、圍手術(shù)期氣管切開(kāi)情況、鼻飼飲食及出血等并發(fā)癥情況。結(jié)果 55例患者中54例應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)口入路切除，1例梨狀窩癌因下切緣暴露不佳術(shù)中改為開(kāi)放手術(shù)。機(jī)器人平均手術(shù)時(shí)間為64.4 min，平均出血量為24.8 ml，平均術(shù)后住院天數(shù)為6.9 d，平均經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間為11.1 d，17例（30.9%）患者術(shù)中行預(yù)防性氣管切開(kāi)。38例咽喉癌患者中，同期行頸部淋巴清掃28例。所有患者術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪(fǎng)時(shí)間1~15個(gè)月，1例患者術(shù)后10個(gè)月復(fù)發(fā)，其余患者無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論 在適應(yīng)證選擇合理的前提下，應(yīng)用達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)經(jīng)口切除咽喉腫瘤具有安全、有效、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。

 

自從2009年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)（transoral robotic surgery，TORS）治療口咽等咽喉腫瘤后，因其安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)，在世界范圍內(nèi)得以迅速開(kāi)展［1］。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)手術(shù)機(jī)器人的普及，TORS也開(kāi)始應(yīng)用在咽喉腫瘤治療領(lǐng)域［2, 3, 4］。2019年后國(guó)內(nèi)新裝機(jī)器人主要為“達(dá)芬奇（da Vinci）Xi”機(jī)器人，與前三代相比其裝機(jī)及移動(dòng)更為靈活，手術(shù)機(jī)械臂更細(xì)長(zhǎng)，靈活度和精準(zhǔn)度顯著提高，但機(jī)械臂僅有8 mm規(guī)格，尖端可彎曲部分較前兩代產(chǎn)品更短，在狹小的咽喉空間中尚需考量其操作可行性，目前在國(guó)內(nèi)TORS治療中尚缺乏針對(duì)性研究報(bào)道。因此，我們收集了55例行TORS治療的咽喉腫瘤患者資料，探討第四代達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在咽喉腫瘤手術(shù)中的適應(yīng)證及圍手術(shù)期安全性。

 

資料與方法

 

一、臨床資料

 

（一）一般資料

采用回顧性研究方法收集復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院頭頸外科2020年7月27日至2021年10月31日，共55采用例達(dá)芬奇機(jī)器人咽喉部腫瘤切除術(shù)患者的臨床資料，男性44例，女性11例，年齡25~79歲，中位年齡58歲。其中腫瘤位于扁桃體23例，舌根11例，咽側(cè)壁/咽后壁4例，軟腭3例，喉/下咽4例，咽旁/咽后間隙10例。惡性病變43例，按照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）/國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的第八版進(jìn)行TNM分期。本研究通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：2020065），患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

（二）納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤經(jīng)口暴露良好；（2）T1、T2、選擇性T3期口咽、喉、喉咽惡性腫瘤；（3）口咽、喉、喉咽良性腫瘤；（4）咽旁/咽后間隙凸向口咽部的良性腫瘤；（5）全身檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（6）能耐受全身麻醉；（7）患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）張口受限；（2）需要切除50%以上的深部舌根肌肉或咽后壁；（3）腫瘤血供豐富可能有經(jīng)口難以控制的大出血；（4）所有的T4期患者；（5）具有全身麻醉手術(shù)禁忌證；（6）嚴(yán)重頸椎病導(dǎo)致暴露困難；（7）不可切除的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（8）主體位于頸動(dòng)脈外側(cè)的咽旁間隙腫瘤。

（三）p16檢測(cè)方法

免疫組化應(yīng)用羅氏全自動(dòng)免疫組化儀（Benchmark XT），抗體購(gòu)自上海基因科技公司。口咽鱗癌患者根據(jù)p16免疫組化檢測(cè)≥70%中等或強(qiáng)陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞數(shù)判定為人乳頭瘤病毒（HPV）相關(guān)［5］。

 

二、手術(shù)方法

 

（一）手術(shù)設(shè)備

1. 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)：達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人，8 mm的0°及30°配套內(nèi)鏡，直徑8 mm的單極電鏟，馬里蘭鉗以及有孔雙極鑷等。

2. 開(kāi)口器：Davis開(kāi)口器、Dingman開(kāi)口器、F-K開(kāi)口器、鉗式開(kāi)口器。

3. 特殊輔助設(shè)備：支撐喉鏡相關(guān)器械、腦壓板、鈦夾鉗、鈦夾等。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1. 麻醉插管：根據(jù)手術(shù)需要選擇經(jīng)口或經(jīng)鼻插管，插管困難或者計(jì)劃做預(yù)防性氣管切開(kāi)的情況可以先行氣管切開(kāi)后經(jīng)氣切口麻醉，減少氣管插管對(duì)經(jīng)口手術(shù)的影響。

2. 術(shù)腔顯露：口咽部腫瘤一般采用Davis開(kāi)口器或Dingman開(kāi)口器，可以獲得良好顯露；舌根偏前的腫物應(yīng)用鉗式開(kāi)口器有時(shí)能獲得更大且自如的手術(shù)空間；對(duì)于舌根偏后或者喉/下咽部腫瘤，F(xiàn)-K開(kāi)口器往往是更佳選擇，術(shù)前可以8字縫合舌尖向前下方懸吊獲得深部組織暴露（圖1）。原則上要能夠充分顯露腫瘤切除范圍，術(shù)前盡可能多花時(shí)間調(diào)整開(kāi)口器顯露至最佳位置以減少術(shù)中反復(fù)調(diào)整開(kāi)口器的次數(shù)，術(shù)中調(diào)整往往要伴隨機(jī)器人操作臂的整體調(diào)整，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。開(kāi)口器安置完畢可以經(jīng)鼻置入無(wú)菌吸痰管于咽后壁處，提高術(shù)中吸除出血及煙霧的效率。

 

 

（三）手術(shù)要點(diǎn)

1. 原發(fā)灶切除：關(guān)于經(jīng)口機(jī)器人具體手術(shù)方法，國(guó)內(nèi)外均已有諸多報(bào)道［1, 2，4，6, 7, 8］，本文中不再贅述。對(duì)于咽喉部惡性腫瘤，本中心一般保留5~10 mm切緣切除腫瘤，深面采取跨解剖層次的切除方法，如腫瘤累及扁桃體被膜，則連同咽縮肌一并切除，應(yīng)用3D內(nèi)鏡的放大視野，直視下沿腫瘤未侵犯的解剖層次盡可能完整切除腫瘤。對(duì)于存疑邊界（包括深部切緣）術(shù)中取冰凍病理加以佐證，回報(bào)陽(yáng)性則進(jìn)一步擴(kuò)大切除至陰性切緣。對(duì)于不能排除惡性和原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌可疑病灶，保留5 mm左右切緣切除可疑腫瘤。良性腫瘤無(wú)需擴(kuò)大切緣，盡可能完整切除腫瘤即可。術(shù)中助手除吸引工作外，還應(yīng)使用剝離子、腦壓板及吸引器適時(shí)輔助顯露病灶及保護(hù)正常結(jié)構(gòu)，另外可以應(yīng)用支撐喉鏡器械輔助牽拉和及時(shí)取走切除下來(lái)的標(biāo)本組織。

2. 頸淋巴清掃：本中心所有需做頸清掃術(shù)的患者均采取同期手術(shù)。對(duì)于T2-3期或者病灶較深術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，一般選擇先行頸清掃術(shù)，術(shù)中可預(yù)先結(jié)扎相關(guān)動(dòng)脈（如扁桃體-面動(dòng)脈，舌根-舌動(dòng)脈，喉及下咽-喉上動(dòng)脈）；在處理聲門(mén)上腫瘤時(shí)，通過(guò)頸清掃切口切除半側(cè)或全部舌骨后頸部加壓，可增加喉部的顯露；對(duì)于毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤，沿頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)置入紗條便于經(jīng)口手術(shù)中貫通頸部時(shí)標(biāo)記保護(hù)動(dòng)脈。如無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的病灶，頸清掃術(shù)于TORS前后進(jìn)行均可。

3. 氣管切開(kāi)術(shù)：對(duì)于創(chuàng)面較大、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高者，同時(shí)行頸清掃術(shù)者以及術(shù)后即刻可視喉鏡發(fā)現(xiàn)咽喉腫脹明顯的患者，行預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)。

（四）術(shù)后處理

對(duì)創(chuàng)面較大或咽縮肌部分切除的患者，術(shù)后常規(guī)留置鼻胃管。本組咽喉部創(chuàng)面均未與頸部貫通，一般采取曠置愈合；對(duì)于口咽部創(chuàng)面較大、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)用口腔修復(fù)膜打包加壓；咽后壁切除至椎前筋膜者可將周?chē)鷼埩麴つづc椎前筋膜縫合縮小缺損創(chuàng)面；對(duì)于咽旁間隙腫瘤患者可通過(guò)鼻腔放置負(fù)壓引流管減少積液感染風(fēng)險(xiǎn)。病理提示高危因素：T3期、N1-3期、周?chē)窠?jīng)浸潤(rùn)、脈管侵犯的患者，行術(shù)后放療，伴有切緣陽(yáng)性或淋巴結(jié)包膜外侵犯的患者建議行術(shù)后放化療。

 

三、觀(guān)察隨訪(fǎng)

 

采取門(mén)診預(yù)約復(fù)診及電話(huà)隨訪(fǎng)的方法，評(píng)估患者術(shù)后28 d內(nèi)氣道情況、鼻飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、輔助治療、創(chuàng)面感染、出血、肺炎等圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。隨訪(fǎng)時(shí)間截至2021年10月31日。

 

結(jié)  果

 

本組手術(shù)應(yīng)用Davis開(kāi)口器17例，Dingman開(kāi)口器32例，F(xiàn)-K開(kāi)口器5例，鉗式開(kāi)口器1例。

良性病變共12例，其中口咽部病變4例：囊腫3例，乳頭狀瘤1例；咽旁間隙腫瘤7例：神經(jīng)鞘瘤4例，多形性腺瘤2例，囊腫1例；咽后間隙脂肪瘤1例。良性病變中除3例咽旁間隙腫瘤（多形性腺瘤、神經(jīng)鞘瘤、囊腫各1例）包膜破裂分塊取出以外，其余均完整切除。

惡性腫瘤中口咽癌32例（74.4%，32/43）。其中口咽鱗癌27例：扁桃體19例（70.4%），舌根4例（14.8%），軟腭及咽側(cè)壁各2例（7.4%），HPV相關(guān)18例（66.7%）；口咽透明細(xì)胞癌2例，腺樣囊性癌1例，黏液表皮樣癌1例，腸腺癌轉(zhuǎn)移1例。喉/下咽癌共4例，其中聲門(mén)上型喉癌2例，下咽后壁及梨狀窩癌各1例。36例咽喉癌按照AJCC分期，T1期10例，T2期23例，T3期3例；N0期16例，N1期12例，N2期4例，N3期4例（表1）；Ⅰ期19例，Ⅱ期10例，Ⅲ期3例，Ⅳ期4例。此外咽旁間隙惡性腫瘤（術(shù)前診斷傾向良性腫瘤）2例，口咽淋巴瘤5例。

 

 

38例咽喉癌（含2例咽旁間隙惡性腫瘤）患者中，術(shù)后切緣石蠟病理陽(yáng)性6例（15.8%），其中2例為原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌，既往活檢陰性、擴(kuò)大切除口咽可疑病灶后，術(shù)后病理確診為扁桃體鱗癌，p16均陽(yáng)性；1例術(shù)前診斷傾向舌根良性占位，術(shù)后病理提示鱗癌且深面切緣暴露，與患者及家屬溝通后拒絕開(kāi)放手術(shù)，行同步放化療，p16陽(yáng)性；1例雙側(cè)舌根腺樣囊性癌患者拒絕開(kāi)放手術(shù)，擴(kuò)大切除后切緣仍陽(yáng)性；1例舌根鱗癌術(shù)中冰凍切緣陰性，術(shù)后病理提示深面腫瘤暴露，與患者及家屬溝通后拒絕開(kāi)放手術(shù)遂行同步放化療；1例咽旁間隙腫瘤術(shù)前考慮良性，術(shù)中發(fā)現(xiàn)傾向惡性，冰凍提示低分化鱗癌，因腫瘤床已毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈，僅做姑息切除。

本研究55例患者中54例（98.2%）應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)口入路切除，1例梨狀窩癌因下切緣暴露不佳術(shù)中改為開(kāi)放手術(shù)。機(jī)器人平均手術(shù)時(shí)間為64.4 min（10~200 min），平均出血量為24.8 ml（5~100 ml），平均術(shù)后住院天數(shù)6.9 d（1~15 d），術(shù)中行預(yù)防性氣管切開(kāi)17例（30.9%），術(shù)后留置鼻胃管51例（92.7%），術(shù)后平均經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間為11.1 d（0~23 d）。同期行頸部淋巴清掃術(shù)28例，其中5例行雙側(cè)頸清掃；術(shù)后輔助放療23例。術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)（表2）。隨訪(fǎng)時(shí)間1~15個(gè)月，僅1例原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后未遵囑放療，術(shù)后10個(gè)月復(fù)發(fā)，其余患者無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

 

 

討  論

 

TORS治療咽喉腫瘤相較于開(kāi)放手術(shù)，可以避免下頜骨裂開(kāi)、減少氣管切開(kāi)概率并縮短住院時(shí)間［8, 9］。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人平臺(tái)是目前TORS主要應(yīng)用的系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)目前新裝機(jī)主要為達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人，以胸腹部外科手術(shù)為主，其應(yīng)用于TORS的安全性及有效性仍需要探討總結(jié)。

 

一、達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在TORS中應(yīng)用體會(huì)

 

該系列手術(shù)機(jī)器人機(jī)械臂活動(dòng)更靈巧，便于術(shù)中再次調(diào)整操作位置，裝機(jī)較前幾代平臺(tái)更為簡(jiǎn)便，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較短，本中心自第7臺(tái)手術(shù)開(kāi)始，裝機(jī)時(shí)間一般控制在10 min左右，縮短了整體手術(shù)時(shí)間。雖然達(dá)芬奇Xi系列目前只提供8 mm機(jī)械臂，且較S/Si系列缺少了尖端可弧形彎曲部分，但由于機(jī)械臂更細(xì)長(zhǎng)，接近于平行操作時(shí)“筷子效應(yīng)”也不明顯，因此并不影響手術(shù)操作及安全性［10, 11］。2個(gè)8 mm機(jī)械臂會(huì)使經(jīng)口手術(shù)的腔隙略微擁擠一些，我們建議更多地使用30°內(nèi)鏡，可以減少和機(jī)械臂碰撞的可能性，此外角度鏡利于觀(guān)察深部及側(cè)面解剖結(jié)構(gòu)，便于腫瘤的完整切除。

在TORS過(guò)程中，術(shù)野暴露仍然是最為關(guān)鍵的問(wèn)題，尤其是對(duì)于惡性腫瘤，在暴露良好的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)R0切除是微創(chuàng)治療的前提。本組病例主要為口咽部腫瘤，也是由于口咽部能獲得良好的暴露條件，對(duì)于喉/喉咽腫瘤即使應(yīng)用F-K開(kāi)口器也很難顯露完全，本組唯一1例下咽癌病例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)也是由于難以獲得安全的下切緣。因此，我們建議一定要在充分暴露、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上開(kāi)展TORS。

 

二、TORS安全切緣的控制

 

目前多項(xiàng)研究表明TORS對(duì)于咽喉部腫瘤切緣陰性率的控制與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，口咽癌切緣陽(yáng)性率大多控制在10%以下［1，12, 13］。由于大多數(shù)口咽癌與HPV相關(guān)，即使切緣陽(yáng)性，術(shù)后放療后對(duì)生存率也沒(méi)有顯著影響［13, 14］。我們研究發(fā)現(xiàn)本組病例中HPV相關(guān)口咽癌占66.7%（18/27），且嚴(yán)格按照p16表達(dá)≥70%腫瘤細(xì)胞的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)高于目前國(guó)內(nèi)口咽癌中的報(bào)道數(shù)據(jù)［4，15］，這可能與我們的病例中扁桃體癌的比例較高有關(guān)（19/27，70.4%），也提示國(guó)內(nèi)HPV相關(guān)的口咽癌有上升趨勢(shì)。

Weinstein及O′Malley作為T(mén)ORS的開(kāi)拓者，其團(tuán)隊(duì)一直采用2 mm作為切緣標(biāo)準(zhǔn)，不同的研究中心也有采用5~10 mm的切緣標(biāo)準(zhǔn)［1，4］。本組研究采用5 mm切緣標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后陽(yáng)性者6例（6/38，15.8%），高于現(xiàn)有報(bào)道，回顧病例發(fā)現(xiàn)，其中2例為原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌，術(shù)中因原發(fā)灶不明擴(kuò)大切除的標(biāo)本未送切緣；2例為四周切緣陰性，但原發(fā)灶深面腫瘤暴露；1例雙側(cè)舌根腺樣囊性癌范圍較廣，一側(cè)舌動(dòng)脈暴露結(jié)扎后仍然切緣陽(yáng)性；1例咽旁間隙低分化鱗癌毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈行姑息切除。TORS較開(kāi)放手術(shù)微創(chuàng)，但只有獲得足夠安全的切緣才能有更大的生存獲益，術(shù)中切緣的局限性在于僅依靠主刀醫(yī)生肉眼判斷送可疑切緣，且往往是選點(diǎn)送檢，特別是深面切緣難以做到連續(xù)取材造成漏檢，因此我們建議在條件允許的情況下，盡量多點(diǎn)甚至連續(xù)取切緣使其更具代表性。對(duì)于原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌，可疑口咽來(lái)源者，我們主張切除患側(cè)扁桃體及舌扁桃體組織，但仍應(yīng)取相關(guān)切緣組織送冰凍病理檢查，提高R0切除率不僅對(duì)生存率有積極意義，還可以降低術(shù)后放化療概率及相關(guān)并發(fā)癥。由于口咽及喉咽部腫瘤常伴有黏膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)，即使在3D內(nèi)鏡下也難以精準(zhǔn)判定腫瘤立體界限，建議以5mm作為切緣標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于HPV相關(guān)且已合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需放療的患者，切緣可以酌情放寬至2 mm，以減少術(shù)后創(chuàng)面缺損，有利于快速康復(fù)。

 

三、咽旁間隙腫瘤的處理

 

經(jīng)口咽旁間隙腫瘤切除需要掌握合適的適應(yīng)證：腫瘤凸向口腔、傾向良性、無(wú)豐富血供、易于分離、與周?chē)笱軣o(wú)包繞或粘連。經(jīng)口手術(shù)免去了頸部切口，微創(chuàng)美觀(guān)，但將一類(lèi)切口變?yōu)槎?lèi)切口，并且手術(shù)如遇到大出血在狹窄的空間內(nèi)很難有效止血?jiǎng)t更加危險(xiǎn)［16, 17, 18］。除嚴(yán)格選擇適應(yīng)證外，手術(shù)需要仔細(xì)進(jìn)行包膜外整塊切除，盡量避免包膜破裂，尤其是對(duì)于多形性腺瘤，腫瘤包膜一旦破裂后極易發(fā)生多灶種植，不僅會(huì)導(dǎo)致再次手術(shù)并發(fā)癥的增加，還明顯降低完整切除概率。一旦發(fā)生破裂需及時(shí)由助手吸除溢出內(nèi)容物，減容后有條件者可以縫扎破口減少溢出，腫瘤切除后需在內(nèi)鏡下反復(fù)多次沖洗傷口直至無(wú)內(nèi)鏡下瘤體殘留，以減少種植復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。對(duì)于伴有液化的較大神經(jīng)鞘瘤或者囊腫，可以抽液減容后便于整塊切除。

本研究中2例咽旁間隙惡性腫瘤患者術(shù)前增強(qiáng)CT和MRI均提示傾向良性病變，1例腫瘤術(shù)中易于剝離，予以完整切除后病理為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；另1例病程短且伴有疼痛史，影像學(xué)提示為囊腫或炎性包塊，故考慮為咽旁間隙囊腫伴感染可能，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊為實(shí)性，與頸內(nèi)動(dòng)脈粘連緊密，冰凍病理提示低分化鱗癌，因腫瘤床已毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈，僅做姑息切除。雖然上述2例患者通過(guò)TORS分別獲得完整切除和明確診斷的效果，但鑒于咽旁間隙惡性腫瘤經(jīng)口手術(shù)難以獲得滿(mǎn)意切緣且有更大的出血風(fēng)險(xiǎn)，我們不建議對(duì)此類(lèi)考慮惡性的病例采取TORS治療。

 

四、頸淋巴清掃術(shù)

 

頸淋巴清掃術(shù)可與TORS同期或分期進(jìn)行［1，19］。對(duì)于原發(fā)灶及頸部轉(zhuǎn)移灶不連續(xù)、同期手術(shù)不會(huì)導(dǎo)致頸部與咽喉部貫通患者首選同期手術(shù)，可減少整體的治療周期及費(fèi)用。對(duì)于原發(fā)灶與頸部轉(zhuǎn)移灶相距較近、術(shù)中可能導(dǎo)致咽喉與頸部貫通的患者，可以采取分期手術(shù)的方式或者術(shù)中應(yīng)用皮瓣及組織瓣修復(fù)創(chuàng)面以同期完成手術(shù)。分期手術(shù)一般在TORS后1~3周進(jìn)行，其主要優(yōu)勢(shì)在于避免咽部與頸部貫通后增加感染及出血風(fēng)險(xiǎn)，以及減少預(yù)防性氣管切開(kāi)的概率［7］。

TORS主要應(yīng)用于口咽癌及聲門(mén)上喉癌及下咽癌，其同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率往往比較高，尤其是HPV相關(guān)的口咽癌，高達(dá)87%~93%的患者伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［5，19, 20］。即使是cN0患者，隱匿性轉(zhuǎn)移的概率約為30%，其主要轉(zhuǎn)移區(qū)域仍然為Ⅱ~Ⅳ區(qū)，Ⅰ區(qū)、Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移概率為0~7%，對(duì)側(cè)隱匿轉(zhuǎn)移概率為5.7%~11.1%［5，20, 21, 22］。因此我們建議常規(guī)清掃同側(cè)Ⅱ~Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，對(duì)于Ⅰ區(qū)、Ⅴ區(qū)及對(duì)側(cè)淋巴結(jié)僅做治療性頸清掃。

 

五、手術(shù)并發(fā)癥

 

術(shù)后出血是咽喉部腫瘤TORS中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.5%~18.5%［23］。其常見(jiàn)原因包括頸內(nèi)動(dòng)靜脈及其分支的出血，早期瘢痕擦傷，咽喉部黏膜撕裂等［23, 24, 25］。少量靜脈滲血往往可以保守治療，術(shù)后動(dòng)脈性出血?jiǎng)t是TORS嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的最主要原因［23，26］。本組患者中僅1例（1.8%）口咽癌患者術(shù)后第3天出現(xiàn)少量咽部創(chuàng)面滲血，保守治療后未再出血。TORS常需切除部分咽縮肌，術(shù)后吞咽容易導(dǎo)致創(chuàng)面出血，術(shù)中對(duì)于可疑的出血點(diǎn)需要嚴(yán)密電凝止血；對(duì)于術(shù)中暴露的舌動(dòng)脈、腭降動(dòng)脈等責(zé)任血管予以結(jié)扎或鈦夾夾閉；對(duì)于先行頸清掃的患者可以預(yù)先結(jié)扎相關(guān)頸外動(dòng)脈分支，減少術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，雖然相關(guān)動(dòng)脈預(yù)先結(jié)扎對(duì)總體的術(shù)后出血發(fā)生率無(wú)明顯降低，但可顯著降低出血所導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率［26］。術(shù)后鼻飼飲食可以減少患者吞咽并降低創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì)，從而減少術(shù)后出血概率，對(duì)創(chuàng)面較大、出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，我們一般建議鼻飼2周。預(yù)防性氣管切開(kāi)對(duì)于術(shù)后大出血的及時(shí)搶救至關(guān)重要，術(shù)中嚴(yán)密止血以及術(shù)后24 h內(nèi)保留麻醉插管可以降低氣管切開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。

此外，吞咽困難、神經(jīng)損傷（舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)）、咽喉部黏膜及牙齒損傷也是TORS常見(jiàn)的并發(fā)癥。TORS術(shù)后吞咽困難的影響因素包括T分期、N分期、腫瘤侵犯舌根及術(shù)后放化療，TORS導(dǎo)致舌神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低，可由術(shù)中損傷及長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)口器壓迫缺血造成［23，27］。Chia等［28］研究結(jié)果表明0.9%的TORS患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性舌下神經(jīng)麻痹，0.1%出現(xiàn)永久性神經(jīng)麻痹。TORS可能會(huì)造成手術(shù)部位周?chē)难例X、嘴唇或相鄰的黏膜表面損傷，但發(fā)生率較低，其原因主要由于術(shù)者操作不熟練，以及助手調(diào)整手術(shù)器械碰撞了患者頭面部（上下頜骨、口角及頸椎等）［1，28］。為減少此類(lèi)并發(fā)癥，可以采取術(shù)中避免對(duì)舌體長(zhǎng)時(shí)間壓迫以及戴牙套，術(shù)后積極口腔護(hù)理減少感染等措施。

 

六、術(shù)后放化療

 

術(shù)后結(jié)合病理報(bào)告，建議經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論確定輔助治療方案。根據(jù)頭頸鱗癌美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南［29］，病理提示高危因素，如T3-4期、N2-3期、周?chē)窠?jīng)浸潤(rùn)、脈管侵犯的患者行術(shù)后放療，伴有切緣陽(yáng)性或淋巴結(jié)包膜外侵犯的患者建議行術(shù)后放化療。但需要注意的是對(duì)于HPV相關(guān)的口咽癌，N分期不再考慮包膜外侵犯、淋巴結(jié)大小及對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移等因素，只有≥5個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)才計(jì)為N2期。而近期多項(xiàng)研究均表明第八版AJCC分期中對(duì)HPV相關(guān)的口咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯被低估了，降低強(qiáng)度的治療會(huì)增加復(fù)發(fā)率［5，19，30, 31］。因此，對(duì)于單個(gè)>3 cm或者多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者仍然建議術(shù)后放療，僅單個(gè)≤3 cm的淋巴結(jié)可以考慮術(shù)后觀(guān)察［12］。目前，國(guó)內(nèi)HPV相關(guān)口咽癌呈現(xiàn)與國(guó)際一致的上升趨勢(shì)，對(duì)于術(shù)后輔助治療我們建議需慎重降低治療強(qiáng)度，以提高局部控制率。

 

七、不足與展望

 

隨著手術(shù)機(jī)器人的升級(jí)和普及，TORS在咽喉頭頸腫瘤治療中的應(yīng)用會(huì)不斷拓展，讓醫(yī)患雙方受益。在安全、有效的前提下，“可顯露、可切除”應(yīng)該是TORS可以達(dá)到的治療目標(biāo)。目前新一代達(dá)芬奇SP手術(shù)機(jī)器人已經(jīng)在多個(gè)國(guó)家應(yīng)用于TORS，其單孔設(shè)計(jì)完美契合經(jīng)口手術(shù)進(jìn)路，機(jī)械臂配合也更加靈活。受限于機(jī)器人設(shè)備數(shù)量及研發(fā)上的不足，我們應(yīng)用TORS治療咽喉部腫瘤仍然落后于歐美國(guó)家，也缺乏多中心的研究來(lái)支撐國(guó)內(nèi)TORS發(fā)展并發(fā)揮引領(lǐng)作用，本中心裝機(jī)后開(kāi)展TORS僅15個(gè)月，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，對(duì)于咽喉癌的治療效果還難以獲得有效的生存統(tǒng)計(jì)結(jié)果，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。目前喉咽腔顯露的關(guān)鍵解剖數(shù)據(jù)研究以及設(shè)計(jì)適合患者的開(kāi)口器都是我們需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上才能研發(fā)更適合我國(guó)的TORS機(jī)器人。相信隨著TORS及相關(guān)臨床研究的繼續(xù)開(kāi)展，咽喉腫瘤的微創(chuàng)治療時(shí)代將更加輝煌。

 

引用本文：徐成志, 吳春萍, 薛繼堯, 等.  達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人在經(jīng)口咽喉腫瘤手術(shù)中的可行性及圍手術(shù)期安全性探討[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2022, 57(5) : 565-571. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20211206-00778.