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摘要:透皮貼劑因其獨特的給藥方式，Ⅰ期臨床試驗研究有別于常規(guī)藥物，本文通過查閱文獻和國際指導(dǎo)原則對透皮貼劑Ⅰ期臨床試驗中受試者的選擇、安全性評價、藥代動力學(xué)研究等常規(guī)研究內(nèi)容進行闡述，以指出透皮貼劑研究中需注意的特別事項。同時對透皮貼劑的作用位置、黏附力評估、皮膚刺激性和致敏性評價、光毒性等特別的研究內(nèi)容進行梳理以便讀者了解其評估過程及評價指標(biāo)等，以期為同類臨床研究提供參考。

皮膚是人體內(nèi)最大的器官，成年人的皮膚面積在1. 5 ～ 2. 0m2，許多藥物通過皮膚給藥而發(fā)揮作用，透皮貼劑便是其中之一。透皮貼劑在皮膚表面給藥，藥物透過角質(zhì)層通過毛細血管進入血液循環(huán)，發(fā)揮全身作用，現(xiàn)被廣泛用于化妝品和經(jīng)皮給藥系統(tǒng)［1］。透皮貼劑因有以下特點: ①以恒速或接近恒速進入人體，避免了口服給藥的峰谷現(xiàn)象，可降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率; ②避免肝首過效應(yīng)，減少個體差異; ③患者的依從性較高等具有一定的優(yōu)勢［2 － 4］。

Ⅰ期臨床試驗是藥物首次用于人體的試驗，出于倫理考量，Ⅰ期臨床試驗多以健康志愿者為研究對象，探究藥物首次用于人體的安全性、耐受性及進行藥代動力學(xué)研究，但透皮貼劑因其特殊的給藥方式，除需進行以上傳統(tǒng)Ⅰ期試驗的研究內(nèi)容外，還需考察貼劑的皮膚致敏性/刺激性、黏附性、光毒性。本文從受試者的選擇、貼劑作用位置、藥代動力學(xué)研究、黏附力評估、皮膚刺激性和致敏性評價、光毒性評價、安全性評價等方面探討透皮貼劑Ⅰ期臨床試驗設(shè)計中的相關(guān)問題。本文討論的對象主要是新化學(xué)實體開發(fā)為透皮貼劑和速釋制劑改劑型為透皮貼劑的藥物的Ⅰ期臨床試驗設(shè)計。

一受試者的選擇

因透皮貼劑的特殊作用位置，對于透皮貼劑的臨床試驗，受試者的選擇與其他試驗的區(qū)別主要為①對受試者的皮膚狀態(tài)有要求，受試人群入排標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)明確有皮膚疾病( 如皮炎) 或用藥部位局部感染或有紋身、瘢痕的受試者需排除［5 － 6］; ②對藥物或貼劑材料過敏的也應(yīng)排除［7］。

二 貼劑作用位置

在進行透皮貼劑臨床試驗時，貼劑應(yīng)貼于何處以及試驗過程中是否需要嚴格控制受試者的貼劑位置從而保證結(jié)果的均一性也是需要考量的重要問題。筆者查閱多項臨床試驗發(fā)現(xiàn)，各方案均會對貼劑作用位置做出規(guī)定，一般可貼于背部、三角肌、上臂或胸部等無毛位置［8］( 主要應(yīng)根據(jù)商品標(biāo)簽進行確定) ，但對于受試者每天/每次貼的位置一般未作強制規(guī)定，這也就更好地模擬了臨床使用中的現(xiàn)實狀況。

三藥代動力學(xué)研究

3. 1 新化學(xué)實體開發(fā)為透皮貼劑的藥代動力學(xué)研究

一般而言，透皮貼劑的藥物釋放動力學(xué)是由活性成分、處方和皮膚之間的相互作用決定的。體內(nèi)體外的研究都應(yīng)評估藥物的釋放特點和決定藥物吸收的限速步驟，也就是研究藥物釋放與皮膚儲蓄及處方之間的關(guān)系。藥代動力學(xué)研究應(yīng)該包括單劑量給藥和多劑量給藥研究，此外還應(yīng)考慮如應(yīng)用位置的依賴性吸收，血藥濃度的波動、滯后時間以及貼劑去除后的血藥濃度曲線等一些特殊的方面。在研究有幾種劑量強度的情況下，需明確劑量增加的比例。

3. 2 速釋制劑開發(fā)為透皮貼劑的藥代動力學(xué)研究

藥代動力學(xué)研究是基于活性成分或代謝物的濃度測定，對于透皮貼劑，因為吸收速度或給藥途徑的變化可能會改變代謝的程度和方式，所以應(yīng)測定活性代謝產(chǎn)物的血藥濃度。可以在患者或者在健康人中進行藥代動力學(xué)研究，以防有些藥物毒性過大。一般應(yīng)進行單劑量和多劑量藥代動力學(xué)研究，且多劑量研究應(yīng)在藥物達穩(wěn)態(tài)時進行，除非另有說明，否則每種處方應(yīng)比較至少3個預(yù)劑量濃度以評估穩(wěn)態(tài)的實現(xiàn)。

如果貼劑的應(yīng)用位置不止一個部位，應(yīng)考察不同部位對活性成分吸收的影響，此外對于透皮貼劑，除了考察用藥間隔結(jié)束時藥物血漿濃度是否在治療窗內(nèi)，還應(yīng)探究去除貼劑后的藥物濃度變化。值得注意的是，多數(shù)情況下速釋制劑開發(fā)成透皮貼劑，一般希望透皮貼劑中的活性成分可以達到與速釋制劑相同的暴露( AUC) 。當(dāng)然這并不意味著需要給予同樣的劑量，因為透皮貼劑有不同程度的吸收或代謝，生物利用度不一致，所以單獨的藥代動力學(xué)研究并不足以評價改變?yōu)橥钙べN劑后是否與原劑型具有相當(dāng)?shù)墨@益/風(fēng)險比，還需額外的臨床研究。

四黏附力評估

黏附力評估是評價有效性的內(nèi)容之一，在佩戴期間貼劑應(yīng)完好地黏附在皮膚上，否則輸送給患者的藥量就會減少。體內(nèi)黏附性能的研究可能被納入臨床藥代動力學(xué)研究中，也可能是一項有患者或志愿者參與的獨立研究，但一般來說藥代動力學(xué)研究應(yīng)確保預(yù)期人群具有足夠的黏附性，所以黏附性評價和藥代動力學(xué)研究可能需要獨立進行。對于透皮貼劑的黏附力評估，首先應(yīng)確保貼劑易于從包裝中取出且易于剝離防黏襯里。此外基于風(fēng)險分析和每個產(chǎn)品指明的使用情況，應(yīng)適當(dāng)評估貼劑在正常行為狀態(tài)下( 如洗澡、桑拿、面霜的使用、睡覺/運動時剝落的風(fēng)險、轉(zhuǎn)移至同伴或家人的可能性) 的穩(wěn)固性。必須防止產(chǎn)品轉(zhuǎn)移到非貼劑佩戴者的皮膚上，并且應(yīng)保證產(chǎn)品具有合適的黏附力以最大程度降低與黏附力相關(guān)的潛在風(fēng)險。在試驗期間應(yīng)允許受試者自由進行正常的日?；顒硬⒛M與產(chǎn)品標(biāo)示使用條件相關(guān)的現(xiàn)實世界條件。此外應(yīng)在研究方案中規(guī)定不能重新黏連已脫落的區(qū)域如再次按壓、用膠帶等進行加固。

FDA建議在應(yīng)用透皮貼劑的多個時間點進行黏附力的測定。配戴期為7d 的透皮貼劑產(chǎn)品應(yīng)至少每日一次并在相同間隔時間點( 例如24、48、72、96、120、144 和168h) 評估一次黏附力; 配戴期為72h的透皮貼劑應(yīng)至少每12h( 例如12、24、36、48、60 和72h) 評估一次黏附力; 配戴期介于12和24h的透皮貼劑應(yīng)至少每4h評估一次黏附力; 配戴期為9h的透皮貼劑應(yīng)至少每小時評估一次黏附力。此外，在產(chǎn)品的整個佩戴期間，測定的時間點應(yīng)以相同的時間間隔分布，因為最后計算出的平均黏附力是各個時間點所得黏附力得分的均值。如對于一些早期黏附力優(yōu)于后期的貼劑，如果較多的測定時間點分布于早期，則可能會導(dǎo)致平均黏附力得分偏低( 即黏附力偏高) 。

評估產(chǎn)品的黏附力，F(xiàn)DA 建議使用5點數(shù)字量表，以黏附力得分作為最終的評價指標(biāo)，其中每項得分對應(yīng)規(guī)定的透皮貼劑黏附表面積范圍，具體如下。0分: 不少于90%黏附( 基本上未脫離皮膚) ; 1分: 不少于75%但不到90%黏附( 僅某些邊緣脫離皮膚) ; 2分: 不少于50%但不到75%黏附( 不到一半的貼劑脫離皮膚) ; 3分: 不少于0%但不到50% 黏附( 未脫離，一半以上的透皮貼劑脫離皮膚但未脫落) ; 4分: 0%黏附( 脫落，完全離開皮膚) 。

歐洲藥品管理局( EMA) 指出黏附力應(yīng)以給藥間隔結(jié)束時保持黏附的面積百分比來衡量。通常在給藥間隔結(jié)束時，測試產(chǎn)品的平均黏附力的90%置信區(qū)間應(yīng)在90%以上，并且這應(yīng)該作為一個主要的評價指標(biāo)。但當(dāng)參比制劑的黏附力較差( ＜ 90%) 時，如果認為受試制劑可能達不到平均黏附力的90% 置信區(qū)間在90%以上的要求，可進行受試制劑和參比制劑的非劣效研究。這時使用黏附力的百分比作為連續(xù)變量，黏附力差異百分比( 參比制劑－ 受試制劑) 的90%置信區(qū)間定量下限應(yīng)不小于－10%。

盡管EMA和FDA對黏附力評價的指導(dǎo)原則主要是針對仿制藥透皮貼劑，但實際應(yīng)用中即使是非仿制藥臨床研究，也會借鑒這些指導(dǎo)原則中的一些考量，以一項評估AG200－15( 一個在研的透皮避孕貼劑)黏附力的隨機、開放標(biāo)簽、單劑量、兩制劑兩周期的Ⅰ期臨床試驗為例，該試驗選擇美國上市的唯一一個透皮避孕貼劑Xulane作為對照，兩種貼劑均佩戴7d。試驗過程中受試者可以進行日常的活動，如每天洗一次澡。此外方案中規(guī)定受試者不能試圖重新黏連部分已剝離的貼劑，不能使用覆蓋物、膠帶來增強黏附力。貼劑黏附力在0，24，48，72，96，120，144，168h 等時間點進行測定。使用如上提到的FDA 推薦的黏附力得分5 點數(shù)字量表，主要的研究終點為平均的黏附力得分。結(jié)果顯示與Xulane相比，AG200－15 的黏附力顯示出非劣效［12］。

五皮膚刺激性和致敏性評價

皮膚狀態(tài)會影響活性成分的吸收從而影響透皮貼劑的療效和安全性，因此需評估透皮貼劑的皮膚刺激性和致敏性。潛在的皮膚致敏性或刺激試驗應(yīng)在刺激的環(huán)境下進行( 如反復(fù)的撕除貼劑或在相同的位置重復(fù)運用) 從而使在有限數(shù)量的人群中，致敏性或刺激性出現(xiàn)的概率最大化。環(huán)境的溫度或濕度( 如洗澡) 可能會影響貼劑中活性成分釋放和滲透進皮膚的速度，這樣的一些改變可能影響貼劑中的水分含量，改變皮膚水合進而影響藥物的生物利用度，反過來影響刺激性和致敏性反應(yīng)，因此在設(shè)計試驗的時候，應(yīng)盡可能囊括標(biāo)簽中的各種使用情況( 例如意外的暴露在水中( 如洗澡、淋浴) ，尤其是那些需要佩戴超過24h的貼劑) 。參加試驗的受試者不應(yīng)在用藥部位使用化妝品、面霜、洗劑、粉末、乙醇或其他的局部用產(chǎn)品，因為這些產(chǎn)品可能會影響貼劑潛在的刺激性。此外也應(yīng)建議受試者避免將透皮貼劑應(yīng)用位置暴露在外部直接熱源下，例如電熱毯，桑拿房，熱水浴缸，或長時間暴露在直射陽光下。為了評估貼劑的刺激性和致敏性，必須確保貼劑與皮膚的完全接觸，所以應(yīng)當(dāng)在整個研究期間評估貼劑的黏附性。且與黏附性評估要求不同的是，在進行刺激性和致敏性評估時，如果認為可能需要一些加固手段如覆蓋物或膠帶等，以保證貼劑與皮膚的最大接觸，則允許使用覆蓋物或膠帶。此外在研究設(shè)計時，至少應(yīng)保證評估人員處于盲態(tài)。

用于皮膚刺激性和致敏性研究的貼劑的劑量確定可從以下3 點進行考慮: ①科學(xué)文獻中的人體試驗; ②動物的刺激性和致敏性實驗; ③從個別在研原料藥中衍生出的安全性問題。

FDA建議的評估刺激性的主要終點是平均的刺激性分數(shù)( mean irritation score，MIS) ，對于每一個受試者和每一個產(chǎn)品的每個評估時間點，研究者均應(yīng)計算出總的累積刺激性分數(shù)( combined irritation score，CIS) ，對于每個受試者和每個產(chǎn)品，應(yīng)將評估時間點的總刺激得分之和除以評估總數(shù)計算MIS。用于評估潛在刺激性和過敏性的量表為皮膚反應(yīng)和其他反應(yīng)量表如下。

皮膚反應(yīng)  0分: 無刺激性; 1分: 輕微紅斑，剛能觀察到; 2分: 可見的明顯的紅斑和輕微的水腫或輕微的丘疹反應(yīng); 3分: 紅斑和丘疹; 4分: 明顯水腫; 5分:紅斑，丘疹和水腫; 6分: 水皰疹; 7分: 擴散到應(yīng)用位置之外的強烈反應(yīng)。

其他反應(yīng)  A( 0 分) : 皮膚表面輕微發(fā)亮; B( 1分) : 皮膚表面明顯發(fā)亮; C( 2 分) : 皮膚發(fā)亮同時伴有脫皮和皸裂; F( 3 分) : 皮膚發(fā)亮且有裂紋; G( 3 分) :全部或部分貼劑應(yīng)用部位被覆一層干燥漿液滲出物形成的薄膜; H( 3 分) : 少量的點狀糜爛和/或結(jié)痂。

當(dāng)觀察到一個或多個“其他反應(yīng)”時，應(yīng)報告“皮膚反應(yīng)”表中的每一項分數(shù)，兩個表的分數(shù)總和作為最后的分數(shù)( 即“皮膚反應(yīng)”量表中的分數(shù)+“其他反應(yīng)”量表中的分數(shù)) 。

EMA 則建議根據(jù)MIS和CIS比較產(chǎn)品的刺激性和致敏性，MIS和CIS計算方法同上。且EMA 建議使用的量表與FDA有細微區(qū)別，本文僅提供FDA建議的量表，具體藥物的試驗設(shè)計可查閱同類/種藥物確定使用的量表。

如果有足夠數(shù)量的受試者，皮膚刺激性和致敏性評價可以在單獨的研究中進行，也可以在聯(lián)合目的的臨床研究中進行，如同時進行藥代動力學(xué)研究和致敏性/刺激性評價。事實上，許多臨床試驗將刺激性和致敏性評價視作安全性評價的內(nèi)容之一，故大多均是在聯(lián)合目的的臨床研究中進行［14 － 15］。

FDA和EMA對于透皮貼劑的皮膚刺激性和致敏性試驗的指導(dǎo)原則主要針對的是仿制藥，但在實際的研究中，即使是非仿制藥貼劑類藥物，也會借鑒這些指導(dǎo)原則中的一些考量。例如在一項1%雙氯芬酸和3%薄荷固定劑量聯(lián)合外用凝膠貼劑的兩個評價者盲、隨機、對照的Ⅰ期臨床試驗中，研究A和研究B分別評價了該外用凝膠貼劑的皮膚致敏性和刺激性，試驗中規(guī)定受試者不能使用一些局部用的產(chǎn)品，當(dāng)貼劑貼于皮膚時，不能洗澡或淋浴( 事實上這是有背于現(xiàn)實使用情況的，設(shè)計并不十分合理) ，避免將測試的位置暴露于自然陽光、日光浴等。使用以上FDA的兩個量表評估皮膚致敏性和刺激性，研究A根據(jù)不同組別的頻率分布表( 根據(jù)天數(shù)和CIS制作) 進行分析，研究B除了對每個刺激性評分進行頻率分析外還包括利用混合模型方差分析對MIS 進行分析［16］。

六 光毒性評價

透皮貼劑中相應(yīng)的活性成分在290～700nm 中有吸收的才進行光毒性的研究，如果在290～700nm中沒有吸收，則可免除。

七安全性評價

因透皮貼劑屬于局部給藥，故在臨床試驗期間應(yīng)收集局部和全身的安全性信息。而透皮貼劑主要的局部不良反應(yīng)是皮膚反應(yīng)，貼劑會刺激皮膚，引起皮膚的瘙癢、灼傷感、紅腫、過敏。其中最常見的藥物不良反應(yīng)主要有兩種類型: 刺激性接觸性皮炎和過敏性接觸性皮炎，通常是由藥物或貼劑引起的，包括黏合劑和賦形劑［3，17］。另外還應(yīng)考慮去除貼劑后藥物殘留導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)［18］。至于全身安全性評估應(yīng)包括監(jiān)測全身性不良事件、實驗室監(jiān)測( 血液學(xué)、尿液分析等) 、體格檢查/生命體征，心臟安全性監(jiān)測如心電圖監(jiān)測等。可以使用問卷和/或自發(fā)報告來評估不良事件( adverse event，AE) ，記錄每種AE 的嚴重程度、結(jié)果和與研究用藥的關(guān)系，并使用國際醫(yī)學(xué)用語詞典( MedDRA) 進行不良反應(yīng)編碼，一般來說，即使臨床試驗已完成，也應(yīng)對所有AE 隨訪直至消退［19］。

八 討論

透皮貼劑因其特有的優(yōu)勢，近年來在不斷的發(fā)展，各種新技術(shù)被用于增加透皮貼劑藥物的遞送量，如微針［20］、離子導(dǎo)入、熱穿孔、電致孔、透皮吸收促滲劑、超聲波［21］等。而對于透皮貼劑的臨床試驗，應(yīng)關(guān)注透皮貼劑的一些特殊之處，合理進行試驗設(shè)計。