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嘉峪檢測網(wǎng) 2022-09-30 11:22
超聲手術(shù)系統(tǒng)是目前外科手術(shù)中常用的手術(shù)能量器械，由主機(jī)、換能器、超聲手柄、刀頭、臺車和腳控裝置組成，用于組織的切割游離和血管、淋巴管凝閉，臨床上廣泛用于胸外科、普外科、婦科及泌尿外科等各科室的開放手術(shù)或腔鏡手術(shù)。
根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械注冊數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，截至2021年12月，與超聲手術(shù)系統(tǒng)相關(guān)的注冊證有80多個，涉及50余家國內(nèi)外相關(guān)生產(chǎn)廠家[1]。隨著我國醫(yī)用耗材管理進(jìn)入全面綜合治理階段，相關(guān)政策理念日趨突出價值回歸。
2019年6月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法(試行)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“按照合法、安全、有效、適宜、經(jīng)濟(jì)的原則”進(jìn)行院內(nèi)使用耗材的遴選[2]。
2021年11月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法(征求意見稿)》[3]進(jìn)一步提出將“臨床價值趨同”的產(chǎn)品以醫(yī)保通用名進(jìn)行統(tǒng)一管理，根據(jù)“評價規(guī)則及指標(biāo)體系”實(shí)施醫(yī)保準(zhǔn)入和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。
超聲手術(shù)系統(tǒng)近年來快速發(fā)展，可選品種和品牌數(shù)量愈來愈多，而決策方如何進(jìn)行關(guān)鍵的臨床價值評估，以達(dá)到產(chǎn)品的區(qū)分和聚類，是現(xiàn)階段亟需解決的問題。
目前，有關(guān)超聲手術(shù)系統(tǒng)的注冊審查指南及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)更多集中于其物理性能的評估和測試，較少體現(xiàn)臨床使用過程和結(jié)果的關(guān)鍵評估，對全面的臨床價值評估缺乏必要的指導(dǎo)。
為此，本研究針對軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)，在已有的研究基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床專家的調(diào)研，立足臨床應(yīng)用探索其臨床價值評價指標(biāo)，以期為決策方開展基于價值的產(chǎn)品遴選和管理提供參考。
1資料與方法
1.1研究資料
檢索國內(nèi)外軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)相關(guān)的臨床前評價、2011-2021年發(fā)表的臨床研究、國際衛(wèi)生技術(shù)評估(health technology assessment,HTA)報告、產(chǎn)品注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則以及官方發(fā)布的招標(biāo)采購文件等資料，提取并匯總文獻(xiàn)資料中與超聲手術(shù)系統(tǒng)使用的安全性、有效性、關(guān)鍵性能及醫(yī)護(hù)人員使用體驗(yàn)等相關(guān)的臨床價值評價指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)涵義及所評估的內(nèi)容，進(jìn)行去重后合并歸類整理，由此初步形成軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)臨床價值評價的5項(xiàng)一級指標(biāo)和15項(xiàng)二級指標(biāo)。臨床價值評估各指標(biāo)結(jié)構(gòu)及釋義見表1。
表1 軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)臨床價值評價指標(biāo)結(jié)構(gòu)及釋義
1.2研究方法
采用最大差異測量(maximum difference scaling,MaxDiff)法對15項(xiàng)二級指標(biāo)進(jìn)行重要性排序[18]。受訪者從一組對象中選出能表明最大差異偏好的兩個對象，即要求受訪者同時選出“最重要”和“最不重要”兩個指標(biāo)。
通過將所需比較的指標(biāo)集按照每組n個指標(biāo)分解為多個小組，每個指標(biāo)在多個小組中重復(fù)出現(xiàn)，根據(jù)每個小組中“最重要”和“最不重要”的指標(biāo)選擇情況，采用統(tǒng)計學(xué)方法計算各個指標(biāo)的重要性概率。
采用紙質(zhì)問卷調(diào)研方式進(jìn)行專家咨詢。調(diào)研對象為常規(guī)使用超聲手術(shù)系統(tǒng)的臨床醫(yī)生，且在相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上具有副高級及以上職稱者。
根據(jù)Bryan Orme的MaxDiff法優(yōu)化結(jié)果，設(shè)定每個任務(wù)單中的對象優(yōu)化結(jié)果為5個[19]。各任務(wù)單中包含的對象以及排列情況綜合考慮每個指標(biāo)的出現(xiàn)頻率、組中出現(xiàn)位置、不同組間出現(xiàn)位置、指標(biāo)之間的對比連接和整體設(shè)計的正交度，通過10000次模擬計算完成優(yōu)化。
1.3試驗(yàn)設(shè)計
(1)問卷設(shè)計。本研究的MaxDiff法調(diào)研問卷使用SAS9.4軟件完成設(shè)計形式及部分內(nèi)容。
如第1題：請您按照對超聲手術(shù)系統(tǒng)評估的重要程度勾選一個最重要的和一個最不重要的考慮因素(指標(biāo)注釋請參見問卷附錄)。
內(nèi)容包括：
①考慮因素；
②主機(jī)能量輸出職能調(diào)節(jié)；
③止血類耗材使用情況；
④整體手術(shù)流暢度；
⑤術(shù)中出血量；
⑥握把操縱舒適度。
(2)評價指標(biāo)設(shè)計。總對象數(shù)為15個，總?cè)蝿?wù)單數(shù)為14個，平均每個對象出現(xiàn)的次數(shù)為4次，即將本研究調(diào)研總結(jié)的15項(xiàng)有關(guān)超聲手術(shù)系統(tǒng)臨床價值評價的指標(biāo)每5項(xiàng)為一組，共設(shè)計14組重要性調(diào)研組，15項(xiàng)指標(biāo)每個指標(biāo)的出現(xiàn)次數(shù)平均為4次。
1.4數(shù)據(jù)分析
調(diào)研數(shù)據(jù)由專業(yè)人員根據(jù)調(diào)研問卷實(shí)施雙錄入。數(shù)據(jù)分析采用SAS9.4軟件建立多項(xiàng)式logit模型(multinominal logitmodel，MNL)，獲得每項(xiàng)指標(biāo)的相對重要性得分。
模型輸出結(jié)果為平均系數(shù)(meancoefficients)，反映每項(xiàng)指標(biāo)與其他指標(biāo)的相對權(quán)重，作為每項(xiàng)指標(biāo)的重要性概率，數(shù)值維度為0～1，累計概率為1，概率值越高，表明該指標(biāo)越重要[20]。
2結(jié) 果
2.1咨詢專家情況
本研究咨詢專家共計55人，受訪對象均為三級甲等醫(yī)院的高年資主刀醫(yī)生且為全國普外科及胸外科臨床醫(yī)師學(xué)會成員，受訪醫(yī)生科室覆蓋肺、胃、腸、肝臟、胰腺及減重等超聲刀使用的重點(diǎn)科室。
受訪人員分布在上海、浙江、江蘇、安徽、河南、北京、遼寧、山東、重慶、四川、湖北、廣東、江西及福建等省市。調(diào)研對象可基本反映我國醫(yī)學(xué)發(fā)展水平較好地區(qū)的臨床醫(yī)生對于軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)臨床質(zhì)量評價的選擇特性和關(guān)注要點(diǎn)。
2.2指標(biāo)重要性排序
根據(jù)調(diào)研結(jié)果，止血有效性最為重要，重要性概率為0.45，表明45%參與調(diào)研的臨床醫(yī)生認(rèn)為該指標(biāo)是15項(xiàng)調(diào)研指標(biāo)中最重要的，其次為整體手術(shù)流暢度(重要性概率為0.14)、術(shù)中出血量(重要性概率為0.07)、主機(jī)能量輸出智能調(diào)節(jié)(重要性概率為0.06)、主機(jī)能量輸出持久穩(wěn)定(重要性概率為0.06)、刀頭質(zhì)量與生產(chǎn)工藝(重要性概率為0.05)、刀頭與組織粘連情況(重要性概率為0.04)和刀頭溫度控制(重要性概率為0.04)，此8項(xiàng)指標(biāo)的累計重要性概率＞90%。而住院時間和術(shù)后疼痛情況2項(xiàng)指標(biāo)，考量影響因素較多，與患者自身疾病情況緊密相關(guān)，單獨(dú)評估超聲手術(shù)系統(tǒng)在其中的影響程度難度較大，調(diào)研結(jié)果歸為最不重要的指標(biāo)。軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)臨床價值評價指標(biāo)重要性排序見表2。
表2 軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)臨床價值評價指標(biāo)重要性排序
3討 論
2019年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》(國辦發(fā)〔2019〕37號)[21]的出臺，對醫(yī)用耗材采購、流通、使用、醫(yī)保管理及監(jiān)督審查等各關(guān)鍵環(huán)節(jié)均提出更系統(tǒng)和更精細(xì)化的要求。
隨著藥品臨床綜合價值評估工作的試點(diǎn)、評價、擴(kuò)大范圍實(shí)踐以及再評價的不斷推進(jìn)，藥品使用和管理必須回歸臨床價值的理念已逐漸達(dá)成業(yè)內(nèi)共識，醫(yī)用耗材作為近年來衛(wèi)生制度改革的重點(diǎn)目標(biāo)之一，價值決策的思路也逐漸滲透進(jìn)相關(guān)的政策文件。
正如醫(yī)用耗材領(lǐng)域整體的管理重點(diǎn)由2019年以前的價格治理到現(xiàn)如今的全方面綜合治理，各個環(huán)節(jié)的決策方在制定醫(yī)用耗材相關(guān)管理制度時，也應(yīng)轉(zhuǎn)變管理理念，兼顧臨床價值和產(chǎn)品價格，重視臨床醫(yī)護(hù)及患者對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升的需求。
本研究以軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)為主要研究對象，在詳細(xì)分析現(xiàn)有研究實(shí)驗(yàn)、評價指南及招標(biāo)文件的基礎(chǔ)上，結(jié)合超聲手術(shù)系統(tǒng)研發(fā)技術(shù)人員及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)用耗材管理回歸臨床價值的大背景趨勢下，探索建立超聲手術(shù)系統(tǒng)臨床價值評價指標(biāo)庫，填補(bǔ)了現(xiàn)有研究主要針對單個技術(shù)在特定臨床實(shí)踐環(huán)境下的臨床結(jié)果，缺少基于產(chǎn)品大類的比較系統(tǒng)評估指標(biāo)整合、篩選和評價的空白，為后續(xù)在醫(yī)保及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等決策環(huán)節(jié)中構(gòu)建綜合價值評價指標(biāo)體系奠定基礎(chǔ)。
3.1止血有效性是軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)關(guān)鍵臨床價值點(diǎn)
根據(jù)國家食品藥品監(jiān)管總局發(fā)布的《關(guān)于發(fā)布超聲軟組織切割止血系統(tǒng)注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則的通告》(2018年第37號)，軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)的關(guān)鍵臨床目的之一在于控制軟組織切割時的出血，因此，止血有效性作為最關(guān)鍵的臨床價值點(diǎn)毋庸置疑[4]。
在區(qū)分質(zhì)量層次時，優(yōu)質(zhì)的超聲手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)具備優(yōu)異的止血效果，如較大的血管直徑閉合范圍，較牢靠的血管閉合效果，較少的術(shù)中滲血，以及保持清晰的手術(shù)視野，便于手術(shù)操作及減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。
以根治性膀胱切除術(shù)為例，膀胱側(cè)韌帶內(nèi)含有膀胱上動脈、膀胱下動脈、膀胱靜脈及盆叢神經(jīng)等血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，上述血管神經(jīng)被脂肪結(jié)締組織包裹且在膀胱側(cè)韌帶內(nèi)陸續(xù)分支，此外膀胱側(cè)韌帶毗鄰髂內(nèi)動脈、靜脈等大血管。因此處理膀胱側(cè)韌帶耗時較長，該步驟對超聲手術(shù)系統(tǒng)的止血有效性尤其重要，既要保證切割凝閉高效完成，又要保持術(shù)野清晰，以防術(shù)野滲血而損傷毗鄰大血管和神經(jīng)，造成手術(shù)并發(fā)癥。
在廣泛全子宮切除術(shù)中，闊韌帶、主韌帶及卵巢懸韌帶等血運(yùn)較為豐富，宮旁組織毗鄰盆叢神經(jīng)，子宮動脈毗鄰輸尿管，在處理上述韌帶時要確保切割止血高效完成，在處理宮旁和輸尿管隧道時，要確保超聲手術(shù)系統(tǒng)止血確切，以免術(shù)野滲血造成術(shù)野不清，進(jìn)而增加輸尿管和盆叢膀胱支損傷的可能性。因此，超聲手術(shù)系統(tǒng)的術(shù)中止血表現(xiàn)成為臨床專家最為關(guān)心的評估維度。
3.2醫(yī)護(hù)使用體驗(yàn)應(yīng)納入軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)臨床價值
評價醫(yī)用耗材不同于藥品主要通過口服或注射發(fā)揮作用，其必須由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)特定程序進(jìn)行操作后方能作用于患者，因此醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)用耗材的關(guān)鍵使用方，本研究的調(diào)研結(jié)果也顯示，“整體手術(shù)流暢度”對于超聲手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用重要性排序第二。應(yīng)用超聲手術(shù)系統(tǒng)可有效減少器械的更換，簡化手術(shù)操作[16]。優(yōu)異的超聲手術(shù)系統(tǒng)不但止血可靠，切斷和凝閉同步完成，而且兼具分離、凝閉和切斷等多種功能，使手術(shù)者操作更便利，不用頻繁更換器械[22]。頻繁更換器械除增加手術(shù)時間，在器械進(jìn)出體腔時，還可能損傷鄰近臟器，造成額外并發(fā)癥，而且會加據(jù)醫(yī)師疲勞綜合征的發(fā)生，進(jìn)而影響手術(shù)判斷，影響患者治療效果。同時，整體手術(shù)流暢度也反映超聲手術(shù)系統(tǒng)主機(jī)無不明原因報警；術(shù)中煙霧焦痂程度合理，不會增加擦鏡次數(shù)，是整臺手術(shù)得以順利進(jìn)行的高度綜合要求。
在單孔肺手術(shù)中，超聲手術(shù)系統(tǒng)可以在手術(shù)中完成同步切割組織、凝閉血管、抓持及分離粘連組織的效果，并且提供不同桿身的選擇，方便在單孔肺相關(guān)手術(shù)中減少器械更換頻次，產(chǎn)生較少的煙霧提供術(shù)者清晰的手術(shù)視野。單孔操作下，超聲手術(shù)系統(tǒng)可以較為輕松置入清掃第四組淋巴結(jié)，提高手術(shù)效率和手術(shù)安全性。
在婦科單孔手術(shù)中，由于腹腔鏡鏡體和操作器械均是經(jīng)單一切口進(jìn)入腹腔，容易造成器械之間在腹腔內(nèi)外相互干擾，無法充分展開，形成所謂的“筷子效應(yīng)”。而使用凝閉和切割功能相結(jié)合的超聲手術(shù)系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)單孔手術(shù)單手操作，減少器械數(shù)量，以解決“筷子效應(yīng)”，從而極大縮短單孔手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)效率。
3.3軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)主機(jī)關(guān)鍵性能是臨床結(jié)果差異的主要因素
超聲手術(shù)系統(tǒng)作為能量器械，其臨床表現(xiàn)與主機(jī)能量輸出息息相關(guān)。主機(jī)能量輸出智能調(diào)節(jié)保證對組織情況做出響應(yīng)，從而達(dá)到更好的臨床效果[23]。隨著術(shù)中處理不同組織的需要，主機(jī)可根據(jù)鉗口組織變化和溫度變化，智能調(diào)整輸出頻率，使系統(tǒng)處于諧振狀態(tài)，以提高超聲刀振幅，進(jìn)而提高切割速度，從而使得無論處理術(shù)中血管、系膜、粘連組織及韌帶均有最合適的切割止血效果，最大限度地保證手術(shù)的安全及高效。如果術(shù)中系統(tǒng)輸出能量不能根據(jù)組織情況做出智能響應(yīng)，則會導(dǎo)致不同組織切割凝血效果不一致，影響手術(shù)安全及流暢性。同時諧振狀態(tài)下的換能器，能量傳遞效率高，換能器使用壽命長[24]。
主機(jī)能量輸出持久穩(wěn)定也是實(shí)現(xiàn)超聲手術(shù)系統(tǒng)術(shù)中良好表現(xiàn)的必備條件之一。系統(tǒng)只有工作在穩(wěn)定狀態(tài)，能量傳遞才能持續(xù)穩(wěn)定高效，進(jìn)而才能保證切割凝閉效果。因此，需要主機(jī)將電流穩(wěn)定在電流設(shè)置點(diǎn)以保持恒流驅(qū)動模式，同時主機(jī)需要根據(jù)鉗口組織變化和溫度變化，調(diào)整電壓輸出，保證功率輸出的“恒”穩(wěn)定。如果術(shù)中出現(xiàn)能量中斷情況，則會直接影響切割凝血效果，導(dǎo)致手術(shù)安全及流暢性受到影響。
本研究的研究結(jié)果可支持醫(yī)療器械各相關(guān)方開展超聲手術(shù)系統(tǒng)評價，對于醫(yī)保而言，可以在分類集中采購、醫(yī)保談判和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定等環(huán)節(jié)中應(yīng)用；對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，可以在產(chǎn)品入院遴選和在院產(chǎn)品評估中應(yīng)用；對于企業(yè)而言，可以指導(dǎo)產(chǎn)品技術(shù)改進(jìn)研發(fā)，確定哪些環(huán)節(jié)需要投入資源進(jìn)行價值證據(jù)研究，以及編制產(chǎn)品臨床價值檔案。
各決策方在進(jìn)行本研究結(jié)果應(yīng)用時，需要綜合考慮應(yīng)用場景以及評估的目的，基于本研究結(jié)果進(jìn)行指標(biāo)篩選和評估內(nèi)容的調(diào)整，本研究展示的重要性排序作為指標(biāo)選擇時參考，結(jié)合實(shí)際評估情境下所涉及的臨床醫(yī)生意見進(jìn)行確定。此外，指標(biāo)的選擇還應(yīng)結(jié)合待評估對象相關(guān)證據(jù)資料的可獲得性，可靠的價值評估基礎(chǔ)應(yīng)當(dāng)是基于證據(jù)而非專家意見，以減少個人經(jīng)驗(yàn)限制以及主觀認(rèn)知所帶來的偏差。
4結(jié) 論
本研究在匯總軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)評價指標(biāo)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用MaxDiff法對各指標(biāo)進(jìn)行相對重要性排序，為建立軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)臨床價值評估指標(biāo)體系提供依據(jù)；探索總結(jié)的軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)評價指標(biāo)具有一定全面性，相對重要性排序?yàn)閼?yīng)用方提供了優(yōu)先考慮順序。
在建立軟組織超聲手術(shù)系統(tǒng)臨床價值評價體系時，應(yīng)對止血有效性、醫(yī)護(hù)人員使用體驗(yàn)以及主機(jī)的關(guān)鍵性能參數(shù)進(jìn)行指標(biāo)設(shè)置的重點(diǎn)考慮，同時綜合考慮評估方、評估目的、評價資料的可靠性以及評價指標(biāo)的重要性，篩選符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的臨床價值評價指標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
[1]國家醫(yī)療保障局.醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫更新[EB/OL].(2022-02-16)[2022-05-01].
https://code.nhsa.gov.cn/search.html?sysflag=1066.
[2]國家衛(wèi)生健康委,國家中醫(yī)藥局.關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法(試行)的通知:國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2019]43號[S].國家衛(wèi)生健康委,國家中醫(yī)藥局,2019-06-06.
[3]國家醫(yī)療保障局.國家醫(yī)療保障局關(guān)于《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法(征求意見稿)》《醫(yī)保醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”命名規(guī)范(征求意見稿)》公開征求意見的公告[S].國家醫(yī)療保障局,2021-11-19.
[4]國家食品藥品監(jiān)管總局.總局關(guān)于發(fā)布超聲軟組織切割止血系統(tǒng)注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則的通告:2018年第37號[S].國家食品藥品監(jiān)管總局,2018-02-11.
[5]葛琴,續(xù)大偉,董昊堃.基于數(shù)字信號處理的超聲手術(shù)刀電源控制電路設(shè)計與實(shí)現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2019,16(1):15-18.
[6]Welling AL,Scoggins PJ,Cummings JF,et al.Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation[J].Global Surgery,2017,3(1):1-5.
[7]高悅,李明,劉瓊娜.腹腔鏡下超聲刀與高頻電刀在宮頸癌治療中的療效比較及其對并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用的影響[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2019,16(12):38-41.
[8]Nanashima A,Abo T,Arai J,et al.Usefulness of vessel-sealing devices combined with crush clamping method for hepatectomy:a retrospective cohort study[J].Int J Surg,2013,11(9):891-897.
[9]Zanghì A,Cavallaro A,Di Mattia P,et al.Laparoscopic cholecystectomy:ultrasonic energy versus monopolar electrosurgical energy[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2014,18(2 Suppl):54-59.
[10]Timm RW,Asher RM,Tellio KR,et al.Sealing vessels up to 7 mm in diameter solely with ultrasonic technology [J]. Med Devices(Auckl) , 2014 ,7:263-271.
[11]儲冰峰,張生來,劉穎斌,等.超聲刀在開放性小切口甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué),2011,42(1):23-26.
[12]王曉偉.超聲刀與傳統(tǒng)方法在開放甲狀腺手術(shù)的臨床對比研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2017,4(86):16864-16865.
[13]Park HJ,Kwak M.Financial Benefit of a New Ultrasonic Energy Device in Open and Laparoscopic Procedures[J].Value in
[14]Oh SY,Choi B,Lee KG,et al.Ultrasonically activated shears reduce blood loss without increasing inflammatory reactions in open distal gastrectomy for cancer:a randomized controlled study[J].Ann Surg Oncol,2017,24(2):494-501.
[15]趙正維,尹遜亮,周勇安.超聲刀在劍突肋緣下前縱隔病變微創(chuàng)切除術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2018,25(1):23-27.
[16]何濤,潘杰,董嘉天,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)44例分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(8):1305-1307.
[17]Elzahaby IA,Fathi A,Abdelwahab K,et al.Endoscopic thyroidectomy using the unilateral axillo-breast approach versus the modified anterior chest wall approach:a prospective comparative study[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2018,28(6):366-370.
[18]張虎,王國華,鄭文芳.基于MaxDiff和潛在類別分析的移動支付客戶細(xì)分研究[J].數(shù)理統(tǒng)計與管理,2017,36(3):506-517.
[19]Sawtooth Software.Accuracy of HB Estimation in MaxDiff Experiments [EB/OL].(2005-01-18)[2022-05-01]. https://sawtoothsoftware.com/maxdiff.
[20]Voshaar MJH,Vriezekolk JE,van Dulmen AM,et al.Ranking facilitators and barriers of medication adherence by patients with inflammatory arthritis:a maximum difference scaling exercise[J].BMC Musculoskelet Disord,2021, 22(1):21.
[21]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知:國辦發(fā)〔2019〕37號[S].國務(wù)院辦公廳,2019-07-19.
[22]李朋,元敏,王東來,等.腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)(105例體會)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2014,14(2):179-181,185.
[23]周健.超聲高頻集成技術(shù)的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2021,36(5):157-160.
[24]楊林,戴劍峰,趙虎成,等.基于阻抗匹配的超聲手術(shù)刀頻率跟蹤方法研究[J].電子技術(shù)應(yīng)用,2019,45(10):105-108,111.
來源：中國醫(yī)學(xué)裝備2022年8月第
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