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嘉峪檢測網(wǎng) 2022-10-13 12:58
導(dǎo)語
每年10月是國際“乳腺癌防治月”，“盤點(diǎn)”系列第19篇，繼續(xù)科普女性健康，聚焦早期乳腺癌5年生存、我國女性乳腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)，并盤點(diǎn)各類乳腺影像檢查設(shè)備。
1992年，時(shí)雅詩蘭黛集團(tuán)資深副總裁伊芙琳·蘭黛和《自我》雜志主編彭尼女士首創(chuàng)以佩戴“粉紅絲帶”為標(biāo)志的全球性乳腺癌防治運(yùn)動。
在其倡導(dǎo)下，“粉紅絲帶”成為全球乳腺癌防治運(yùn)動的標(biāo)志，每年10月為世界乳腺癌防治月或警示月，每年10月18日為防乳癌宣傳日，10月的第三個(gè)星期五定為粉紅絲帶關(guān)愛日。“及早預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、及早治療”是粉紅絲帶乳癌防治運(yùn)動的宗旨。
1早期乳腺癌5年生存率達(dá)85%
世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)發(fā)布2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，2020年全球新增癌癥病人約1930萬人，其中女性乳腺癌新確診達(dá)226萬，占11.7%，成為全球新診斷人數(shù)最多的癌癥。其中中國有41萬人，占比18%，同樣高居我國女性發(fā)病首位。
不過，從致死率來看，2020年癌癥導(dǎo)致的死亡病人約1000萬人，其中乳腺癌死亡病人達(dá)68.5萬人(包括中國11萬人），居第五位，這說明乳腺癌的治療和預(yù)后可能比其他幾種腫瘤更好。
根據(jù)數(shù)據(jù)，早期乳腺癌病人的5年生存率可以達(dá)到85%以上，而晚期病人的5年生存率則會明顯地下降到50%，甚至更低。大量臨床實(shí)踐已證明，乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療可明顯提高患者的生存率，并可改善預(yù)后。
因此，專家建議30歲以上的婦女都要學(xué)會乳腺的自我檢查，養(yǎng)成每隔一到兩月自檢一次的習(xí)慣，特別應(yīng)注意小結(jié)節(jié)、腫塊、乳頭滋液等早期表現(xiàn)。此外，乳腺癌腫塊生長到1厘米左右大約需要5-8年時(shí)間，所以通過超聲、乳腺X射線、乳腺磁共振等影像檢查可早期發(fā)現(xiàn)。
Q1胸大還是胸小更容易得乳腺癌？
和胸大胸小沒關(guān)系，乳腺密度才是關(guān)鍵。因?yàn)椋?）致密乳腺得乳腺癌發(fā)病率更高一些，罹患風(fēng)險(xiǎn)提高4-6倍；2）致密性乳腺更容易漏診，比如乳腺X射線診斷乳腺癌的敏感性為 85%，若密度較高，敏感性降至 47.8%~64.4%。
在醫(yī)學(xué)上，脂肪少、腺體多的乳房，被稱為“致密性”。因脂肪少導(dǎo)致胸小的女性，是致密性乳腺的幾率更大，可以說“平胸”比“大胸”相對更容易患乳腺癌。根據(jù)數(shù)據(jù)，亞洲人在年輕階段致密乳腺占38%，歐美僅20%。
另外，需要說明得是，乳房是否致密與乳房硬度無關(guān)，并不能通過自我乳房檢查確認(rèn)，只有影像檢查才可以。比如，在乳腺X射線檢查中，致密乳腺組織看上去是白色或淺灰色，而乳腺癌也均呈白色，因此有時(shí)會掩蓋病灶。
乳腺X射線下不同類型乳腺(來自互聯(lián)網(wǎng))
2常規(guī)乳腺影像設(shè)備
01超聲
因無創(chuàng)無輻射，對乳腺組織分辨率高，能較好地顯示腫塊的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等，可適用于任何年齡，尤其是妊娠及哺乳期女性的乳腺檢查，超聲(Ultrasound, US)成為乳腺癌篩查最常用的方法。《中國女性乳腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)》建議一般風(fēng)險(xiǎn)人群每1~2年進(jìn)行一次乳腺超聲檢查；建議高風(fēng)險(xiǎn)人群每年進(jìn)行一次乳腺超聲聯(lián)合乳腺 X 線攝影檢查。
超聲有很多優(yōu)勢：1）能將乳腺腫塊從致密型乳腺組織中輕松鑒別出來，并判斷其為實(shí)性或囊性；2）可用彩色多普勒模式檢查乳腺及病變的血流充盈情況，更利于判斷乳腺病變的種類和性質(zhì)。不過，超聲易遺漏小于1 cm 的病灶，對非腫塊性乳腺癌檢出率低，尤其對乳腺腺體內(nèi)的微小鈣化檢出率低，而鈣化往往與惡性高度相關(guān)。
此外，更重要得是，超聲主觀性強(qiáng)，極大依賴醫(yī)生水平和經(jīng)驗(yàn)，超聲醫(yī)生的專業(yè)性對結(jié)論的影響占90%，而圖像質(zhì)量則只占10%。
新技術(shù)1：自動乳腺容積超聲
自動乳腺容積超聲，專為乳腺檢查而研發(fā)的三維立體超聲成像技術(shù)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)超聲對乳腺檢查的不足，將傳統(tǒng)的乳腺X線檢查工作模式與超聲成像原理相結(jié)合，為臨床提供了規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的全新乳腺超聲檢查模式，因此也被稱為“超聲CT”。目前，在自動乳腺容積超聲方面，有GE的ABUS和西門子 的ABVS。
自動乳腺容積超聲同樣操作方面，具備致密腺體的敏感性、三維容積數(shù)據(jù)、操作重復(fù)性好、流程標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)勢，可成為對于年輕女性尤其是致密型腺體女性的乳腺癌篩查工具。
根據(jù)一篇發(fā)表在的基于中國多中心橫斷面研究結(jié)果顯示，在乳腺癌診斷中相較于乳腺X射線(MG)，ABUS超聲檢查具有更高的癌癥檢出率，敏感度和特異度，尤適合于致密性乳腺。
ABUS和手持超聲、乳腺X射線對比(來自文獻(xiàn))
新技術(shù)2：3D乳腺超聲
因無創(chuàng)無輻射，對乳腺組織分辨率高，能較好地顯示腫塊的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等，超聲是乳腺篩查的最常用工具。然而，常規(guī)超聲準(zhǔn)確性高度依賴醫(yī)生水平和經(jīng)驗(yàn)，平均準(zhǔn)確性僅為69％～75％。
為彌補(bǔ)傳統(tǒng)超聲對乳腺檢查的不足，近日美國QT Imaging公司旗下3D乳腺超聲診斷系統(tǒng)QTscan已獲批FDA，利用透射超聲和反射超聲，提供高度互補(bǔ)協(xié)同的乳腺組織信息，生成具有較高準(zhǔn)確性和精確度的3D容積圖像。
臨床數(shù)據(jù)顯示，QTscan超聲具有很高的靈敏度和特異性，對具有遺傳風(fēng)險(xiǎn)但不符合乳腺X線攝影條件的年輕女性的篩查指征有著重要價(jià)值。此外，QTscan還能夠針對致密型乳腺成像，目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。
據(jù)了解，QT Imaging公司已與TCL醫(yī)療達(dá)成合作，共同推動QTscan進(jìn)入中國及亞洲其他市場。目前，QTscan已出現(xiàn)在TCL醫(yī)療官網(wǎng)，但尚未在中國上市。
這是繼乳腺CT、乳腺PET后的又一創(chuàng)新，3D乳腺超聲的誕生，有望推動乳腺超聲圖像的標(biāo)準(zhǔn)化，有助于提高診斷診斷準(zhǔn)確率?？紤]到乳腺篩查量巨大和超聲的無輻射性，這項(xiàng)產(chǎn)品可能會火。
02乳腺X射線
乳腺X射線(Mammography，MG，亦被稱為“鉬靶”)，同樣也是目前乳腺癌篩查的標(biāo)準(zhǔn)方法。與其他影像學(xué)相比，乳腺X射線能明顯發(fā)現(xiàn)乳腺組織內(nèi)的細(xì)小鈣化灶，并能從病變的范圍、形態(tài)以及分布特點(diǎn)上進(jìn)行定性診斷，具有無可替代性。不過，因其放射性，在我國40歲以下者無高危因素或臨床指征，不建議優(yōu)先選擇鉬靶。
如今的乳腺X射線基本均為全場數(shù)字乳房X線攝影(Full-field Digital Mammography，F(xiàn)FDM)，在發(fā)現(xiàn)和評估多數(shù)乳房鈣化以及檢測導(dǎo)管原位癌(DCIS)等方面發(fā)揮著重要作用，具有較高的靈敏度。
不過，乳腺檢查依賴病變組織和正常乳腺組織的細(xì)微形態(tài)學(xué)和密度的差異，而這種差異可以被重疊的致密乳腺腺體組織所掩蓋，降低了乳腺癌篩查敏感度，特別是對致密型乳腺的可疑乳房鈣化的評估方面，特異度不高，漏診率高達(dá)76％。
比如，2019年2月美國通過一項(xiàng)聯(lián)邦法律，要求所有進(jìn)行乳腺X射線檢查的醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)患者乳房組織致密時(shí)通知患者，并告知他們?nèi)榉恐旅芸赡軐?dǎo)致在乳房X光檢查中無法發(fā)現(xiàn)癌癥。
新技術(shù)1：造影劑增強(qiáng)型乳腺X線攝影
2011年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)一項(xiàng)新的乳腺X射線診斷技術(shù)：造影劑增強(qiáng)型數(shù)字乳腺X線攝影(Contrast-enhanced digital mammography，CEDM)，其使用靜脈注射碘化造影劑結(jié)合乳房X線攝影檢查。用于診斷環(huán)境的輔助使用，與單獨(dú)的乳腺X射線攝影相比，CEDM提供的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)信息組合在診斷乳腺癌方面顯示出優(yōu)異的靈敏度和特異性。
根據(jù)一項(xiàng)研究，在診斷環(huán)境中，CEM的敏感性為100%，特異性為87.7%，陽性預(yù)測值為76.2%，陰性預(yù)測值為100%。
目前，在造影劑增強(qiáng)型數(shù)字乳腺X線攝影方面，有Hologic的CEDM、GE的CESM以及西門子的TiCEM等技術(shù)。
CEDM能提供乳腺形態(tài)學(xué)和功能學(xué)信(來自網(wǎng)絡(luò))
新技術(shù)2：數(shù)字乳腺斷層攝影(DBT)
常規(guī)乳腺X射線是為平片成像, 具有乳腺組織的堆疊效應(yīng)，致使其病灶檢出率降低, 易造成誤診、漏診等。數(shù)字乳腺斷層攝影(Digital Breast Tomography, DBT)技術(shù)以傳統(tǒng)的數(shù)字乳腺攝影為基礎(chǔ)，在有限角度內(nèi)對乳腺組織進(jìn)行數(shù)次曝光，不僅可以產(chǎn)生二維數(shù)字化乳腺圖像， 還可以重建乳腺的斷層圖像，能夠更加清晰的看到乳腺組織和病灶結(jié)構(gòu)。
DBT較好地解決了乳腺纖維腺體組織重疊的問題，較大程度上避免了因重疊乳腺組織掩蓋的乳腺癌變組織導(dǎo)致的漏診，從而提高了乳腺癌檢出的敏感度，進(jìn)而降低假陽性率。
與FFDM相比，DBT產(chǎn)生的二維合成乳房X線圖在不增加輻射劑量的情況下，對乳腺癌的診斷效率有了明顯的提高，尤其是在致密型的乳腺中具有更高的應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)2018年發(fā)布在《柳葉刀·腫瘤學(xué)》的一篇文獻(xiàn)，對于乳腺癌篩查，DBT的特異性和靈敏性分別是97.2%和81.1%，而傳統(tǒng)方法的特異性也有98.1%，但靈敏性卻只有60.4%。
根據(jù)2022年發(fā)表在《Radiology》的最新研究，在致密性乳腺中，數(shù)字乳腺斷層攝影(DBT)聯(lián)合二維合成乳腺X線圖像(synthesized mammography，SM)對于浸潤性乳腺癌的檢出率是單獨(dú)數(shù)字乳腺X線攝影(Digital Mmmography，DM)的3倍。
DBT在致密乳腺診斷具有優(yōu)勢(來自網(wǎng)絡(luò))
03磁共振
隨著對乳腺癌研究的深入，超聲和乳腺X射線已經(jīng)不能滿足臨床醫(yī)師對腫瘤患者進(jìn)行術(shù)前病理組織學(xué)分級、預(yù)估腫瘤分子分型的要求。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)由于對軟組織具有較高的分辨率等特點(diǎn)，當(dāng)在乳腺鉬靶X線、CT或超聲檢查中發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤組織病灶時(shí)，MRI可以提供進(jìn)一步的分析診斷，并且可以避免不必要的活組織檢查。目前常用的磁共振檢查技術(shù)包括：
超聲、乳腺X射線、磁共振、病理對比(來自網(wǎng)絡(luò))
1）動態(tài)對比增強(qiáng)MRI(DCE-MRI)
一種功能磁共振成像技術(shù)，作為最成熟的乳腺M(fèi)RI成像技術(shù)，其診斷乳腺癌的敏感度可達(dá)92%~100%，靈敏度可達(dá)91%~95%。在乳腺癌鑒別診斷、指導(dǎo)治療以及預(yù)后監(jiān)測等方面發(fā)揮了重要作用，臨床上被廣泛認(rèn)可。
2）擴(kuò)散加權(quán)成像(Diffusion-Weighted Imaging, DWI)
DWI，其原理是基于水分子在正常乳腺組織與病變?nèi)橄俳M織擴(kuò)散程度的不同來成像，是腫瘤磁共振成像的重要部分。與DCE-MRI相比，DWI能提高檢測癌癥組織病理變化的靈敏度。根據(jù)乳腺癌組織在DWI上顯示高信號和ADC圖上顯示較低信號的水分子擴(kuò)散受限圖像的特點(diǎn)，可用于診斷乳腺癌以及監(jiān)測乳腺癌患者對相關(guān)治療的反應(yīng)。
3新興乳腺影像設(shè)備
01乳腺CT
錐形線束乳腺CT (Cone Beam Breast Computed Tomography, CBBCT)，專門用于乳腺成像，能清晰準(zhǔn)確顯示乳腺細(xì)節(jié)及病變，提高病灶的檢出率。
乳腺CT的探測器圍繞著乳房成像，整個(gè)掃描過程乳房無擠壓、無疼痛，輻射劑量與乳腺X射線相當(dāng)，能生成具有出色空間分辨率的高對比度3D 乳房圖像，能清晰地顯示乳腺病灶的大小、數(shù)量、形狀、位置以及血管分布，可以使醫(yī)生從任意角度評估。
根據(jù)解放軍總醫(yī)院的一項(xiàng)研究，CBBCT與MRI總的檢查診斷正確率分別為84.2%、87.5%，對乳腺惡性病灶的診斷正確率分別為92.6%、100%，對乳腺良性病灶的診斷準(zhǔn)確率分別為63.6%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
目前，AB-CT和Koning均專注于乳腺CT。以AB-CT的乳腺CT為例，其探測器采用由CdTe制成的單光子計(jì)數(shù)探測器，完整螺旋掃描只需7到12秒，一次掃描可創(chuàng)建多達(dá) 2000 張投影圖像 。
02乳腺PET
與超聲、鉬靶、核磁等結(jié)構(gòu)成像相比，乳腺專用 PET是功能成像，能從功能代謝的層面鑒別良惡性腫瘤，是對常規(guī)檢測方式的很好補(bǔ)充。需要說明的是，PET所用的18F-FDG核素，具有很短的半衰期，代謝后就會隨著尿液排出體外，不會產(chǎn)生其他影響，不過在這段時(shí)間內(nèi)盡量不要接觸健康人，特別是老人和小孩。
乳腺PET，適合普通人群和乳腺癌高危人群早期檢測，僅憑乳腺PET檢查即可達(dá)到極佳的定陰效果；也適合常規(guī)檢測手段未發(fā)現(xiàn)病灶或已發(fā)現(xiàn)病灶但良惡性難以鑒別的情況，乳腺PET可以發(fā)現(xiàn)極早期微小病灶并明確定性。
PET動態(tài)圖(來自網(wǎng)絡(luò))
根據(jù)天津市腫瘤醫(yī)院的研究：乳腺PET對于浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌、浸潤性乳頭狀癌、葉狀腫瘤及其他特殊類型癌的診斷準(zhǔn)確率較鉬靶、超聲高；對于乳腺小癌癥的診斷具有非常高的臨床應(yīng)用價(jià)值。
在乳腺PET領(lǐng)域，國際上有日本島津Elmammo PET和西班牙Oncovision MAMMI PET，我國中科院高能所自主研制的國內(nèi)首臺乳腺專用PET：PEM。
4我國女性乳腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)
為統(tǒng)一乳腺診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國放射學(xué)會（ACR）于1992年發(fā)布第1版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS），早期只涉及乳腺X線攝影。
2003年，ACR在乳腺X線攝影基礎(chǔ)上，增加了乳腺超聲及MR成像的BI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)，使最終給出的分級結(jié)果是一致的，強(qiáng)調(diào)了綜合影像應(yīng)用。如今，執(zhí)行的是2013年的修訂的第五版。BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)將乳腺腫瘤分為0～5級，級別越高，乳腺腫瘤惡性程度越高。
BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)(原創(chuàng))
由于我國女性的乳房生理特征及乳腺癌流行特點(diǎn)與西方國家有較大不同，不能照搬國外經(jīng)驗(yàn)因此，亟需建立我國乳腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范癌癥篩查與早診早治技術(shù)，提高癌癥篩查的科學(xué)性、可行性和適用性。
國家癌癥中心受國家衛(wèi)生健康委員會疾病預(yù)防控制局委托，根據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》，基于最新的研究證據(jù)，結(jié)合我國乳腺癌篩查實(shí)際情況，制定了《中國女性乳腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)(T /CPMA 014－2020)》和《中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南(2021, 北京)》，旨在規(guī)范女性乳腺癌篩查與早診早治實(shí)踐，提升中國女性乳腺癌防控效果。
乳腺癌篩查流程圖(來自指南)
“早篩查”是乳腺癌防治的第一步，我國乳腺癌早期檢出率非常低，乳腺癌患者在一期就篩查出來的不到20%，而在歐美國家則高達(dá)62%。
目前，我國已開展了多個(gè)包括乳腺癌篩查在內(nèi)的國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如城市癌癥早診早治項(xiàng)目、全國農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項(xiàng)目等，均取得顯著效果。。。
來源：醫(yī)工研習(xí)社
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