我國(guó)在2017年的醫(yī)保目錄調(diào)整工作中開(kāi)始要求提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)材料，隨著藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)逐步發(fā)展成為醫(yī)保準(zhǔn)入過(guò)程中合理遴選藥物的重要工具，增量成本-效果比（ICER）閾值作為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中判斷藥物治療方案經(jīng)濟(jì)性與否的外生指標(biāo)，其參考范圍直接影響到具有經(jīng)濟(jì)性的藥物是否能夠進(jìn)入醫(yī)保目錄。現(xiàn)有多數(shù)國(guó)家已有明確或隱含的ICER閾值，以進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)入決策的效率與科學(xué)性。但我國(guó)對(duì)于ICER閾值在醫(yī)保準(zhǔn)入決策中的應(yīng)用處于起步階段，國(guó)內(nèi)缺乏對(duì)ICER閾值測(cè)算方法優(yōu)劣勢(shì)的全面總結(jié)。本文通過(guò)搜集整理國(guó)際上目前使用的ICER閾值測(cè)算方法和數(shù)據(jù)獲取方法，并在分析我國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上試圖提出適合我國(guó)的閾值測(cè)算方法并提高數(shù)據(jù)獲取方法的科學(xué)性。
一、成本-效果閾值測(cè)算方法
將現(xiàn)有ICER閾值測(cè)算方法的概念及優(yōu)劣勢(shì)進(jìn)行整理歸納，最終搜集到現(xiàn)有ICER閾值的測(cè)算方法有WTP、統(tǒng)計(jì)壽命價(jià)值分析法、影子價(jià)格法、先例法、機(jī)會(huì)成本法、人均GDP法、閾值尋求者模式和經(jīng)驗(yàn)確定法。由于經(jīng)驗(yàn)確定法理論依據(jù)不足，本文只對(duì)其他相對(duì)具有理論依據(jù)的閾值測(cè)算方法進(jìn)行介紹，各閾值測(cè)算方法的概念和優(yōu)劣勢(shì)對(duì)比如表1所示。
二、國(guó)際醫(yī)?；痤A(yù)算籌資方式的比較
我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從資金籌集維度來(lái)看，我國(guó)已初步確立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，政府繳費(fèi)補(bǔ)貼、個(gè)人、用人單位或者雇主繳費(fèi)共同建立了整個(gè)醫(yī)療保障體系運(yùn)行的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源、籌資方式和繳費(fèi)水平情況如表2所示。
根據(jù)2009-2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》和國(guó)家醫(yī)療保障局公布的《全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的分析結(jié)果，總體基金支出年均增長(zhǎng)速度大于收入增長(zhǎng)速度，長(zhǎng)期來(lái)看基金當(dāng)期結(jié)余將減少，結(jié)余率將進(jìn)一步下降，需要警惕醫(yī)?；鸬氖詹坏种эL(fēng)險(xiǎn)。因此，在我國(guó)醫(yī)?？刭M(fèi)具有必要性，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)?；鸬闹С隹刂?，有效防范運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，保障最大多數(shù)參保人員的根本利益。
國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式主要分為3種：一是主要由雇主和雇員繳納的保費(fèi)構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式；二是以政府稅收為資金基礎(chǔ)的國(guó)家醫(yī)療保障模式；三是市場(chǎng)籌資占主導(dǎo)的市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。
以稅收為基礎(chǔ)的籌資體系由于受到財(cái)政預(yù)算的約束，預(yù)算相對(duì)固定，對(duì)于控制醫(yī)保開(kāi)支的增也非常有效，盡管地方政府為了提高籌資水平有權(quán)上調(diào)稅率，但這種行為受到了中央政府的制約。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要的醫(yī)?；I資方式，資金來(lái)源穩(wěn)定，相對(duì)獨(dú)立性較強(qiáng)，可以根據(jù)國(guó)力和國(guó)民收入水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，因此具有一定的靈活性。市場(chǎng)籌資占主導(dǎo)的市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，資金來(lái)源不穩(wěn)定，社會(huì)成員所繳納的量與所投保的項(xiàng)目和保障水平密切相關(guān)，醫(yī)療消費(fèi)者的選擇自由度較大，醫(yī)保預(yù)算的靈活度最大。典型國(guó)家醫(yī)保基金籌資類型和預(yù)算靈活性程度如表3所示。
三、國(guó)際典型國(guó)家成本-效果閾值的測(cè)算方法及數(shù)據(jù)來(lái)源
在供應(yīng)方角度的測(cè)算方法中，美國(guó)由于預(yù)算的靈活性而選擇了先例法測(cè)算ICER閾值，其他國(guó)家都選擇了機(jī)會(huì)成本法，機(jī)會(huì)成本法允許在預(yù)算限制范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)健康利益的最大化，因此，鑒于中低收入國(guó)家的預(yù)算有限，盡管在數(shù)據(jù)收集和可靠性方面存在困難，但這可能是在中低收入國(guó)家中最值得推薦的設(shè)置閾值的方法。基于機(jī)會(huì)成本法測(cè)算閾值的國(guó)家中，英國(guó)的ICER閾值測(cè)算的數(shù)據(jù)來(lái)源最為可靠，先通過(guò)第10次修訂的國(guó)際疾病分類（ICD）代碼確定23個(gè)疾病分類，分別搜集各類疾病的治療成本數(shù)據(jù)，通過(guò)這種方法獲取數(shù)據(jù)更具有科學(xué)性，因?yàn)閷?duì)于不適宜用死亡率來(lái)估計(jì)健康結(jié)果的方案（比如聽(tīng)力問(wèn)題、牙科問(wèn)題），可針對(duì)性地采用適當(dāng)方法進(jìn)行調(diào)整，該研究中沒(méi)有以死亡率為基礎(chǔ)計(jì)算健康結(jié)果的疾病類目高達(dá)13個(gè)，相對(duì)于傳統(tǒng)的以死亡率為基礎(chǔ)計(jì)算健康結(jié)果的方法更為可靠。從供給方角度測(cè)算ICER閾值的部分國(guó)家的測(cè)算方法及數(shù)據(jù)來(lái)源如表4所示。
從需求方測(cè)算成本-效果閾值的國(guó)家以泰國(guó)和馬來(lái)西亞為代表，主要使用的方法為WTP，但在實(shí)踐過(guò)程中，通過(guò)對(duì)方法的驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)了WTP有一定的局限性，泰國(guó)的M Thavorncharoensap等學(xué)者在測(cè)算過(guò)程中發(fā)現(xiàn)性別、家庭收入和假設(shè)情景對(duì)WTP值具有重要影響。馬來(lái)西亞的Y W Lim等學(xué)者在訪談過(guò)程中了解了訪談?wù)叩纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)背景等，發(fā)現(xiàn)教育水平、每月家庭收入估計(jì)數(shù)以及對(duì)健康狀況的描述對(duì)WTP估計(jì)數(shù)的影響較大。此外，也有研究表明經(jīng)調(diào)研的WTP值與其調(diào)研對(duì)象的健康程度有關(guān)，較差的健康狀態(tài)對(duì)應(yīng)的WTP值較高。從需求方測(cè)算成本-效果閾值的典型國(guó)家的測(cè)算方法及數(shù)據(jù)來(lái)源如表5所示。
綜上，本文提出以下相關(guān)建議。
關(guān)于測(cè)算理念的選擇。從醫(yī)?；痤A(yù)算的靈活性角度來(lái)看，我國(guó)醫(yī)保基金預(yù)算靈活性屬于中等水平，因此不適宜選擇對(duì)預(yù)算靈活性要求過(guò)高的測(cè)算方法。從測(cè)算角度來(lái)看，由于從供給方角度進(jìn)行的測(cè)算更有利于進(jìn)行精準(zhǔn)化的控費(fèi)，結(jié)合我國(guó)近幾年的醫(yī)保基金結(jié)余情況，建議選擇從供給方角度進(jìn)行的測(cè)算，但在實(shí)際操作中還可以根據(jù)具體的測(cè)算目的，探索綜合的測(cè)算方案。
關(guān)于測(cè)算方法的選擇。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)壽命價(jià)值分析法、影子價(jià)格法和閾值尋求者模式都由于自身局限性在實(shí)踐中很少運(yùn)用；先例法對(duì)于預(yù)算靈活度要求過(guò)高，不適宜選擇；人均GDP法和WTP的可操作性較強(qiáng)，但其理論依據(jù)均存在爭(zhēng)議，并且測(cè)得的閾值均偏高，適用于尚未使用更好的方法測(cè)得閾值時(shí)作為參考；機(jī)會(huì)成本法的理論依據(jù)較強(qiáng)，且適合預(yù)算相對(duì)固定和具有醫(yī)?？刭M(fèi)壓力的國(guó)家，便于進(jìn)行精準(zhǔn)的醫(yī)保控費(fèi)。
測(cè)算數(shù)據(jù)獲取方法。機(jī)會(huì)成本法的理論依據(jù)較強(qiáng)，但信息獲取的難度較大，我國(guó)可以借鑒英國(guó)的機(jī)會(huì)成本法的數(shù)據(jù)獲取方法，應(yīng)當(dāng)先通過(guò)ICD-10代碼對(duì)病種進(jìn)行分類，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)中分別搜集各類病種的治療成本數(shù)據(jù)和健康結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)于不適宜用死亡率來(lái)估計(jì)健康結(jié)果的方案（比如聽(tīng)力問(wèn)題、牙科問(wèn)題），可針對(duì)性地采用適當(dāng)方法進(jìn)行調(diào)整，以確保測(cè)算結(jié)果的可靠性。
在醫(yī)保準(zhǔn)入決策中的應(yīng)用。ICER閾值作為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中判斷藥物治療項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)性與否的外生指標(biāo)，其參考范圍直接影響到具有經(jīng)濟(jì)性的藥物是否能夠進(jìn)入醫(yī)保目錄，由于不同ICER閾值測(cè)量方法測(cè)得的閾值存在一定的偏差，如WTP相對(duì)機(jī)會(huì)成本法測(cè)得的閾值更高，建議審評(píng)和決策人員享有一定的自由裁量權(quán)，在決策或?qū)徳u(píng)時(shí)根據(jù)我國(guó)披露的ICER閾值參考范圍進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。
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