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自2002年4月16日法國醫(yī)生Alain Cribier完成第一例經(jīng)導管主動脈置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）以來，TAVR蓬勃發(fā)展了20年，以燎原之勢給心血管領域帶來了翻天覆地的變革，目前TAVR已經(jīng)代替經(jīng)外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）成為治療外科高風險重度主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）最重要的方式。今年世界各地舉行了TAVR 20周年紀念活動，以慶祝這項技術的誕生。這一年來國內外關于TAVR的研究層出不窮，是心血管領域的一大熱點。

 

（一）國際年度進展

 

1.1 TAVR技術全球普及，低齡、低危成為發(fā)展趨勢

 

當前在全球已有超過130萬例AS患者接受TAVR治療，并且低齡、低危成為主流。在今年世界介入心血管醫(yī)學的重要會議——2022年美國經(jīng)導管心血管治療學術會議（TCT 2022）上，研究人員Toishi Sharma報道，雖然“2020年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會（AHA/ACC）相關指南推薦，65歲以下的嚴重主動脈瓣狹窄患者采用SAVR”，但在全美65歲以下接受主動脈瓣置換術患者中，TAVR占比逐年增加，2021年占近半數(shù)（47.5%）（圖1）。此外，Evolut LR試驗報道了TAVR與SAVR在低危AS病人2年全因死亡率或致殘中風主要終點方面具有非劣效性，越來越多的低危重度AS患者可考慮接受TAVR治療。

 

圖1：2015-2021年美國AS病人接受TAVR與SAVR占比

 

1.2 腦保護裝置降低TAVR術中致殘性腦卒中發(fā)生率

 

2022年TCT大會上介紹了PROTECTED TAVR研究，該研究聚焦于Sentinel腦栓塞保護裝置（CEP）的使用能否降低TAVR圍手術期卒中風險。中風是 TAVR 的重要并發(fā)癥，發(fā)生率為1-5%，發(fā)生后30天死亡率為16.7%。為降患者低圍手術期腦缺血損傷的風險，美國食品和藥物管理局（FDA）通過了Sentinel腦栓塞保護（CEP）裝置（Boston Scientific）審批，用于在TAVR術中捕獲和移除血栓。這項在TAVR術中使用CEP裝置的大型、隨機、前瞻性試驗研究發(fā)現(xiàn)，CEP裝置的使用不增加器械相關并發(fā)癥的風險，CEP組和對照組在TAVR后72小時內或出院前卒中總發(fā)生率無顯著差異，但CEP可顯著降低TAVR術中致殘性腦卒中發(fā)生率（0.5% vs. 1.3%, P=0.02)（圖2）。然而NNT較高，為125。

 

 

圖2：PROTECTED TAVR研究結果

 

1.3 低衰減瓣葉增厚（HALT）的病理學研究展示血栓機化過程

 

10%-20%接受TAVR的患者可發(fā)現(xiàn)低衰減瓣葉增厚（HALT）。HALT可能與TAVR術后腦血管事件增加、瓣膜血栓形成和瓣膜耐久性損害等潛在風險相關。深入了解HALT的機制，有助于TAVR適應證的進一步擴展。2022TCT的LBCT一項研究首次從組織學和microCT兩個角度對HALT發(fā)生機制進行剖析，并將 microCT發(fā)現(xiàn)與瓣膜血栓組織學及其隨時間變化的特征進行比較。該研究得出結論：

 

1、瓣膜植入時間長短與血栓和炎癥評分之間沒有關聯(lián)，而新內膜增厚、結構變化和鈣化評分隨時間增加，1年后最為明顯。

 

2、組織學分析證實了血栓的3種類型：急性血栓、機化期血栓和機化血栓（圖3）。植入時間超過1年的瓣膜血栓為機化期或機化血栓，1個月已機化。

 

該研究的發(fā)現(xiàn)支持瓣葉隨時間增厚的假設，并且將術后血栓的組織學特征與臨床CT成像進行比較和對應，從而對術后血栓的發(fā)展特點進行探究，有助于分析口服抗凝治療效果，并明確恰當?shù)难ǜ深A時機。該研究結果提示，在瓣膜植入后一年內，尤其對年輕患者，鑒別HALT并進行有效治療最為有效。

 

圖3：組織學分析隊列中，急性期、機化期和機化血栓均可見到

 

1.4 小瓣環(huán)者自膨脹瓣膜有優(yōu)勢

 

FRANCE-TAVI Registry研究是全球首個比較自膨脹瓣膜與球擴瓣在小瓣環(huán)患者（瓣環(huán)直徑≤23mm）應用的大型真實世界研究。結果如圖4、圖5所示，在血流動力學方面，自膨式瓣膜優(yōu)于球擴瓣，且有更大的開口面積；球擴瓣使用與1年時中重度人工瓣膜不匹配（PPM）風險增加相關；而1年時PPM的發(fā)生率與3年時全因死亡風險增加相關。

 

 

圖4：FRANCE-TAVI研究保留人群的平均跨瓣壓和iEOA差異

 

圖5：FRANCE-TAVI研究保留人群的1年人工瓣膜不匹配差異

 

1.5 AS患者全生命周期管理理念被重視

 

與外科手術相比，TAVR顯示出了潛在的早期益處，包括術后新的房顫、急性腎損傷、出血事件發(fā)生率較低。然而，TAVR與較高的永久性起搏器植入率和左束支阻滯、輕度或更大的瓣周反流以及小葉增厚相關，TAVR也將增加后期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的難度。盡管TAVR的這些缺點在中、高外科手術風險及外科禁止的AS患者中是可以接受的，但它們對年輕患者和預期壽命超過10年的患者的有待探究。如今全生命周期管理逐漸被重視，并且認為是心臟團隊解決年輕的、低風險主動脈狹窄患者治療方案的一個重要考慮因素。隨著時間推移，部分患者不可避免地面臨多次干預。

 

在2022年TCT大會上，一項行TAVR或SAVR術后再次進行SAVR的隊列研究結果公布。如圖6所示，5年瓣膜再置換手術病例預測模型表明，先行TAVR組未來5年再行瓣膜置換增長率高于先行SAVR。此外，相比行SAVR后再行SAVR，行TAVR后再行SAVR，圍手術期死亡率更高，而SAVR-TAVR-SAVR與之無差別 。因此對于預期生命較長，可能需要再次行SAVR的TAVR患者，應充分考慮先行TAVR后再次外科換瓣的風險。

 

 

 圖6：年輕AS患者不同干預策略預后差別

 

1.6 竇對齊理念被提倡

 

TAVR適應癥的擴大使低風險，低齡化成為主流，而術后預期生命延長也意味著后續(xù)PCI、瓣膜衰敗再介入治療等手術需求的增加。當TAVR接合柱面對冠狀動脈口將增加術后PCI的手術難度，連合錯位也將影響再次瓣膜衰敗再介入治療的可行性。此外，連合錯位也將增加瓣膜血栓形成及促進早期瓣膜退行性病變（圖7）。因此，TAVR的竇對齊理念逐漸獲得重視。目前通過自體瓣膜連合和生物人工瓣膜接合柱間角度關系確定竇對齊：如果連合之間的距離在0-15°之間，則通常認為它們是對齊的。根據(jù)與自體瓣膜連合的偏差分級將連合錯位分為為輕度（15.1°-30.0°）、中度（30.1°-45.0°）和重度（45.1°-60.0°）。另外，冠脈重疊指從一個接合柱至冠狀動脈口的角距離＜15°

 

在TAVR中實現(xiàn)竇對齊可提高術后造影及PCI治療可行性與安全性，保留再次TAVR手術中實施瓣葉撕裂技術的可能性，降低瓣葉應力和應變從而提高瓣膜的耐久性。

 

 

圖7：未達到竇對齊的影響

 

(二）國內年度進展

 

2.1 葛均波院士團隊完成世界首例多聚合物TAVR

 

2022年7月，葛均波院士團隊成功完成世界首例多聚合物TAVR的植入。手術中使用的TRISKELE®經(jīng)導管主動脈瓣置換系統(tǒng)采用高分子納米復合材料瓣葉，相比傳統(tǒng)的動物心包瓣葉材料，具有零鈣化、低凝血、高生物相容性的優(yōu)點。該多聚合物產品植入后理論壽命能達到20-25年，適合更年輕的病人，大大擴展了同類產品的適用人群范圍。多聚合物瓣膜為極具前景的瓣膜治療發(fā)展方向，有望解決目前生物瓣膜的不足。此例成功植入，標志著中國瓣膜病的治療進入多聚合物新時代，也表明了中國心血管醫(yī)療器械企業(yè)已經(jīng)開始在部分領域引領全球創(chuàng)新。

 

2.2 治療主動脈反流的經(jīng)股動脈TAVR取得重大進展

 

葛均波院士團隊完成全球首例HanchorValve球擴式TAVR手術治療AR。該瓣膜系全球首款經(jīng)股入路、帶有錨定結構、可治療重度主動脈瓣關閉不全和重度主動脈瓣狹窄雙適應癥的球擴式TAVR產品，解決了經(jīng)股入路治療單純性主動脈瓣關閉不全這一世界性的技術難題。此外，王春生教授團隊完成中山醫(yī)院首例J-Valve瓣膜治療AR入組。沛嘉醫(yī)療和國外公司合作擬引進的JenaValve經(jīng)股版Trilogy 2021年獲得CE認證，目前在海外臨床研究結果優(yōu)秀。

 

2.3 TAVR細分問題的中國專家共識發(fā)布

 

二葉式主動脈瓣為先天型瓣膜畸形，相比于三葉瓣患者其發(fā)生重度主動脈狹窄時間更早，而針對TAVR手術來說其畸形的瓣葉結構帶來的手術難度和風險更高。我國行TAVR治療的患者中二葉瓣比例明顯高于西方數(shù)據(jù)，且在二葉瓣亞組分型中0型（無嵴型）比例也較高。基于大量實踐經(jīng)驗，由華西醫(yī)院陳茂教授等我國專家牽頭的首個經(jīng)導管主動脈瓣置換術治療二葉式主動脈瓣狹窄國際專家共識發(fā)表在了心血管領域著名期刊《Nature Reviews Cardiology》雜志上。作為第一份由國內團隊牽頭制訂的心臟瓣膜病介入治療領域的國際專家共識，充分體現(xiàn)出此領域中我國所做出的探索成果和貢獻，并且對臨床實踐有著重要指導意義。本年度發(fā)表的《經(jīng)導管主動脈瓣植入術后抗血栓治療中國專家共識》匯總了近年來TAVR術后抗栓的循證證據(jù)，結合中國專家的實踐經(jīng)驗進一步規(guī)范了TAVR術后抗栓策略，并且強調了術后影像學檢查的重要性。

 

（三）應用情況

 

3.1 2010-2022年中國大陸地區(qū)TAVR治療例數(shù)穩(wěn)步上漲

 

截至2021年底，中國大陸地區(qū)TAVR手術量累計15541例，呈逐年增長趨勢。2022年度截至10月31日，已開展TAVR手術7242 例（圖8）。此外，TAVR器械具有高成功率，近來器械成功率（定義為植入一個瓣膜取得成功，植入兩個以上不算）持續(xù)穩(wěn)定在85%以上（圖9）。經(jīng)股動脈路入占到85%，為最常見入路；心尖入路占到11.5%。植入量較大省份為廣東省、北京市、四川省、浙江省、上海市、山東省、遼寧省、重慶市。

 

圖8：2010-2022年中國大陸地區(qū)TAVR治療例數(shù)

 

 

圖9：2014-2022年中國大陸地區(qū)TAVR器械成功率

 

3.2 2022年TAVR器械

 

這一年來新型TAVR瓣膜的研發(fā)呈井噴之勢。圖10對2022年度瓣膜做了一個總結，新型瓣膜的研發(fā)將促進技術的改革進步，進一步推進TAVR在全世界范圍內的普及。國內共有6款瓣膜獲批上市商業(yè)化應用，另外有14款瓣膜處于臨床實驗中。國內除了上市幾款瓣膜外，還有數(shù)款新型的主動脈瓣于今年也相繼進入臨床試驗。杭州啟明公司研發(fā)的全球首款全釋放可回收自膨干瓣主動脈瓣膜置換（TAVR）系統(tǒng)Venus-PowerX， 具有可回收的特點，瓣架較短，過弓順暢，并延續(xù)了一代二代產品的顯影標記，在術中利于精準釋放；此次采用的干瓣技術，減少手術準備時間。南京圣德醫(yī)療研制的帶結構貼合錨定經(jīng)心尖的自膨式TAVR產品Xcor也進入臨床試驗。杭州心暢研發(fā)的球擴瓣MuguetA也于今年進入臨床試驗。

 

圖10：2022年度中國TAVR器械一覽

 

（四）2022年度展望

 

隨著TAVR發(fā)展，該手術將在全世界范圍內更加普及，使更多的重度AS患者得到救治，手術量也將持續(xù)增長。隨著TAVR技術的成熟，其適應癥不斷拓寬，低危、低齡成為發(fā)展新趨勢，而低危、低齡AS患者更長的預期生命也意味著再次介入干預（包括冠脈狹窄行PCI，瓣膜衰敗再介入等）的需求增加。因此，針對接受TAVR病人全生命周期管理成為重要課題。瓣膜耐久性提高是人工瓣膜產品永恒的主題。在單純主動脈反流治療方面，經(jīng)股TAVR器械的誕生與發(fā)展使該技術逐漸走向成熟，并將即將得到廣泛推廣。在未來TAVR術式的優(yōu)化、簡化仍是發(fā)展方向，將進一步促進TAVR的普及。

 

二尖瓣反流介入治療

 

二尖瓣反流（MR）是最常見的心臟瓣膜疾病。近年來，二尖瓣反流經(jīng)導管介入治療得到了極大的發(fā)展，主要包括經(jīng)導管二尖瓣修復術（TMVr）和經(jīng)導管二尖瓣置換術（TMVR），各種新型器械不斷涌現(xiàn)，相關的臨床研究也取得了鼓舞人心的結果。TMVr中最成熟的技術以經(jīng)導管緣對緣修復術（TEER）為代表，同時獲得了歐美指南明確推薦。2022年度，TEER在迭代新器械、真實世界試驗結果、功能性二尖瓣反流（FMR）術后患者預后以及解剖適應拓展等方面又有不少進展。同時，TMVR在本年度有國際器械引進中國，開始進行臨床試驗，與國內自研產品齊頭并進，一同推動TMVR的快速發(fā)展。

 

（一）國際年度進展

 

1.1 TEER器械更新迭代，效果越來越好

 

TMVr主要包括瓣葉修復、瓣環(huán)成型和腱索修復等，目前國際上共6個TMVr產品獲得了CE認證（圖1），其中TEER產品最為成熟，以MitraClip和PASCAL為代表，均獲得FDA認證，MitraClip也是唯一一個獲得FDA批準的TMVr產品，二者也相繼推出了其迭代產品MitraClip G4和PASCAL ACE。截至2022年底，MitraClip全球植入超過16萬例。

 

圖1：TMVr技術原理及產品

 

在2022 TCT會議上EXPAND G4研究30天結果公布，這是應用其迭代器械MitraClip G4系統(tǒng)的一項前瞻性、多中心、單臂真實世界研究。共納入1,164例接受MitraClip G4系統(tǒng)治療的PMR或SMR，器械植入率為98.0%，即刻手術成功率為96.2%，裝置時間和手術時間較EXPAND研究均顯著減少。術后30天，患者MR顯著降低（MR≤1+達91%），心功能和生活質量均顯著改善，并且全因死亡率為1.3%，為迄今報道以來最低值，瓣膜不良事件（單瓣葉夾持）僅為1%，進一步顯示了迭代產品的優(yōu)勢，其手術效果已逼近外科。

 

PASCAL是TEER另一較為成熟的器械，在2022年度也公布了其重磅研究CLASP IID 試驗結果，是前瞻性、多中心、隨機、對照研究，目的在于比較PASCAL與Mitraclip對外科高危、癥狀性DMR患者治療的安全性與有效性。入組患者按照2:1隨機分配到PASCAL治療組（117例）及MitraClip治療組（63例），隨訪6個月時，MR≦2+ PASCAL組為97.7%，MitraClip組98.1%，達到了非劣效統(tǒng)計檢驗效能。MR≦1+ PASCAL組為83.7% ，MitraClip組為71.2%，PASCAL組有優(yōu)于MitraClip的趨勢。兩組的主要不良事件方面無差異，PASCAL組為3.4%，MitraClip組為4.8%。除此之外，兩組均觀察到左心室的重構、心功能改善及左心室重構，組間無統(tǒng)計學差異。

 

1.2 TEER治療FMR再添力證， COAPT標準之外患者效果良好

 

COAPT PAS研究是目前FMR患者接受MitraClip治療后最大規(guī)模的回顧性、觀察性真實世界研究，共納入5000例連續(xù)患者，1年隨訪結果在2022 ESC會議上公布。與COAPT-RCT相比，COAPT PAS研究納入人群大部分超出該研究入選標準，基線合并癥更多、心功能和生活質量更差、二尖瓣反流程度更重、GDMT治療應用率更低、風險更高。研究結果表明1年時在全因死亡和心衰再住院率（HFH）方面與COAPT-RCT研究患者無明顯統(tǒng)計學差異，主要不良事件發(fā)生率較COAPT-RCT研究更低，取得了更顯著的生活質量、心功能和MR反流程度改善。該研究以真實世界數(shù)據(jù)再次證實了TEER在COAPT標準之外的FMR患者中的安全性和有效性。

 

另一個2022 TVT會議上公布了MitraClip治療COAPT標準外繼發(fā)性二尖瓣反流患者的一年結局（EXPAND研究）研究，是一項前瞻性、多中心、單臂、上市后、真實世界研究，將接受MitraClip™ NTR/XTR系統(tǒng)治療的413名FMR患者分為COAPT類似組（CL）、非COAPT類似中度MR組（NCL-MMR）和非COAPT類似晚期HF組（NCL-AHF）。研究結果表明1年時，與NCL-AHF組相比，CL組和NCL-MMR組中實現(xiàn)MR降至≤輕度（1+）的患者百分比更高；在CL組和NCL組中均觀察到NYHA心功能分級和KCCQ評分改善，CL組和NCL-MMR組獲得顯著改善（P均＜0.00001）；NCL-MMR組、NCL-AHF組患者的生存率和心衰再住院（HFH）發(fā)生率分別與CL組相比，無統(tǒng)計學差異。該研究一方面以真實世界的數(shù)據(jù)證實了MitraClip在FMR CL患者中的臨床益處；另一方面提示在COAPT標準之外接受治療的FMR患者（中度MR和晚期HF）也能獲得良好的MR減少和心功能分級的改善，與CL患者相比，1年的臨床結果相似。

 

房性二尖瓣反流（AFMR）是TEER開啟FMR治療領域后一直備受關注的一個熱點，今年EuroPCR會議上公布了MITRA-TUNE注冊研究中治療AFMR的分析結果，評估了經(jīng)Mitraclip治療的AFMR患者短期及中期臨床及超聲結局。研究中分析了87例AFMR患者，使用的裝置包括（MitraClip, MitraClip NT, XTR, NTR, XTW-G4），器械成功率為83%，手術成功率為80%，約90%患者MR 等級降至2+級及以下。2年隨訪77%的患者未出現(xiàn)HFH，55%的患者未出現(xiàn)全因死亡或心力衰竭再住院。隨訪期間約90%患者心功能恢復至NYHA II級及以下，超聲發(fā)現(xiàn)左房及瓣環(huán)直徑出現(xiàn)明顯重塑改變。這提示Mitraclip 是治療AFMR安全有效的選擇，可促進左房及二尖瓣瓣環(huán)良性重塑，改善心功能及癥狀。

 

1.3 TEER應用于晚期危重病人獲得積極效果

 

2022 EuroPCR會議上發(fā)布的Mitra-Bridge研究是對Mitaclip作為心臟移植過渡治療的結局分析，評估了Mitraclip作為伴有重度MR的終末期心衰患者等待心臟移植期間過渡治療的2年有效性和安全性。研究入組153名患者，中位隨訪時間為19 個月，Mitraclip 術后9%患者死亡，19.5%完成擇期心臟移植，12.5%患者仍在等待移植患者名單中，21%患者由于臨床情況顯著改善而不再需要心臟移植。該研究作為最大的TEER橋接心臟移植方案的多中心注冊研究，提示了TEER作為心臟移植前的橋接治療可以改善患者癥狀及血流動力學穩(wěn)定性，延緩心衰進展，幫助等待移植的患者度過決定期和等待期。另一項來自STS/ACC TVT 注冊研究評估了TEER治療中重度二尖瓣反流合并心源性休克患者，手術成功率對臨床結局的影響。研究共納入3797例患者，手術成功率85.6%，手術成功組院內和30 天死亡率均顯著低于手術失敗組（8.8% vs. 21.5%, 12.6% vs. 30.1%，P<0.001），手術成功組1年全因死亡率顯著低于手術失敗組（34.6% vs. 55.5%, P<0.001），死亡和心衰住院的復合終點發(fā)生率亦顯著低于手術失敗組（29.6% vs. 45.2%, P<0.001）。結果提示中重度二尖瓣反流合并心源性休克接受TEER是可行的，并且能夠降低1 年全因死亡率和心衰住院率。

 

1.4 TEER專用風險評分系統(tǒng)效能優(yōu)于傳統(tǒng)風險評分

 

隨著TEER應用的快速推進，TEER手術風險評估獲得越來越多的關注。MitraScore評分是一項專門用于TEER手術風險分層的評分系統(tǒng)，基于MIVNUT多中心國際注冊研究中1119例TEER手術的數(shù)據(jù)而建立。MitraScore評分包含患者死亡的8個獨立預測因素，每個因素分配1分，每增加1分，患者全因死亡的相對風險增加55%（HR，1.55；95% CI：1.44-1.67；P<0.001），從最低分到最高分，死亡率總體增加20倍。MitraScore評分（c-statistic為0.70）死亡率預測的辨別與校準效果優(yōu)于現(xiàn)行的EuroSCORE II評分（c-statistic 0.61）或STS評分（c-statistic 0.57）。其詳細研究結果發(fā)表于2022年JACC雜志上，該評分系統(tǒng)簡單易行，可以對接受TEER的患者進行風險分層，有助于為MR患者的臨床決策提供依據(jù)。

 

1.5 TMVR器械研發(fā)有所突破

 

相較于TMVr，因二尖瓣環(huán)及其周圍結構的復雜性，TMVR器械研發(fā)進程較慢，需要突破瓣環(huán)不規(guī)則、錨定和左室流出道梗阻等難點，但近年各種創(chuàng)新器械涌現(xiàn)，使得TMVR亦有所突破（圖2）。目前國際上唯一上市的TMVR產品是Tendyne，2020年獲得CE認證。此外，發(fā)展較快的是Intrepid，有經(jīng)心尖和經(jīng)股靜脈（經(jīng)間隔）兩種入路。2022 TCT會議上發(fā)布了經(jīng)股靜脈Intrepid 早期可行性研究結果，此研究為前瞻性、多中心、非隨機化的早期可行性研究。連續(xù)納入30名患者并完成1月隨訪，其中前15 名患者具有1 年隨訪結果。無論是30天還是1年隨訪時，零死亡、零卒中事件，MR較基線顯著改善，且效果持續(xù)至1年，所有患者的殘余反流都在輕度及以下，無或者僅有微量瓣周反流，NYHA 分級和生活質量持續(xù)改善。令人欣喜的是15例完成一年隨訪患者一年死亡率為0%，優(yōu)于以前經(jīng)心尖TMVR的結果。

 

 

圖2：國際主要TMVR產品及其臨床進展

 

1.6 瓣中瓣植入治療二尖瓣生物瓣衰敗療效優(yōu)異

 

另一方面，經(jīng)間隔TMVR在治療外科人工二尖瓣衰敗和嚴重二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）的高?；颊咧腥〉昧藘?yōu)異的臨床結局，2022年12月JACC發(fā)表了MITRAL研究的2年隨訪結果，這是首個評估采用球擴瓣膜經(jīng)房間隔行二尖瓣瓣中瓣植入（MViV）療效的前瞻性研究，共納入91例MAC、外科瓣成形環(huán)失效（MViR）或二尖瓣生物瓣膜失敗的患者，依次標記為ViMAC組、MViR組和MViV組。2年全因死亡率分別為39.3%、50%和6.7%，NYHAⅠ或Ⅱ級患者比例分別為66.7%、65%和85%，二尖瓣平均跨瓣壓差分別為5.6±2.0mmHg、6.5±2.7mmHg和6.9±2.4mmHg，2年時所有患者沒有二尖瓣關閉不全或癥狀較輕，且與基線相比，所有患者的KCCQ評分均有所改善。從該研究可以看出，MViV患者效果最佳，顯著優(yōu)于ViMAC和MViR者。

 

（二）國內年度進展

 

2.1 國內TMVr商業(yè)應用及器械研發(fā)均快速發(fā)展

 

Mitraclip是目前國內唯一獲批上市的TMVr商業(yè)化產品，自2021年6月獲批至2022年底，國內共有100余家中心開展了600余臺手術。

 

此外，國內其他的應用產品均為臨床試驗產品，最多的仍是TEER相關產品，由葛均波院士、周達新教授、潘文志教授團隊與捍宇醫(yī)療自主研發(fā)的ValveClamp是治療DMR證據(jù)最多、隨訪時間最長的器械，目前已完成NMPA確證性臨床試驗，即將進入商業(yè)化階段。其1年研究結果（Clamp-2研究）由共同研究者美國NYU醫(yī)心中心Hasan Jilaihawi教授代表研究者團隊在2022 TCT會議上發(fā)布，進一步證實了該器械的安全性和有效性。該研究為前瞻性、多中心、單臂試驗，共納入102例外科手術高危的DMR患者，主要終點事件為全因死亡、再手術和MR≥3+，即刻手術成功率達97%，導管操作時間平均19min，最短的僅5min，88%的患者僅使用1個夾子便達到滿意的夾合效果，術后1年患者總體有效率為87.3%（后期入組52例患者達到96.1%），97.8%的患者維持了MR≤2+，且左室射血分數(shù)和NYHA心功能分級均得到顯著改善。其他國產二尖瓣夾子及其研發(fā)進展見圖3，包括德晉醫(yī)療Dragonfly、應脈醫(yī)療NovaClasp、申淇醫(yī)療麒麟系統(tǒng)、捍宇醫(yī)療ValveClasp系統(tǒng)等。

 

 

圖3：國內主要TMVr產品及其研發(fā)進展

 

2.2 自主研發(fā)聯(lián)合技術引進：國內多種TMVR器械進入臨床試驗階段

 

TMVR在國內的發(fā)展也逐漸步入加速期，一方面引進國外原研產品，一方面自主研發(fā)創(chuàng)新產品，在2022年度，多款不同設計原理的TMVR產品都已進入了臨床試驗階段，目前TMVR國產產品多為經(jīng)心尖入路，但經(jīng)股靜脈入路是其發(fā)展的趨勢（圖4）。

 

 

圖4：國內主要TMVR產品及其研發(fā)進展

 

2.3 TEER中國專家共識發(fā)布

 

本年度，國內關于TEER發(fā)布了兩部專家共識。其一是中國醫(yī)師協(xié)會超聲分會超聲心動圖專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會結構性心臟病學組《二尖瓣反流經(jīng)導管緣對緣修復超聲心動圖操作規(guī)范中國專家共識》，在中國結構周2022的發(fā)布會專場發(fā)布。這是國際上首次對M-TEER 超聲引導詳細闡述的專家共識，為TEER術前評估和篩選及手術策略制定、術中導航和監(jiān)測、術后隨訪提供更全面的指導。其二是中華醫(yī)學會心血管病學分會牽頭制定的《經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術的中國專家共識》。為促進我國TEER的規(guī)范開展，中華醫(yī)學會心血管病學分會結構性心臟病學組組織相關專家撰寫了該共識。該共識全面介紹TEER手術相關內容。

 

（三）年度展望

 

MR的高患病率，低外科手術治療率使得經(jīng)導管二尖瓣介入治療成為繼主動脈瓣之后的又一熱點賽道。TEER是目前該領域的主流技術，在全球手術量激增，并且產品迭代迅速，臨床和解剖適應征不斷拓展，相信在未來一段時間內將繼續(xù)領跑；明年開始很可能有國產化TEER器械實現(xiàn)商業(yè)化，促進我國TEER快速發(fā)展。TMVR雖然研發(fā)難度較大，但新器械逐漸突破難點，更微創(chuàng)的經(jīng)股靜脈器械也層出不窮，并取得小樣本的試驗成功，有望短期內就能得到更多的臨床印證，進入大規(guī)模確證性臨床研究階段。我國雖然在該領域起步晚，但無論在臨床應用還是產品研發(fā)方面，都在快速發(fā)展。總的說來，二尖瓣反流的經(jīng)導管介入治療發(fā)展已進入快車道，將為二尖瓣反流患者提供更微創(chuàng)、更安全有效的治療方案。