中文字幕一级黄色A级片|免费特级毛片。性欧美日本|偷拍亚洲欧美1级片|成人黄色中文小说网|A级片视频在线观看|老司机网址在线观看|免费一级无码激情黄所|欧美三级片区精品网站999|日韩av超碰日本青青草成人|一区二区亚洲AV婷婷

自2002年4月16日法國醫(yī)生Alain Cribier完成第一例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）以來，TAVR蓬勃發(fā)展了20年，以燎原之勢給心血管領(lǐng)域帶來了翻天覆地的變革，目前TAVR已經(jīng)代替經(jīng)外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）成為治療外科高風(fēng)險(xiǎn)重度主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）最重要的方式。今年世界各地舉行了TAVR 20周年紀(jì)念活動(dòng)，以慶祝這項(xiàng)技術(shù)的誕生。這一年來國內(nèi)外關(guān)于TAVR的研究層出不窮，是心血管領(lǐng)域的一大熱點(diǎn)。

 

（一）國際年度進(jìn)展

 

1.1 TAVR技術(shù)全球普及，低齡、低危成為發(fā)展趨勢

 

當(dāng)前在全球已有超過130萬例AS患者接受TAVR治療，并且低齡、低危成為主流。在今年世界介入心血管醫(yī)學(xué)的重要會(huì)議——2022年美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)術(shù)會(huì)議（TCT 2022）上，研究人員Toishi Sharma報(bào)道，雖然“2020年美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）相關(guān)指南推薦，65歲以下的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者采用SAVR”，但在全美65歲以下接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者中，TAVR占比逐年增加，2021年占近半數(shù)（47.5%）（圖1）。此外，Evolut LR試驗(yàn)報(bào)道了TAVR與SAVR在低危AS病人2年全因死亡率或致殘中風(fēng)主要終點(diǎn)方面具有非劣效性，越來越多的低危重度AS患者可考慮接受TAVR治療。

 

圖1：2015-2021年美國AS病人接受TAVR與SAVR占比

 

1.2 腦保護(hù)裝置降低TAVR術(shù)中致殘性腦卒中發(fā)生率

 

2022年TCT大會(huì)上介紹了PROTECTED TAVR研究，該研究聚焦于Sentinel腦栓塞保護(hù)裝置（CEP）的使用能否降低TAVR圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)。中風(fēng)是 TAVR 的重要并發(fā)癥，發(fā)生率為1-5%，發(fā)生后30天死亡率為16.7%。為降患者低圍手術(shù)期腦缺血損傷的風(fēng)險(xiǎn)，美國食品和藥物管理局（FDA）通過了Sentinel腦栓塞保護(hù)（CEP）裝置（Boston Scientific）審批，用于在TAVR術(shù)中捕獲和移除血栓。這項(xiàng)在TAVR術(shù)中使用CEP裝置的大型、隨機(jī)、前瞻性試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，CEP裝置的使用不增加器械相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，CEP組和對照組在TAVR后72小時(shí)內(nèi)或出院前卒中總發(fā)生率無顯著差異，但CEP可顯著降低TAVR術(shù)中致殘性腦卒中發(fā)生率（0.5% vs. 1.3%, P=0.02)（圖2）。然而NNT較高，為125。

 

 

圖2：PROTECTED TAVR研究結(jié)果

 

1.3 低衰減瓣葉增厚（HALT）的病理學(xué)研究展示血栓機(jī)化過程

 

10%-20%接受TAVR的患者可發(fā)現(xiàn)低衰減瓣葉增厚（HALT）。HALT可能與TAVR術(shù)后腦血管事件增加、瓣膜血栓形成和瓣膜耐久性損害等潛在風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。深入了解HALT的機(jī)制，有助于TAVR適應(yīng)證的進(jìn)一步擴(kuò)展。2022TCT的LBCT一項(xiàng)研究首次從組織學(xué)和microCT兩個(gè)角度對HALT發(fā)生機(jī)制進(jìn)行剖析，并將 microCT發(fā)現(xiàn)與瓣膜血栓組織學(xué)及其隨時(shí)間變化的特征進(jìn)行比較。該研究得出結(jié)論：

 

1、瓣膜植入時(shí)間長短與血栓和炎癥評分之間沒有關(guān)聯(lián)，而新內(nèi)膜增厚、結(jié)構(gòu)變化和鈣化評分隨時(shí)間增加，1年后最為明顯。

 

2、組織學(xué)分析證實(shí)了血栓的3種類型：急性血栓、機(jī)化期血栓和機(jī)化血栓（圖3）。植入時(shí)間超過1年的瓣膜血栓為機(jī)化期或機(jī)化血栓，1個(gè)月已機(jī)化。

 

該研究的發(fā)現(xiàn)支持瓣葉隨時(shí)間增厚的假設(shè)，并且將術(shù)后血栓的組織學(xué)特征與臨床CT成像進(jìn)行比較和對應(yīng)，從而對術(shù)后血栓的發(fā)展特點(diǎn)進(jìn)行探究，有助于分析口服抗凝治療效果，并明確恰當(dāng)?shù)难ǜ深A(yù)時(shí)機(jī)。該研究結(jié)果提示，在瓣膜植入后一年內(nèi)，尤其對年輕患者，鑒別HALT并進(jìn)行有效治療最為有效。

 

圖3：組織學(xué)分析隊(duì)列中，急性期、機(jī)化期和機(jī)化血栓均可見到

 

1.4 小瓣環(huán)者自膨脹瓣膜有優(yōu)勢

 

FRANCE-TAVI Registry研究是全球首個(gè)比較自膨脹瓣膜與球擴(kuò)瓣在小瓣環(huán)患者（瓣環(huán)直徑≤23mm）應(yīng)用的大型真實(shí)世界研究。結(jié)果如圖4、圖5所示，在血流動(dòng)力學(xué)方面，自膨式瓣膜優(yōu)于球擴(kuò)瓣，且有更大的開口面積；球擴(kuò)瓣使用與1年時(shí)中重度人工瓣膜不匹配（PPM）風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；而1年時(shí)PPM的發(fā)生率與3年時(shí)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

 

 

圖4：FRANCE-TAVI研究保留人群的平均跨瓣壓和iEOA差異

 

圖5：FRANCE-TAVI研究保留人群的1年人工瓣膜不匹配差異

 

1.5 AS患者全生命周期管理理念被重視

 

與外科手術(shù)相比，TAVR顯示出了潛在的早期益處，包括術(shù)后新的房顫、急性腎損傷、出血事件發(fā)生率較低。然而，TAVR與較高的永久性起搏器植入率和左束支阻滯、輕度或更大的瓣周反流以及小葉增厚相關(guān)，TAVR也將增加后期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的難度。盡管TAVR的這些缺點(diǎn)在中、高外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及外科禁止的AS患者中是可以接受的，但它們對年輕患者和預(yù)期壽命超過10年的患者的有待探究。如今全生命周期管理逐漸被重視，并且認(rèn)為是心臟團(tuán)隊(duì)解決年輕的、低風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)脈狹窄患者治療方案的一個(gè)重要考慮因素。隨著時(shí)間推移，部分患者不可避免地面臨多次干預(yù)。

 

在2022年TCT大會(huì)上，一項(xiàng)行TAVR或SAVR術(shù)后再次進(jìn)行SAVR的隊(duì)列研究結(jié)果公布。如圖6所示，5年瓣膜再置換手術(shù)病例預(yù)測模型表明，先行TAVR組未來5年再行瓣膜置換增長率高于先行SAVR。此外，相比行SAVR后再行SAVR，行TAVR后再行SAVR，圍手術(shù)期死亡率更高，而SAVR-TAVR-SAVR與之無差別 。因此對于預(yù)期生命較長，可能需要再次行SAVR的TAVR患者，應(yīng)充分考慮先行TAVR后再次外科換瓣的風(fēng)險(xiǎn)。

 

 

 圖6：年輕AS患者不同干預(yù)策略預(yù)后差別

 

1.6 竇對齊理念被提倡

 

TAVR適應(yīng)癥的擴(kuò)大使低風(fēng)險(xiǎn)，低齡化成為主流，而術(shù)后預(yù)期生命延長也意味著后續(xù)PCI、瓣膜衰敗再介入治療等手術(shù)需求的增加。當(dāng)TAVR接合柱面對冠狀動(dòng)脈口將增加術(shù)后PCI的手術(shù)難度，連合錯(cuò)位也將影響再次瓣膜衰敗再介入治療的可行性。此外，連合錯(cuò)位也將增加瓣膜血栓形成及促進(jìn)早期瓣膜退行性病變（圖7）。因此，TAVR的竇對齊理念逐漸獲得重視。目前通過自體瓣膜連合和生物人工瓣膜接合柱間角度關(guān)系確定竇對齊：如果連合之間的距離在0-15°之間，則通常認(rèn)為它們是對齊的。根據(jù)與自體瓣膜連合的偏差分級將連合錯(cuò)位分為為輕度（15.1°-30.0°）、中度（30.1°-45.0°）和重度（45.1°-60.0°）。另外，冠脈重疊指從一個(gè)接合柱至冠狀動(dòng)脈口的角距離＜15°

 

在TAVR中實(shí)現(xiàn)竇對齊可提高術(shù)后造影及PCI治療可行性與安全性，保留再次TAVR手術(shù)中實(shí)施瓣葉撕裂技術(shù)的可能性，降低瓣葉應(yīng)力和應(yīng)變從而提高瓣膜的耐久性。

 

 

圖7：未達(dá)到竇對齊的影響

 

(二）國內(nèi)年度進(jìn)展

 

2.1 葛均波院士團(tuán)隊(duì)完成世界首例多聚合物TAVR

 

2022年7月，葛均波院士團(tuán)隊(duì)成功完成世界首例多聚合物TAVR的植入。手術(shù)中使用的TRISKELE®經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換系統(tǒng)采用高分子納米復(fù)合材料瓣葉，相比傳統(tǒng)的動(dòng)物心包瓣葉材料，具有零鈣化、低凝血、高生物相容性的優(yōu)點(diǎn)。該多聚合物產(chǎn)品植入后理論壽命能達(dá)到20-25年，適合更年輕的病人，大大擴(kuò)展了同類產(chǎn)品的適用人群范圍。多聚合物瓣膜為極具前景的瓣膜治療發(fā)展方向，有望解決目前生物瓣膜的不足。此例成功植入，標(biāo)志著中國瓣膜病的治療進(jìn)入多聚合物新時(shí)代，也表明了中國心血管醫(yī)療器械企業(yè)已經(jīng)開始在部分領(lǐng)域引領(lǐng)全球創(chuàng)新。

 

2.2 治療主動(dòng)脈反流的經(jīng)股動(dòng)脈TAVR取得重大進(jìn)展

 

葛均波院士團(tuán)隊(duì)完成全球首例HanchorValve球擴(kuò)式TAVR手術(shù)治療AR。該瓣膜系全球首款經(jīng)股入路、帶有錨定結(jié)構(gòu)、可治療重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和重度主動(dòng)脈瓣狹窄雙適應(yīng)癥的球擴(kuò)式TAVR產(chǎn)品，解決了經(jīng)股入路治療單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全這一世界性的技術(shù)難題。此外，王春生教授團(tuán)隊(duì)完成中山醫(yī)院首例J-Valve瓣膜治療AR入組。沛嘉醫(yī)療和國外公司合作擬引進(jìn)的JenaValve經(jīng)股版Trilogy 2021年獲得CE認(rèn)證，目前在海外臨床研究結(jié)果優(yōu)秀。

 

2.3 TAVR細(xì)分問題的中國專家共識(shí)發(fā)布

 

二葉式主動(dòng)脈瓣為先天型瓣膜畸形，相比于三葉瓣患者其發(fā)生重度主動(dòng)脈狹窄時(shí)間更早，而針對TAVR手術(shù)來說其畸形的瓣葉結(jié)構(gòu)帶來的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)更高。我國行TAVR治療的患者中二葉瓣比例明顯高于西方數(shù)據(jù)，且在二葉瓣亞組分型中0型（無嵴型）比例也較高?；诖罅繉?shí)踐經(jīng)驗(yàn)，由華西醫(yī)院陳茂教授等我國專家牽頭的首個(gè)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄國際專家共識(shí)發(fā)表在了心血管領(lǐng)域著名期刊《Nature Reviews Cardiology》雜志上。作為第一份由國內(nèi)團(tuán)隊(duì)牽頭制訂的心臟瓣膜病介入治療領(lǐng)域的國際專家共識(shí)，充分體現(xiàn)出此領(lǐng)域中我國所做出的探索成果和貢獻(xiàn)，并且對臨床實(shí)踐有著重要指導(dǎo)意義。本年度發(fā)表的《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后抗血栓治療中國專家共識(shí)》匯總了近年來TAVR術(shù)后抗栓的循證證據(jù)，結(jié)合中國專家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步規(guī)范了TAVR術(shù)后抗栓策略，并且強(qiáng)調(diào)了術(shù)后影像學(xué)檢查的重要性。

 

（三）應(yīng)用情況

 

3.1 2010-2022年中國大陸地區(qū)TAVR治療例數(shù)穩(wěn)步上漲

 

截至2021年底，中國大陸地區(qū)TAVR手術(shù)量累計(jì)15541例，呈逐年增長趨勢。2022年度截至10月31日，已開展TAVR手術(shù)7242 例（圖8）。此外，TAVR器械具有高成功率，近來器械成功率（定義為植入一個(gè)瓣膜取得成功，植入兩個(gè)以上不算）持續(xù)穩(wěn)定在85%以上（圖9）。經(jīng)股動(dòng)脈路入占到85%，為最常見入路；心尖入路占到11.5%。植入量較大省份為廣東省、北京市、四川省、浙江省、上海市、山東省、遼寧省、重慶市。

 

圖8：2010-2022年中國大陸地區(qū)TAVR治療例數(shù)

 

 

圖9：2014-2022年中國大陸地區(qū)TAVR器械成功率

 

3.2 2022年TAVR器械

 

這一年來新型TAVR瓣膜的研發(fā)呈井噴之勢。圖10對2022年度瓣膜做了一個(gè)總結(jié)，新型瓣膜的研發(fā)將促進(jìn)技術(shù)的改革進(jìn)步，進(jìn)一步推進(jìn)TAVR在全世界范圍內(nèi)的普及。國內(nèi)共有6款瓣膜獲批上市商業(yè)化應(yīng)用，另外有14款瓣膜處于臨床實(shí)驗(yàn)中。國內(nèi)除了上市幾款瓣膜外，還有數(shù)款新型的主動(dòng)脈瓣于今年也相繼進(jìn)入臨床試驗(yàn)。杭州啟明公司研發(fā)的全球首款全釋放可回收自膨干瓣主動(dòng)脈瓣膜置換（TAVR）系統(tǒng)Venus-PowerX， 具有可回收的特點(diǎn)，瓣架較短，過弓順暢，并延續(xù)了一代二代產(chǎn)品的顯影標(biāo)記，在術(shù)中利于精準(zhǔn)釋放；此次采用的干瓣技術(shù)，減少手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間。南京圣德醫(yī)療研制的帶結(jié)構(gòu)貼合錨定經(jīng)心尖的自膨式TAVR產(chǎn)品Xcor也進(jìn)入臨床試驗(yàn)。杭州心暢研發(fā)的球擴(kuò)瓣MuguetA也于今年進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

 

圖10：2022年度中國TAVR器械一覽

 

（四）2022年度展望

 

隨著TAVR發(fā)展，該手術(shù)將在全世界范圍內(nèi)更加普及，使更多的重度AS患者得到救治，手術(shù)量也將持續(xù)增長。隨著TAVR技術(shù)的成熟，其適應(yīng)癥不斷拓寬，低危、低齡成為發(fā)展新趨勢，而低危、低齡AS患者更長的預(yù)期生命也意味著再次介入干預(yù)（包括冠脈狹窄行PCI，瓣膜衰敗再介入等）的需求增加。因此，針對接受TAVR病人全生命周期管理成為重要課題。瓣膜耐久性提高是人工瓣膜產(chǎn)品永恒的主題。在單純主動(dòng)脈反流治療方面，經(jīng)股TAVR器械的誕生與發(fā)展使該技術(shù)逐漸走向成熟，并將即將得到廣泛推廣。在未來TAVR術(shù)式的優(yōu)化、簡化仍是發(fā)展方向，將進(jìn)一步促進(jìn)TAVR的普及。

 

二尖瓣反流介入治療

 

二尖瓣反流（MR）是最常見的心臟瓣膜疾病。近年來，二尖瓣反流經(jīng)導(dǎo)管介入治療得到了極大的發(fā)展，主要包括經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)（TMVr）和經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（TMVR），各種新型器械不斷涌現(xiàn)，相關(guān)的臨床研究也取得了鼓舞人心的結(jié)果。TMVr中最成熟的技術(shù)以經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)（TEER）為代表，同時(shí)獲得了歐美指南明確推薦。2022年度，TEER在迭代新器械、真實(shí)世界試驗(yàn)結(jié)果、功能性二尖瓣反流（FMR）術(shù)后患者預(yù)后以及解剖適應(yīng)拓展等方面又有不少進(jìn)展。同時(shí)，TMVR在本年度有國際器械引進(jìn)中國，開始進(jìn)行臨床試驗(yàn)，與國內(nèi)自研產(chǎn)品齊頭并進(jìn)，一同推動(dòng)TMVR的快速發(fā)展。

 

（一）國際年度進(jìn)展

 

1.1 TEER器械更新迭代，效果越來越好

 

TMVr主要包括瓣葉修復(fù)、瓣環(huán)成型和腱索修復(fù)等，目前國際上共6個(gè)TMVr產(chǎn)品獲得了CE認(rèn)證（圖1），其中TEER產(chǎn)品最為成熟，以MitraClip和PASCAL為代表，均獲得FDA認(rèn)證，MitraClip也是唯一一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)的TMVr產(chǎn)品，二者也相繼推出了其迭代產(chǎn)品MitraClip G4和PASCAL ACE。截至2022年底，MitraClip全球植入超過16萬例。

 

圖1：TMVr技術(shù)原理及產(chǎn)品

 

在2022 TCT會(huì)議上EXPAND G4研究30天結(jié)果公布，這是應(yīng)用其迭代器械MitraClip G4系統(tǒng)的一項(xiàng)前瞻性、多中心、單臂真實(shí)世界研究。共納入1,164例接受MitraClip G4系統(tǒng)治療的PMR或SMR，器械植入率為98.0%，即刻手術(shù)成功率為96.2%，裝置時(shí)間和手術(shù)時(shí)間較EXPAND研究均顯著減少。術(shù)后30天，患者M(jìn)R顯著降低（MR≤1+達(dá)91%），心功能和生活質(zhì)量均顯著改善，并且全因死亡率為1.3%，為迄今報(bào)道以來最低值，瓣膜不良事件（單瓣葉夾持）僅為1%，進(jìn)一步顯示了迭代產(chǎn)品的優(yōu)勢，其手術(shù)效果已逼近外科。

 

PASCAL是TEER另一較為成熟的器械，在2022年度也公布了其重磅研究CLASP IID 試驗(yàn)結(jié)果，是前瞻性、多中心、隨機(jī)、對照研究，目的在于比較PASCAL與Mitraclip對外科高危、癥狀性DMR患者治療的安全性與有效性。入組患者按照2:1隨機(jī)分配到PASCAL治療組（117例）及MitraClip治療組（63例），隨訪6個(gè)月時(shí)，MR≦2+ PASCAL組為97.7%，MitraClip組98.1%，達(dá)到了非劣效統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能。MR≦1+ PASCAL組為83.7% ，MitraClip組為71.2%，PASCAL組有優(yōu)于MitraClip的趨勢。兩組的主要不良事件方面無差異，PASCAL組為3.4%，MitraClip組為4.8%。除此之外，兩組均觀察到左心室的重構(gòu)、心功能改善及左心室重構(gòu)，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

 

1.2 TEER治療FMR再添力證， COAPT標(biāo)準(zhǔn)之外患者效果良好

 

COAPT PAS研究是目前FMR患者接受MitraClip治療后最大規(guī)模的回顧性、觀察性真實(shí)世界研究，共納入5000例連續(xù)患者，1年隨訪結(jié)果在2022 ESC會(huì)議上公布。與COAPT-RCT相比，COAPT PAS研究納入人群大部分超出該研究入選標(biāo)準(zhǔn)，基線合并癥更多、心功能和生活質(zhì)量更差、二尖瓣反流程度更重、GDMT治療應(yīng)用率更低、風(fēng)險(xiǎn)更高。研究結(jié)果表明1年時(shí)在全因死亡和心衰再住院率（HFH）方面與COAPT-RCT研究患者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要不良事件發(fā)生率較COAPT-RCT研究更低，取得了更顯著的生活質(zhì)量、心功能和MR反流程度改善。該研究以真實(shí)世界數(shù)據(jù)再次證實(shí)了TEER在COAPT標(biāo)準(zhǔn)之外的FMR患者中的安全性和有效性。

 

另一個(gè)2022 TVT會(huì)議上公布了MitraClip治療COAPT標(biāo)準(zhǔn)外繼發(fā)性二尖瓣反流患者的一年結(jié)局（EXPAND研究）研究，是一項(xiàng)前瞻性、多中心、單臂、上市后、真實(shí)世界研究，將接受MitraClip™ NTR/XTR系統(tǒng)治療的413名FMR患者分為COAPT類似組（CL）、非COAPT類似中度MR組（NCL-MMR）和非COAPT類似晚期HF組（NCL-AHF）。研究結(jié)果表明1年時(shí)，與NCL-AHF組相比，CL組和NCL-MMR組中實(shí)現(xiàn)MR降至≤輕度（1+）的患者百分比更高；在CL組和NCL組中均觀察到NYHA心功能分級和KCCQ評分改善，CL組和NCL-MMR組獲得顯著改善（P均＜0.00001）；NCL-MMR組、NCL-AHF組患者的生存率和心衰再住院（HFH）發(fā)生率分別與CL組相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究一方面以真實(shí)世界的數(shù)據(jù)證實(shí)了MitraClip在FMR CL患者中的臨床益處；另一方面提示在COAPT標(biāo)準(zhǔn)之外接受治療的FMR患者（中度MR和晚期HF）也能獲得良好的MR減少和心功能分級的改善，與CL患者相比，1年的臨床結(jié)果相似。

 

房性二尖瓣反流（AFMR）是TEER開啟FMR治療領(lǐng)域后一直備受關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)，今年EuroPCR會(huì)議上公布了MITRA-TUNE注冊研究中治療AFMR的分析結(jié)果，評估了經(jīng)Mitraclip治療的AFMR患者短期及中期臨床及超聲結(jié)局。研究中分析了87例AFMR患者，使用的裝置包括（MitraClip, MitraClip NT, XTR, NTR, XTW-G4），器械成功率為83%，手術(shù)成功率為80%，約90%患者M(jìn)R 等級降至2+級及以下。2年隨訪77%的患者未出現(xiàn)HFH，55%的患者未出現(xiàn)全因死亡或心力衰竭再住院。隨訪期間約90%患者心功能恢復(fù)至NYHA II級及以下，超聲發(fā)現(xiàn)左房及瓣環(huán)直徑出現(xiàn)明顯重塑改變。這提示Mitraclip 是治療AFMR安全有效的選擇，可促進(jìn)左房及二尖瓣瓣環(huán)良性重塑，改善心功能及癥狀。

 

1.3 TEER應(yīng)用于晚期危重病人獲得積極效果

 

2022 EuroPCR會(huì)議上發(fā)布的Mitra-Bridge研究是對Mitaclip作為心臟移植過渡治療的結(jié)局分析，評估了Mitraclip作為伴有重度MR的終末期心衰患者等待心臟移植期間過渡治療的2年有效性和安全性。研究入組153名患者，中位隨訪時(shí)間為19 個(gè)月，Mitraclip 術(shù)后9%患者死亡，19.5%完成擇期心臟移植，12.5%患者仍在等待移植患者名單中，21%患者由于臨床情況顯著改善而不再需要心臟移植。該研究作為最大的TEER橋接心臟移植方案的多中心注冊研究，提示了TEER作為心臟移植前的橋接治療可以改善患者癥狀及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，延緩心衰進(jìn)展，幫助等待移植的患者度過決定期和等待期。另一項(xiàng)來自STS/ACC TVT 注冊研究評估了TEER治療中重度二尖瓣反流合并心源性休克患者，手術(shù)成功率對臨床結(jié)局的影響。研究共納入3797例患者，手術(shù)成功率85.6%，手術(shù)成功組院內(nèi)和30 天死亡率均顯著低于手術(shù)失敗組（8.8% vs. 21.5%, 12.6% vs. 30.1%，P<0.001），手術(shù)成功組1年全因死亡率顯著低于手術(shù)失敗組（34.6% vs. 55.5%, P<0.001），死亡和心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率亦顯著低于手術(shù)失敗組（29.6% vs. 45.2%, P<0.001）。結(jié)果提示中重度二尖瓣反流合并心源性休克接受TEER是可行的，并且能夠降低1 年全因死亡率和心衰住院率。

 

1.4 TEER專用風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)效能優(yōu)于傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評分

 

隨著TEER應(yīng)用的快速推進(jìn)，TEER手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估獲得越來越多的關(guān)注。MitraScore評分是一項(xiàng)專門用于TEER手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層的評分系統(tǒng)，基于MIVNUT多中心國際注冊研究中1119例TEER手術(shù)的數(shù)據(jù)而建立。MitraScore評分包含患者死亡的8個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素，每個(gè)因素分配1分，每增加1分，患者全因死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)增加55%（HR，1.55；95% CI：1.44-1.67；P<0.001），從最低分到最高分，死亡率總體增加20倍。MitraScore評分（c-statistic為0.70）死亡率預(yù)測的辨別與校準(zhǔn)效果優(yōu)于現(xiàn)行的EuroSCORE II評分（c-statistic 0.61）或STS評分（c-statistic 0.57）。其詳細(xì)研究結(jié)果發(fā)表于2022年JACC雜志上，該評分系統(tǒng)簡單易行，可以對接受TEER的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，有助于為MR患者的臨床決策提供依據(jù)。

 

1.5 TMVR器械研發(fā)有所突破

 

相較于TMVr，因二尖瓣環(huán)及其周圍結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，TMVR器械研發(fā)進(jìn)程較慢，需要突破瓣環(huán)不規(guī)則、錨定和左室流出道梗阻等難點(diǎn)，但近年各種創(chuàng)新器械涌現(xiàn)，使得TMVR亦有所突破（圖2）。目前國際上唯一上市的TMVR產(chǎn)品是Tendyne，2020年獲得CE認(rèn)證。此外，發(fā)展較快的是Intrepid，有經(jīng)心尖和經(jīng)股靜脈（經(jīng)間隔）兩種入路。2022 TCT會(huì)議上發(fā)布了經(jīng)股靜脈Intrepid 早期可行性研究結(jié)果，此研究為前瞻性、多中心、非隨機(jī)化的早期可行性研究。連續(xù)納入30名患者并完成1月隨訪，其中前15 名患者具有1 年隨訪結(jié)果。無論是30天還是1年隨訪時(shí)，零死亡、零卒中事件，MR較基線顯著改善，且效果持續(xù)至1年，所有患者的殘余反流都在輕度及以下，無或者僅有微量瓣周反流，NYHA 分級和生活質(zhì)量持續(xù)改善。令人欣喜的是15例完成一年隨訪患者一年死亡率為0%，優(yōu)于以前經(jīng)心尖TMVR的結(jié)果。

 

 

圖2：國際主要TMVR產(chǎn)品及其臨床進(jìn)展

 

1.6 瓣中瓣植入治療二尖瓣生物瓣衰敗療效優(yōu)異

 

另一方面，經(jīng)間隔TMVR在治療外科人工二尖瓣衰敗和嚴(yán)重二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）的高?；颊咧腥〉昧藘?yōu)異的臨床結(jié)局，2022年12月JACC發(fā)表了MITRAL研究的2年隨訪結(jié)果，這是首個(gè)評估采用球擴(kuò)瓣膜經(jīng)房間隔行二尖瓣瓣中瓣植入（MViV）療效的前瞻性研究，共納入91例MAC、外科瓣成形環(huán)失效（MViR）或二尖瓣生物瓣膜失敗的患者，依次標(biāo)記為ViMAC組、MViR組和MViV組。2年全因死亡率分別為39.3%、50%和6.7%，NYHAⅠ或Ⅱ級患者比例分別為66.7%、65%和85%，二尖瓣平均跨瓣壓差分別為5.6±2.0mmHg、6.5±2.7mmHg和6.9±2.4mmHg，2年時(shí)所有患者沒有二尖瓣關(guān)閉不全或癥狀較輕，且與基線相比，所有患者的KCCQ評分均有所改善。從該研究可以看出，MViV患者效果最佳，顯著優(yōu)于ViMAC和MViR者。

 

（二）國內(nèi)年度進(jìn)展

 

2.1 國內(nèi)TMVr商業(yè)應(yīng)用及器械研發(fā)均快速發(fā)展

 

Mitraclip是目前國內(nèi)唯一獲批上市的TMVr商業(yè)化產(chǎn)品，自2021年6月獲批至2022年底，國內(nèi)共有100余家中心開展了600余臺(tái)手術(shù)。

 

此外，國內(nèi)其他的應(yīng)用產(chǎn)品均為臨床試驗(yàn)產(chǎn)品，最多的仍是TEER相關(guān)產(chǎn)品，由葛均波院士、周達(dá)新教授、潘文志教授團(tuán)隊(duì)與捍宇醫(yī)療自主研發(fā)的ValveClamp是治療DMR證據(jù)最多、隨訪時(shí)間最長的器械，目前已完成NMPA確證性臨床試驗(yàn)，即將進(jìn)入商業(yè)化階段。其1年研究結(jié)果（Clamp-2研究）由共同研究者美國NYU醫(yī)心中心Hasan Jilaihawi教授代表研究者團(tuán)隊(duì)在2022 TCT會(huì)議上發(fā)布，進(jìn)一步證實(shí)了該器械的安全性和有效性。該研究為前瞻性、多中心、單臂試驗(yàn)，共納入102例外科手術(shù)高危的DMR患者，主要終點(diǎn)事件為全因死亡、再手術(shù)和MR≥3+，即刻手術(shù)成功率達(dá)97%，導(dǎo)管操作時(shí)間平均19min，最短的僅5min，88%的患者僅使用1個(gè)夾子便達(dá)到滿意的夾合效果，術(shù)后1年患者總體有效率為87.3%（后期入組52例患者達(dá)到96.1%），97.8%的患者維持了MR≤2+，且左室射血分?jǐn)?shù)和NYHA心功能分級均得到顯著改善。其他國產(chǎn)二尖瓣夾子及其研發(fā)進(jìn)展見圖3，包括德晉醫(yī)療Dragonfly、應(yīng)脈醫(yī)療NovaClasp、申淇醫(yī)療麒麟系統(tǒng)、捍宇醫(yī)療ValveClasp系統(tǒng)等。

 

 

圖3：國內(nèi)主要TMVr產(chǎn)品及其研發(fā)進(jìn)展

 

2.2 自主研發(fā)聯(lián)合技術(shù)引進(jìn)：國內(nèi)多種TMVR器械進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段

 

TMVR在國內(nèi)的發(fā)展也逐漸步入加速期，一方面引進(jìn)國外原研產(chǎn)品，一方面自主研發(fā)創(chuàng)新產(chǎn)品，在2022年度，多款不同設(shè)計(jì)原理的TMVR產(chǎn)品都已進(jìn)入了臨床試驗(yàn)階段，目前TMVR國產(chǎn)產(chǎn)品多為經(jīng)心尖入路，但經(jīng)股靜脈入路是其發(fā)展的趨勢（圖4）。

 

 

圖4：國內(nèi)主要TMVR產(chǎn)品及其研發(fā)進(jìn)展

 

2.3 TEER中國專家共識(shí)發(fā)布

 

本年度，國內(nèi)關(guān)于TEER發(fā)布了兩部專家共識(shí)。其一是中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲分會(huì)超聲心動(dòng)圖專業(yè)委員會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組《二尖瓣反流經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)超聲心動(dòng)圖操作規(guī)范中國專家共識(shí)》，在中國結(jié)構(gòu)周2022的發(fā)布會(huì)專場發(fā)布。這是國際上首次對M-TEER 超聲引導(dǎo)詳細(xì)闡述的專家共識(shí)，為TEER術(shù)前評估和篩選及手術(shù)策略制定、術(shù)中導(dǎo)航和監(jiān)測、術(shù)后隨訪提供更全面的指導(dǎo)。其二是中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)牽頭制定的《經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)的中國專家共識(shí)》。為促進(jìn)我國TEER的規(guī)范開展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組組織相關(guān)專家撰寫了該共識(shí)。該共識(shí)全面介紹TEER手術(shù)相關(guān)內(nèi)容。

 

（三）年度展望

 

MR的高患病率，低外科手術(shù)治療率使得經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療成為繼主動(dòng)脈瓣之后的又一熱點(diǎn)賽道。TEER是目前該領(lǐng)域的主流技術(shù)，在全球手術(shù)量激增，并且產(chǎn)品迭代迅速，臨床和解剖適應(yīng)征不斷拓展，相信在未來一段時(shí)間內(nèi)將繼續(xù)領(lǐng)跑；明年開始很可能有國產(chǎn)化TEER器械實(shí)現(xiàn)商業(yè)化，促進(jìn)我國TEER快速發(fā)展。TMVR雖然研發(fā)難度較大，但新器械逐漸突破難點(diǎn)，更微創(chuàng)的經(jīng)股靜脈器械也層出不窮，并取得小樣本的試驗(yàn)成功，有望短期內(nèi)就能得到更多的臨床印證，進(jìn)入大規(guī)模確證性臨床研究階段。我國雖然在該領(lǐng)域起步晚，但無論在臨床應(yīng)用還是產(chǎn)品研發(fā)方面，都在快速發(fā)展?？偟恼f來，二尖瓣反流的經(jīng)導(dǎo)管介入治療發(fā)展已進(jìn)入快車道，將為二尖瓣反流患者提供更微創(chuàng)、更安全有效的治療方案。