近日，《歐洲心臟雜志》（EHJ）發(fā)布介入心臟瓣膜病領(lǐng)域十大研究進(jìn)展，詳細(xì)內(nèi)容如下。
1. 脂蛋白（a）在鈣化性主動(dòng)脈狹窄中的作用
既往研究強(qiáng)烈表明脂蛋白（a）[Lp(a)]在鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病的發(fā)病機(jī)制中起因果作用，但其對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）進(jìn)展的影響仍不明確。Kaiser等人評(píng)估了鹿特丹人群研究中922例患者的Lp(a)濃度與主動(dòng)脈瓣鈣化（AVC）發(fā)生率和進(jìn)展的相關(guān)性。結(jié)果顯示，與LDL-C和他汀類藥物的既往經(jīng)驗(yàn)一樣，Lp(a)與基線和新發(fā)AVC密切相關(guān)，但與AVC進(jìn)展無關(guān)。
研究結(jié)果對(duì)未來降低Lp(a)藥物的試驗(yàn)設(shè)計(jì)具有重要意義，建議重點(diǎn)關(guān)注Lp(a)升高和/或鈣化前疾病階段的患者。
2. 維生素K2（MK-7）和維生素D（VD）在鈣化主動(dòng)脈狹窄中的作用
MK-7是參與抑制動(dòng)脈鈣化蛋白羧化中最有效的輔助因子，已被建議可以降低AVC的進(jìn)展程度。Diederichsen等人在一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)中研究了365例（71±4歲）AVC評(píng)分為>300 AU的男性，在24個(gè)月內(nèi)每天服用720 μg MK-7+25 μg VD的效果。主動(dòng)脈瓣的平均變化是0.02 cm2，主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中無顯著差異。盡管不能排除高劑量和較長治療時(shí)間的潛在獲益，但該研究不鼓勵(lì)對(duì)MK-7進(jìn)一步開展試驗(yàn)。
3. 無癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)
對(duì)于無癥狀A(yù)S患者的手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在爭議。在AVATAR試驗(yàn)中，157例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）保留的重度無癥狀A(yù)S患者隨機(jī)分配到早期手術(shù)或保守治療組。中位隨訪32個(gè)月后，早期手術(shù)組的主要復(fù)合終點(diǎn)（全因死亡率、急性心肌梗死、卒中或計(jì)劃外因心力衰竭住院）的發(fā)生率明顯低于保守治療組（15% vs 35%）。兩組在心血管死亡方面無差異（9.5% vs 9.1%），但早期手術(shù)組有全因死亡率降低的趨勢（10% vs 20%，P=0.16）。這些結(jié)果需要在更大的人群中進(jìn)行驗(yàn)證，開展評(píng)估經(jīng)導(dǎo)管治療代替手術(shù)的研究，并識(shí)別可能從早期干預(yù)策略中受益最大的群體（例如心肌纖維化）。
4. TAVI與SAVR治療主動(dòng)脈瓣狹窄的比較
部分AS患者的治療方式仍然存在爭議。以全因死亡率為主要終點(diǎn)的隨機(jī)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）試驗(yàn)納入了70歲或以上（中位81歲）有重度癥狀性AS和低至中等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（STS中位評(píng)分2.6%）的913例患者，對(duì)比了TAVI vs. SAVR的預(yù)后情況。試驗(yàn)證實(shí)了TAVI在1年全因死亡率方面不劣于手術(shù)治療組。兩者在卒中方面沒有差異，SAVR治療組嚴(yán)重出血的發(fā)生率更高，而血管并發(fā)癥、起搏器植入和瓣膜旁反流在TAVI組中更常見。
5. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)中腦栓塞的保護(hù)
手術(shù)過程中碎片栓塞引起的卒中仍然是TAVI的嚴(yán)重并發(fā)癥。Kapadia等將3000例經(jīng)股TAVI患者隨機(jī)分為使用或不使用Sentinel栓塞保護(hù)裝置兩組。主要終點(diǎn)是TAVR后72小時(shí)內(nèi)或出院前卒中發(fā)生情況。結(jié)果顯示，使用腦栓塞保護(hù)裝置對(duì)圍術(shù)期卒中的發(fā)生率沒有顯著影響。保護(hù)裝置的使用似乎是安全的，但干預(yù)后72小時(shí)內(nèi)或出院前所有卒中的發(fā)生率總體較低，組間無差異（2.3% vs. 2.9%）。以年齡或潛在危險(xiǎn)因素劃分的亞組均無法證明腦栓塞保護(hù)的好處。本研究不支持常規(guī)使用腦栓塞保護(hù)裝置。對(duì)高?；颊哂羞x擇性的個(gè)體化治療方法及其對(duì)致殘性卒中的影響值得進(jìn)一步評(píng)估。
6. 經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)（TEER）在老年嚴(yán)重、癥狀性退行性二尖瓣反流患者中的應(yīng)用
目前指南建議，嚴(yán)重退行性二尖瓣反流（DMR）患者不能手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的情況下使用TEER，但證據(jù)有限。然而，通過隨機(jī)試驗(yàn)來比較TEER（原發(fā)性MR高風(fēng)險(xiǎn)患者的II類推薦）與藥物治療不太現(xiàn)實(shí)。Benfari等對(duì)大型注冊研究進(jìn)行了分析，包括1187例≥65歲的癥狀性嚴(yán)重DMR患者。經(jīng)年齡、性別、EuroSCORE II、NYHA分級(jí)、心房顫動(dòng)和LVEF校正后，TEER與死亡率降低相關(guān)。傾向匹配后（247對(duì)，EuroSCORE II中位數(shù)為3.0%），與未手術(shù)患者相比，TEER始終表現(xiàn)出更好的生存率（4年生存率為49% vs. 37%）。
在該注冊研究中，手術(shù)失敗并不常見，與較高的死亡率有關(guān)。這些結(jié)果表明，TEER的適應(yīng)證拓展至65歲以上的嚴(yán)重DMR患者超出了目前推薦的范圍（不能手術(shù)或手術(shù)高危）。
7. 孤立性三尖瓣手術(shù)后死亡率的預(yù)測
治療非先天性嚴(yán)重三尖瓣反流（TR）的孤立性三尖瓣手術(shù)（ITVS）被認(rèn)為是一種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，但結(jié)果因患者特征不同而存在顯著差異，適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)決策至關(guān)重要。Dreyfus等從466例連續(xù)接受ITVS患者的數(shù)據(jù)中推導(dǎo)并內(nèi)部驗(yàn)證了一個(gè)新的評(píng)分系統(tǒng)（TRI-SCORE）。
該評(píng)分系統(tǒng)基于8個(gè)變量進(jìn)行住院死亡率預(yù)測：年齡≥70歲，NYHA III-IV級(jí)，右心衰竭體征，每日呋喃苯胺酸≥125 mg，腎小球?yàn)V過率<30 mL/min，膽紅素升高，LVEF <60%，中/重度右心室功能障礙。TRI-SCORE表現(xiàn)出色，隨著評(píng)分從0增加到≥9，觀察到的和預(yù)測的住院死亡率分別從0%增加到60%、從1%增加到65%。該評(píng)分使用的變量簡單易得，可以指導(dǎo)重度TR患者的臨床決策過程。
8. 退行性二尖瓣反流患者同期行三尖瓣修復(fù)術(shù)
在接受二尖瓣（MV）手術(shù)的患者中，同期三尖瓣修復(fù)術(shù)（TVR）被廣泛推薦，因?yàn)槌掷m(xù)或進(jìn)展的重度TR已被證明是晚期發(fā)病和死亡的重要原因，但證據(jù)不充分。Gammie等將401例中度或中度以下TR環(huán)形擴(kuò)張的患者隨機(jī)分為二尖瓣手術(shù)組伴或不伴TVR。2年主要終點(diǎn)是因TR再手術(shù)、三尖瓣反流相對(duì)于基線進(jìn)展兩級(jí)或出現(xiàn)重度三尖瓣反流，或者死亡。與單獨(dú)接受二尖瓣手術(shù)相比，同時(shí)接受三尖瓣修復(fù)術(shù)的患者發(fā)生原發(fā)性終點(diǎn)事件的發(fā)生率更低，死亡率和發(fā)病率沒有顯著差異。值得注意的是，伴TVR患者的起搏器植入率明顯較高。雖然后者仍然是一個(gè)值得關(guān)注的問題，在2年短期隨訪中，可能無法檢測到重度TR發(fā)生對(duì)長期結(jié)果的負(fù)面影響。
9. 阻塞性機(jī)械瓣膜血栓形成患者的溶栓或手術(shù)治療
阻塞性機(jī)械瓣膜血栓形成的最佳治療方法仍有爭議。目前指導(dǎo)方針支持手術(shù)，只要在可接受的的風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行。Özkan等旨在前瞻性評(píng)估溶栓治療的結(jié)果，將患者分為使用慢速（6 h）和/或超低速（25 h）輸注低劑量t-PA （25毫克）的溶栓治療組和手術(shù)組。溶栓治療組成功率為90%。手術(shù)組（n = 75）和溶栓治療組（n = 83）的事件發(fā)生率如下：輕微并發(fā)癥39% vs. 8%，嚴(yán)重并發(fā)癥41% vs. 6%，3個(gè)月死亡率19% vs. 2%。雖然本研究為觀察性研究，存在固有選擇和混雜偏倚，患者數(shù)量相對(duì)較少，但所提出的溶栓治療方案的高成功率和低并發(fā)癥率可能會(huì)影響在阻塞性機(jī)械瓣膜血栓形成中的實(shí)踐。
10. 非維生素K拮抗劑口服抗凝治療風(fēng)濕性心臟病相關(guān)心房顫動(dòng)
既往比較維生素K拮抗劑（VKAs）和非維生素K拮抗劑口服抗凝治療房顫的研究中，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄相關(guān)房顫患者往往被排除在外。INVICTUS試驗(yàn)隨機(jī)中，4565例風(fēng)濕性心臟病相關(guān)房顫患者（平均年齡51歲，72%女性，85%有二尖瓣狹窄）隨機(jī)分為服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的利伐沙班組或調(diào)整劑量的VKA組（開放標(biāo)簽試驗(yàn)，盲法評(píng)估結(jié)果）。
出乎意料的是，與利伐沙班相比，VKA治療導(dǎo)致主要終點(diǎn)（心血管事件或死亡的復(fù)合）、卒中、全因死亡和猝死的發(fā)生率更低，而出血率未升高。這些結(jié)果的可能解釋包括卒中率低于預(yù)期，從而降低了VKA組試驗(yàn)效能，以及更密切的臨床監(jiān)測、更好的依從性等原因。死亡率的差異較大，不太可能是偶然的。該研究支持二尖瓣狹窄患者應(yīng)用VKA抗凝的建議。
來源：
Helmut Baumgartner, Bernard Iung, et,al. The year in cardiovascular medicine 2022: the top 10 papers in valvular heart disease. European Heart Journal, 02 January 2023.
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