日前，據(jù)外媒報道，以色列一名78歲的男子在接受心臟導管插入術時，因X射線系統(tǒng)出現(xiàn)故障而不幸身亡。事故原因正在調(diào)查中，初步判斷不是電源故障。
這起事故發(fā)生在以色列的拉賓醫(yī)療中心(Rabin Medical Center)，也是該中心發(fā)生的第一起此類事故。醫(yī)生在對該患者進行手術的過程中，用于引導導管的成像設備停止了工作，盡管立即施行了搶救，但仍無力回天。
據(jù)悉，該X射線系統(tǒng)每年大約要進行4,000次手術，在事故發(fā)生前一周剛進行了例行維護檢測。
DSA室發(fā)生的不良事件通常包括：
部分特殊體位擺放導致患者墜床，或患者因肢體功能障礙發(fā)生跌倒；
藥物不良反應或用藥錯誤；
機器故障，比如導管床鎖定、成像系統(tǒng)停止工作、機械臂無法移動等。
絕大多數(shù)設備都有備份功能，比如在“安全模式”下啟動PC，能讓操作人員充分恢復數(shù)據(jù)，最大限度減少對患者的風險。在停電的情況下，醫(yī)院也會有一組電路為關鍵設備供電，比如影像診斷系統(tǒng)、血管造影機、重癥監(jiān)護室和手術室設備及一些電梯、空調(diào)等設施，由備用電源供電。
拉賓醫(yī)療中心這次X射線系統(tǒng)事故極為罕見。通常，在檢查診斷過程中，設備發(fā)生故障尚可應對；但如果是在介入治療的關鍵時刻機器突發(fā)故障，猶如醫(yī)生突然“失明”，造成的后果是災難性的。
各類影像設備中，磁共振因其高磁場特性，發(fā)生事故的概率高于其他設備，而其他影像設備的嚴重事故較為少見，值得一提的是二十年前發(fā)生在法國的輻射過量事故，也是法國史上最嚴重的過量使用放射線事件。
2001年-2006年間，法國東北部埃皮納勒(Epinal)地區(qū)的Jean Monnet醫(yī)院至少有7名患者因過量的放射線治療而死亡。
由于機器校準錯誤，2004年5月-2005年8月期間接受診療的患者中，至少有24人受到的輻射劑量超出了他們應該承受的20%(另有說法為20%-40%)。另有424人在2001年-2006年期間的輻射過量8%-10%。許多受害者患上了前列腺癌，一些人因腸道受損而不得不接受了結(jié)腸造口術，還有很多患者出現(xiàn)嚴重的性功能障礙、消化及泌尿問題。
Jean-Monnet 醫(yī)院承認，事故是由于機器使用培訓不當及輻射劑量計算錯誤造成的。
此案于2012年開庭審理，2013年宣判。一名放射物理醫(yī)師過失殺人和毀滅證據(jù)罪名成立，被判處3年監(jiān)禁，其中18個月緩期執(zhí)行，并被禁止從事放射科工作5年；另外兩名醫(yī)生犯過失殺人和“見危不救”罪，分別被判2萬歐元罰款和4年監(jiān)禁，其中2年半緩期執(zhí)行，并被終身禁止從事醫(yī)療行業(yè)。
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