隨著時代發(fā)展，無論是燒傷整形科，還是創(chuàng)傷科，亦或是普外科，患者對創(chuàng)面或傷口的處理不僅僅再是停留在過去達到防感染愈合的目的，還期望能有良好的美容效果，而不是瘢痕累累的創(chuàng)面。
正常完整的皮膚是由表皮、真皮及皮下組織構成的（見圖1）。它屬于一種非線性粘彈性材料，粘彈性是材料的一種力學特性，既具有彈性變形甚至塑性變形的能力，又具有粘性流體的性質(zhì)即應變率不為零，會隨著時間的發(fā)展而產(chǎn)生蠕變?；谶@一原理，各國醫(yī)療器械從業(yè)者，醫(yī)護人員紛紛研發(fā)出各具特色的醫(yī)療產(chǎn)品。
圖1 正常完整的皮膚
一款優(yōu)秀的創(chuàng)面閉合產(chǎn)品不但要滿足基本的愈合和防感染功能，更應該考慮手術時長，醫(yī)療費用以及術后遺留的瘢痕對患者的心理負擔。本文將對歷年來創(chuàng)面閉合的醫(yī)療產(chǎn)品進行一個簡單的梳理，旨在幫助企業(yè)對自家產(chǎn)品擁有一個更準確的定位。
皮膚牽張閉合器結構多式多樣，但萬變不離其宗，總體思路都是在創(chuàng)面周圍完整皮膚處選擇一個“錨點”用于連接固定“拉伸機構”。“錨點”通常是皮下穿行的克氏針（橫向或豎直），“拉伸機構”可能是帶螺紋的金屬件，或者帶金屬夾的金屬桿，基本上屬于侵襲性，且創(chuàng)面較大。適用于軀干和四肢，不適用于美觀要求高、局部組織堅韌，較隱蔽和狹窄創(chuàng)面，且無法直觀便攜的獲得牽引力大小。
1987年，Bashir用2枚克氏針穿過較大皮膚缺損的皮緣，通過銀絲將2枚克氏針不斷地拉攏逐漸使皮緣閉合。1996年，Stahl等利用2枚hook針穿過皮膚和真皮，通過擰緊螺釘使傷口閉合，這類產(chǎn)品結構組成比較簡單，是早期皮膚拉伸閉合的理念雛形（見圖2）。
圖2 使用克氏針閉合
筋膜切開的患者通常無法進行一期創(chuàng)面愈合，Yoav Barnea等人采用皮膚軟組織拉伸裝置Wisebands（WB）延遲原發(fā)性筋膜切開術傷口閉合，WB設備由張力控制件、平坦的塑料帶和金屬手術針組成，當牽拉力超過1kg/cm2,控制機構就放松，并維持在安全位置（如圖3）。
圖3 皮膚軟組織拉伸裝置Wisebands（WB）
上述幾類產(chǎn)品都是侵入式，且錨定的傷口較大，容易造成固定部位局部軟組織壞死。
免縫拉鏈結構設計相對簡單，和日常使用的敷貼基本類似，主要是將已滅菌的“拉鏈”貼在傷口兩側(cè)的皮膚上，確保兩邊的皮膚處于黏貼狀態(tài)，接著通過閉合中間的拉鏈產(chǎn)生的力量自然合攏切口兩邊緣，確保其能夠在正常生理狀態(tài)下達到愈合的效果，也不會造成損傷皮膚表皮的情況。拉起拉鏈時需要特別注意以免卷入下方皮膚，皮膚手術切口在愈合之后會以線狀呈現(xiàn)，和皮膚皮紋較為類似，美容效果較好。該產(chǎn)品適用面廣，但不便于觀察傷口且需要傷口較規(guī)整，屬于靜態(tài)牽引，無法調(diào)節(jié)張力（見圖4）。
圖4 免縫拉鏈結構設計
繼TOPclosure打入國內(nèi)后，國內(nèi)逐漸發(fā)展出了更多的類似結構產(chǎn)品，如優(yōu)特皮膚縫合器\醫(yī)用皮膚減張閉合器等等，此類產(chǎn)品原理結構類似，都是通過粘性材料直接黏著健康皮膚，然后通過塑料鎖扣給傷口施加牽引力。核心理念是使用選擇性矢量定向力在相對廣泛的附著區(qū)域上分布拉伸皮膚所需的力。此類產(chǎn)品拉力大可能造成局部健康皮膚產(chǎn)生壓迫性潰瘍（少數(shù)文獻有報導），且調(diào)節(jié)的張力不夠直觀（見圖5）。
圖5 皮膚縫合器
動態(tài)閉合皮膚閉合器，該裝置主要有彈性部件和粘貼在皮膚表面或者傾入皮膚內(nèi)的固定件組成（選擇傾入或者粘貼方式主要依據(jù)于創(chuàng)面閉合所需要的力大小決定），彈性部件上有黑白相間的拉力刻度指示，期間可以隨時根據(jù)傷口閉合情況進行調(diào)節(jié)所需張力。這種橫跨傷口邊緣的彈性裝置最大的特點是閉合力可以隨著人體的呼吸和運動適時調(diào)整，且可直觀的調(diào)整力的大小，同時便于觀察傷口，從而根據(jù)實際情況調(diào)整閉合力。下圖6為侵入式固定（圖6）。
圖6 侵入式固定
不同類型閉合器設計理念不盡相同，臨床中醫(yī)護人員應該根據(jù)實際情況選擇合適的產(chǎn)品。比如組織擴張器通常應用于美觀度要求不高場景，且不同的構造的牽張器治療效果的差異較大。而皮膚拉鏈適用于表皮閉合且閉合力及閉合傷口尺寸不易過大（皮下已縫合），相比較而言皮膚牽張器何動態(tài)閉合器應用場景更為廣泛，且張力可調(diào)，是目前臨床中應用較多的一種方式。當然除了利用皮膚自身的屬性閉合創(chuàng)面，還有一種VSD應用較為廣泛（其由聚乙烯醇泡沫的醫(yī)用敷料覆蓋創(chuàng)面，有側(cè)孔的引流管和半透性透明薄膜組成并配以負壓吸引器持續(xù)吸引組成），這幾類閉合產(chǎn)品特別適用于清創(chuàng)后無法一期覆蓋的創(chuàng)面，未來或許可以多種方式聯(lián)合應用，降低手術感染率，最大程度簡化手術過程來達到愈合面標準化。
綜上，安全、快捷、簡單、美觀依然是外科手術閉合追求的目標。臨床中應根據(jù)患者傷口損傷大小，損傷性質(zhì)以及自身身體情況選擇合適的閉合裝置，希望未來有更多創(chuàng)新實用的閉合產(chǎn)品涌現(xiàn)。
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