近期，F(xiàn)DA的一位代表公開表示，F(xiàn)DA正在“推進(jìn)”有關(guān)實(shí)驗(yàn)室開發(fā)試驗(yàn)（LDT）的通知和評(píng)論規(guī)則制定（notice-and-comment rulemaking），無論是否有國會(huì)的新立法。
這一宣布是在國會(huì)“未能”通過《Verifying Accurate Leading-Edge IVCT Development Act 驗(yàn)證準(zhǔn)確領(lǐng)先IVCT開發(fā)法案》（VALID Act）之后發(fā)布的。關(guān)于FDA是否有權(quán)監(jiān)管LDT的爭(zhēng)論已經(jīng)持續(xù)了30多年。通過通知和評(píng)論規(guī)則制定，F(xiàn)DA發(fā)出了明確行使權(quán)力的意圖，其程度有待觀察。
盡管不同的利益相關(guān)者團(tuán)體長(zhǎng)期以來對(duì)FDA對(duì)LDTs的監(jiān)管是否必要甚至是否適當(dāng)存在分歧，但人們?cè)絹碓揭恢抡J(rèn)為，F(xiàn)DA對(duì)這些試劑行使“執(zhí)法自由裁量權(quán)”造成了太多的混亂和不確定性。
FDA的通知和評(píng)論規(guī)則制定將導(dǎo)致對(duì)LDT的正式、一致和可預(yù)測(cè)的權(quán)威，現(xiàn)在看來是不可避免的。但是，它是在FDA現(xiàn)有的監(jiān)管框架內(nèi)，還是在更適用、更現(xiàn)代化的范式內(nèi)呢？
歷史：FDA監(jiān)管LDTs的權(quán)力從未明確
1976年對(duì)《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法案》（FDCA）進(jìn)行了修訂，以區(qū)分醫(yī)療器械和藥品，并為FDA建立監(jiān)管器械的具體權(quán)限。FDCA中增加的“器械”的定義包括“體外試劑或其他類似或相關(guān)物品……用于診斷疾病或其他病癥，或用于治療、緩解、治療或預(yù)防疾病。”
普遍認(rèn)為，診斷試劑符合此定義，并受FDA授權(quán)。然而，有兩大類診斷試劑：商業(yè)體外診斷（IVD）和LDT。
IVD是診斷試劑，制造商將其作為完整的“試劑盒”出售給實(shí)驗(yàn)室。IVD包含實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行測(cè)試所需的所有組件——試劑、控制和程序。相比之下，LDT完全在一個(gè)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)設(shè)計(jì)、制造和執(zhí)行。這種區(qū)分將法律和管轄權(quán)問題置于LDT辯論的中心。
FDCA不向FDA提供實(shí)驗(yàn)室的權(quán)限。根據(jù)1988年臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案（CLIA），該授權(quán)明確授予了醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）。CLIA為美國所有實(shí)驗(yàn)室和人體樣本實(shí)驗(yàn)室測(cè)試制定了嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、分類、確認(rèn)和認(rèn)證要求。CLIA是在FDA獲得“器械”授權(quán)12年后頒布的，而CLIA的立法歷史并沒有表明FDA對(duì)實(shí)驗(yàn)室或?qū)嶒?yàn)室試劑擁有授權(quán)。
這一立法時(shí)間表和歷史證明，國會(huì)最初并不打算讓FDA監(jiān)管實(shí)驗(yàn)室。
FDA聲稱對(duì)LDT擁有管轄權(quán)，但已行使執(zhí)法自由裁量權(quán)
FDA在1992年的《Draft Policy Guide 政策指南草案》中首次確立了對(duì)LDT的監(jiān)管權(quán)限。
鑒于CMS通過CLIA對(duì)實(shí)驗(yàn)室和測(cè)試的明確權(quán)限，這一立場(chǎng)立即受到挑戰(zhàn)。FDA在2007年至2014年間發(fā)布了關(guān)于LDT的指導(dǎo)文件草案，而不是尋求通知和評(píng)論規(guī)則制定（這將導(dǎo)致正式的監(jiān)管機(jī)構(gòu)），F(xiàn)DA沒有最終確定這些指導(dǎo)文件草案文件，而是在2017年發(fā)布了一份“討論文件”，綜合了反饋意見和與利益相關(guān)者的后續(xù)會(huì)議。FDA的指南文件或討論文件均不具有法律效力；即使是最終的，指導(dǎo)文件也不可強(qiáng)制執(zhí)行，不約束FDA或行業(yè)。
FDA繼續(xù)聲稱，它對(duì)LDT有管轄權(quán)，但面對(duì)爭(zhēng)論和挑戰(zhàn)，F(xiàn)DA在很大程度上行使了執(zhí)法自由裁量權(quán)。認(rèn)為FDA應(yīng)該監(jiān)管LDT的利益相關(guān)者對(duì)FDA沒有行使其聲稱的權(quán)力感到沮喪。其他利益相關(guān)者繼續(xù)堅(jiān)持認(rèn)為，F(xiàn)DA對(duì)LDT的權(quán)限并不明確，如果沒有機(jī)構(gòu)的通知和評(píng)論規(guī)則制定或國會(huì)的新立法，LDT和實(shí)驗(yàn)室只應(yīng)遵守CLIA。
FDA使用執(zhí)法自由裁量權(quán)給實(shí)驗(yàn)室?guī)砹藰O大的困惑和不確定性。CLIA和FDA器械管理局的法規(guī)都有確保高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的共同目標(biāo)，但這兩個(gè)監(jiān)管體系之間存在顯著差異。關(guān)于FDA執(zhí)法自由裁量權(quán)是否會(huì)終結(jié)的問題，給LDT開發(fā)者提出了許多戰(zhàn)略和操作問題。
最近的立法努力試圖使監(jiān)管范式現(xiàn)代化
由于國會(huì)沒有新的立法，關(guān)于LDT的通知和評(píng)論規(guī)則制定將在FDA現(xiàn)有的器械監(jiān)管框架內(nèi)。FDA長(zhǎng)期以來一直承認(rèn)，這一框架不適合監(jiān)管LDT，而現(xiàn)代化的框架將更為合適。
VALID法案中提出了現(xiàn)代化框架的一個(gè)版本。該法案最初于2018年提出，最新的獨(dú)立版本于2021年6月在眾議院和參議院提出。2022年5月，VALID法案被納入?yún)⒆h院版本的法案，以修改FDA的用戶費(fèi)用授權(quán)，但未被納入眾議院版本。 最終，國會(huì)于2022年9月頒布的重新授權(quán)FDA用戶收費(fèi)計(jì)劃的立法中沒有包含VALID法案。許多利益相關(guān)者感到驚訝的是，2022年12月的綜合撥款法案中也省略了VALID法案。
如果通過，VALID法案將消除IVD和LDT之間的監(jiān)管區(qū)別。所有IVD和LDT都將屬于一個(gè)新的產(chǎn)品類別——體外臨床試驗(yàn)（IVCT），并將在新的模式下受到FDA的監(jiān)管，與醫(yī)療器械分開并不同。IVCT將按三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分類進(jìn)行分類（但該分類系統(tǒng)與FDCA下器械當(dāng)前使用的分類系統(tǒng)不同）。按照提議，“高風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試”通常會(huì)接受FDA的上市前審查，而“低風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試”一般會(huì)被豁免。值得注意的是，“中等風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試”的潛在審查過程包括一個(gè)現(xiàn)代化的應(yīng)用程序，F(xiàn)DA認(rèn)為該應(yīng)用程序提供了設(shè)備框架所不具備的靈活性。VALID法案規(guī)定了一個(gè)量身定制的“技術(shù)認(rèn)證”計(jì)劃，根據(jù)該計(jì)劃，公司和實(shí)驗(yàn)室將證明其擁有適當(dāng)?shù)膬?nèi)部測(cè)試驗(yàn)證流程。
現(xiàn)代化的監(jiān)管范式，如技術(shù)認(rèn)證計(jì)劃，旨在平衡LDT帶來的公共衛(wèi)生問題與FDA的器械框架不適用于不斷修改的創(chuàng)新技術(shù)的現(xiàn)實(shí)。根據(jù)VALID法案，F(xiàn)DA目前的許多質(zhì)量體系要求將適用于IVCT。然而，IVCT的標(biāo)準(zhǔn)與器械的標(biāo)準(zhǔn)不同，VALID法案中的一些擬議要求考慮了CLIA中的當(dāng)前要求。
許多利益相關(guān)者繼續(xù)聲稱，VALID法案將給實(shí)驗(yàn)室?guī)硖嘭?fù)擔(dān)，并且除了CLIA之外，遵守FDA法規(guī)的成本增加將極大地改變?cè)\斷開發(fā)和診斷測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)。
利益相關(guān)者現(xiàn)在應(yīng)該做什么？
FDA的通知和評(píng)論規(guī)則制定將導(dǎo)致對(duì)LDT的正式、一致和可預(yù)測(cè)的權(quán)威。FDA行使執(zhí)法自由裁量權(quán)所產(chǎn)生的混亂和不確定性將得到解決，該機(jī)構(gòu)頒布的所有法規(guī)將具有約束力，具有法律效力，適用于每個(gè)公司和實(shí)驗(yàn)室。
如果沒有新的立法，F(xiàn)DA提出的任何法規(guī)都將限于現(xiàn)有的器械框架。雖然新的立法（如VALID法案）也將要求通過通知和評(píng)論規(guī)則制定頒布新的FDA法規(guī)，但FDA將不會(huì)在FDCA的器械模式下工作。FDA希望在一個(gè)更具創(chuàng)新性的權(quán)威機(jī)構(gòu)下具有靈活性，但FDA不再愿意等待國會(huì)采取行動(dòng)。
FDA尚未提供關(guān)于LDT的通知和評(píng)論規(guī)則制定時(shí)間表。一旦提出新規(guī)則，利益相關(guān)者和其他感興趣的公眾成員將有機(jī)會(huì)提交書面意見。FDA需要在最終確定其規(guī)則之前考慮這些意見，并將對(duì)最終規(guī)則序言中的意見作出回應(yīng)。
感興趣的利益相關(guān)者現(xiàn)在應(yīng)該認(rèn)為FDA對(duì)LDT的監(jiān)管是不可避免的。此類法規(guī)是在現(xiàn)有器械框架內(nèi)還是在新的范式內(nèi)，取決于國會(huì)是否在FDA完成通知和評(píng)論規(guī)則制定之前通過立法。盡管對(duì)FDA監(jiān)管LDT的權(quán)力存在長(zhǎng)期爭(zhēng)論，但人們?cè)絹碓揭恢抡J(rèn)為，有必要建立一個(gè)一致的、可預(yù)測(cè)的框架，以促進(jìn)創(chuàng)新、促進(jìn)患者護(hù)理，并減輕公眾健康風(fēng)險(xiǎn)。
利益相關(guān)者應(yīng)密切監(jiān)督FDA的溝通，并響應(yīng)任何公眾意見的呼吁，以確保其立場(chǎng)和建議被FDA聽取。此外，利益相關(guān)者可能會(huì)從教育國會(huì)代表他們相對(duì)于FDA隱含方向的立場(chǎng)的重要性中受益。
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