1-小動(dòng)脈瘤
FD治療小動(dòng)脈瘤的有效性與大/巨大動(dòng)脈瘤類(lèi)似，使用單一裝置處理多發(fā)、小型、彼此鄰近的動(dòng)脈瘤時(shí)更具優(yōu)勢(shì)。FD可誘導(dǎo)載瘤動(dòng)脈管腔重建，無(wú)需將微導(dǎo)管額外超選至小動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，降低了動(dòng)脈瘤的醫(yī)源性破裂風(fēng)險(xiǎn)。
一項(xiàng)中位隨訪期65個(gè)月的多中心隊(duì)列研究納入直徑≤7mm的頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤，完全閉塞率為87%，并發(fā)癥率與傳統(tǒng)血管內(nèi)治療相當(dāng)，無(wú)術(shù)中破裂發(fā)生。該研究中86%的患者使用單個(gè)PED治療，17%為多發(fā)動(dòng)脈瘤。
通常認(rèn)為，前循環(huán)小動(dòng)脈瘤的自然病史為良性。風(fēng)險(xiǎn)程度低于同部位的大動(dòng)脈瘤。但是，疾病自然進(jìn)程中的風(fēng)險(xiǎn)必須個(gè)體化分析，并與FD治療的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡。
2-破裂動(dòng)脈瘤
FD的作用是分步起效的，首先是降低動(dòng)脈瘤壁的血流剪切力，隨后進(jìn)展至內(nèi)皮重構(gòu)，幾個(gè)月后動(dòng)脈瘤最終被完全隔絕于血液循環(huán)之外。降低瘤壁的血流剪切力對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂是否有效目前尚不清楚，但由于需要二聯(lián)抗血小板藥物準(zhǔn)備，F(xiàn)D在破裂動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用受到限制。盡管如此，迄今已有多項(xiàng)研究證實(shí)了FD治療破裂動(dòng)脈瘤的安全性和有效性。由于FD治療后24h內(nèi)需要給予負(fù)荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷，部分中心嘗試對(duì)破裂動(dòng)脈瘤聯(lián)合疏松的彈簧圈栓塞，或者直接采用一期彈簧圈栓塞+二期FD治療，以降低最終血管內(nèi)皮化重構(gòu)前的動(dòng)脈瘤再次破裂風(fēng)險(xiǎn)。
破裂動(dòng)脈瘤尤其是重癥患者可能需要接受有創(chuàng)手術(shù)，如腦室造瘺術(shù)、腦室外引流術(shù)、血腫清除術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)等，對(duì)于這類(lèi)患者行FD治療時(shí)需慎重考慮。
3-血泡樣動(dòng)脈瘤
而泡樣動(dòng)脈瘤通常因SAH起病，其瘤壁多由血管外膜層和血栓構(gòu)成，無(wú)內(nèi)膜和中膜層，無(wú)論是采用顯微外科手術(shù)還是傳統(tǒng)血管內(nèi)介入治療都相對(duì)困難。由于動(dòng)脈瘤體積小、基底寬、瘤壁薄脆弱，血管內(nèi)治療時(shí)超選置人微導(dǎo)管極具挑戰(zhàn)，治療效果也有限:而開(kāi)刀術(shù)中解剖顯露瘤體存在極高的破裂風(fēng)險(xiǎn)，更傾向于選擇包裹加固策略。通過(guò)FD治療后的內(nèi)皮化重構(gòu)可以回避動(dòng)脈瘤內(nèi)操作，獲得較高的動(dòng)脈瘤閉塞率和良好的臨床轉(zhuǎn)歸。盡管目前尚缺乏更多的前瞻性臨床研究支持，且使用時(shí)有諸多注意事項(xiàng)，但FD仍不失為一種針對(duì)破裂血泃樣動(dòng)脈瘤的可靠治療方法。
4-假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤
與血泡樣動(dòng)脈瘤類(lèi)似，傳統(tǒng)的顯微外科和血管內(nèi)介入技術(shù)治療夾層動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤仍極具挑戰(zhàn)。這些動(dòng)脈瘤通常表現(xiàn)為節(jié)段性病變而非局限性，目前已有的治療策略包括支架植入、夾閉、旁路血管移植和載瘤動(dòng)脈閉塞等。
夾層動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤通常累及頸動(dòng)脈顱外段以及椎動(dòng)脈的硬膜外/內(nèi)段。盡管FD治療假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤的臨床結(jié)論仍需要大型前瞻性研究支持，但目前的初步研究結(jié)果令人樂(lè)觀。
5-分叉部動(dòng)脈瘤
分叉部動(dòng)脈瘤，尤其是大腦中動(dòng)脈(MCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈末端、前交通復(fù)合體和基底動(dòng)脈頂端的病變，對(duì)FD的應(yīng)用提出巨大挑戰(zhàn)。治療中的關(guān)鍵點(diǎn)是了解FD覆蓋一側(cè)分支血管后對(duì)其血流的影響，已有多個(gè)報(bào)告指出大腦中動(dòng)脈分叉部一干被覆蓋后血流量會(huì)進(jìn)行性減緩，但患者多耐受良好，無(wú)嚴(yán)重后遺癥。覆蓋分支血管后腦組織能夠耐受血流受損反映出軟腦膜下側(cè)支循環(huán)的快速代償和競(jìng)爭(zhēng)血流機(jī)制。
目前研究關(guān)于FD治療后動(dòng)脈瘤的閉塞率不盡相同，完全閉塞率最低僅為33%，最高達(dá)97%，可能與隨訪時(shí)間不同有關(guān)。術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，被覆蓋分支可允許一部分血流以?xún)?nèi)瘺的方式進(jìn)入瘤囊，而沿彎曲血管放置的FD因曲度增加和孔隙直徑增大，內(nèi)瘺會(huì)愈加嚴(yán)重。然而長(zhǎng)期來(lái)看，軟膜下側(cè)支吻合的競(jìng)爭(zhēng)性血流最終會(huì)降低被覆蓋分支的血流壓力梯度，從而促進(jìn)動(dòng)脈瘤閉塞。一些研究者建議此類(lèi)病例隨訪期應(yīng)延長(zhǎng)至18個(gè)月，因?yàn)槠鋭?dòng)脈瘤閉塞的時(shí)間可能會(huì)比頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)壁動(dòng)脈瘤閉塞的時(shí)間更長(zhǎng)。
6- 前循環(huán)近端和遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤
一項(xiàng)臨床前動(dòng)物研究表明，盡管高金屬覆蓋率的FD植入會(huì)覆蓋穿支動(dòng)脈開(kāi)口，但血流仍保持正常。但也有病例顯示FD會(huì)導(dǎo)致腦干穿支閉塞，因此認(rèn)為FD覆蓋可能會(huì)導(dǎo)致DSA無(wú)法清晰顯示細(xì)小穿支動(dòng)脈閉塞，這也許是后循環(huán)病變應(yīng)用FD后血栓栓塞事件發(fā)生率相對(duì)較高的原因。
盡管某些穿支閉塞沒(méi)有臨床癥狀，一項(xiàng)MCA動(dòng)脈瘤經(jīng)FD治療的病例觀察研究顯示30%的患者術(shù)后MRI復(fù)查可見(jiàn)M1段穿支供血區(qū)無(wú)癥狀性缺血灶，但是也有一些穿支閉塞會(huì)出現(xiàn)非常嚴(yán)重的后果。目前，多數(shù)后循環(huán)動(dòng)脈瘤使用FD治療是成功的，研究者們主張，F(xiàn)D應(yīng)避免用于梭形動(dòng)脈瘤或基底動(dòng)脈冗長(zhǎng)擴(kuò)張癥等病變節(jié)段較長(zhǎng)的患者，因?yàn)檫@類(lèi)病例治療時(shí)橋接FD的操作會(huì)增加后循環(huán)穿支閉塞風(fēng)險(xiǎn)。
7-循環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤
由于循環(huán)遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈直徑小，因此植入相對(duì)較硬的高金屬覆蓋率支架具有挑戰(zhàn)性。近年來(lái)，跟蹤性更好的導(dǎo)管相繼出現(xiàn)，用于釋放FD的微導(dǎo)管可以更接近遠(yuǎn)端目標(biāo)病變。盡管仍需要更大規(guī)模的病例研究，但近期多中心回顧性分析顯示接受ED治療的前循環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤完全閉塞率可高達(dá)78%。
8-未成年患者動(dòng)脈瘤
與成人動(dòng)脈瘤相比，兒童動(dòng)脈瘤較為罕見(jiàn)和復(fù)雜，通常與結(jié)締組織病有關(guān)。兒童患者中后循環(huán)動(dòng)脈瘤更常見(jiàn)，通常體積巨大，呈梭形外觀。因?yàn)槎嗪喜⑷硐到y(tǒng)性疾病，自然病史尚不明確，已有兒童患者使用FD成功治療的案例；然而，發(fā)育期兒童應(yīng)用FD的長(zhǎng)期耐受性尚未得到證實(shí)。即便如此，大多數(shù)已發(fā)表的病例報(bào)告均顯示隨訪期內(nèi)動(dòng)脈瘤完全閉塞。其他相關(guān)問(wèn)題還包括二聯(lián)抗血小板治療的敏感性差異較大，兒童患者抗血小板治療的負(fù)荷用量和維持用量尚未明確等。
二、血流導(dǎo)向裝置相關(guān)并發(fā)癥
雖然FD治療已被證明總體上安全有效，但也并非是一個(gè)萬(wàn)全之策，也有其自身特有的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。輕微的會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性頭痛，嚴(yán)重的會(huì)出血甚至死亡。
1-出血性并發(fā)癥
FD相關(guān)的出血性并發(fā)癥包括治療期間的醫(yī)源性蛛網(wǎng)膜下腔出血、遲發(fā)性同側(cè)顱內(nèi)出血和治療后急性動(dòng)脈瘤破裂。同側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)出血的機(jī)制尚不清楚，與動(dòng)脈瘤或患者自身特征的相關(guān)性并未得到驗(yàn)證，多個(gè)大型研究顯示其發(fā)生率約為2%?，F(xiàn)有的假說(shuō)包括凝血或血小板功能過(guò)度抑制、瘤壁穩(wěn)定性改變、微缺血伴出血轉(zhuǎn)化和血流動(dòng)力學(xué)改變等。當(dāng)然其發(fā)生也可能是多因素所致，涉及上述部分或全部因素。Chitale等在2014年報(bào)道了少數(shù)情況下發(fā)生的動(dòng)脈瘤急性破裂，由于發(fā)生在二聯(lián)抗血小板治療期間，所以屬于相當(dāng)嚴(yán)重的并發(fā)癥。與同側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)出血一樣，動(dòng)脈瘤急性破裂的原因也不清楚。目前主要的理論假說(shuō)是動(dòng)脈瘤內(nèi)血流狀態(tài)的急性改變，導(dǎo)致瘤內(nèi)新生血栓形成，并引發(fā)病理性自溶級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成動(dòng)脈瘤壁不穩(wěn)定而破裂，個(gè)體生物學(xué)差異和動(dòng)脈瘤形態(tài)等因素可增加該并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
2-缺血性并發(fā)癥
FD相關(guān)缺血性并發(fā)癥包括短暫性腦缺血發(fā)作、血栓栓塞和狹窄相關(guān)性缺血?？寡“逯委熓且?guī)避血栓栓塞并發(fā)癥的關(guān)鍵。許多中心在使用FD前進(jìn)行VerifyNow檢測(cè)。依替巴肽是一種常用的、被證明能夠迅速阻斷或逆轉(zhuǎn)急性血栓栓塞發(fā)展的藥物。
盡管絕大多數(shù)缺血性并發(fā)癥發(fā)生在治療急性期(手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后24h內(nèi))，但支架內(nèi)狹窄及其相關(guān)的栓塞或缺血事件也可能延遲發(fā)生。
3-其他并發(fā)癥
值得關(guān)注的是，許多患者尤其是大動(dòng)脈瘤或治療后對(duì)比劑明顯滯留者會(huì)抱怨頭痛。雖然看似微不足道，但可能?chē)?yán)重影響未破裂動(dòng)脈瘤患者的生活質(zhì)量，需要進(jìn)一步研究。此外，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤完全閉塞前也可能會(huì)引起短暫的顱神經(jīng)癥狀，這可能與動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)或治療急性期內(nèi)血流改變所引起的神經(jīng)刺激有關(guān)。最后，F(xiàn)D治療中也可能出現(xiàn)許多微梗死，雖無(wú)癥狀，但高分辨FLAIR MRI檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率多達(dá)34%。
三、血流導(dǎo)向裝置治療失敗的原因
一些隨機(jī)和注冊(cè)研究已證實(shí)FD治療后可獲得較高的動(dòng)脈瘤閉塞率。然而，仍有部分亞型的動(dòng)脈瘤。治療存在困難。因此，篩選FD治療后閉塞率較低的動(dòng)脈瘤亞型非常重要，可以通過(guò)其他替代技術(shù)提高治療水平。
1-既往支架植入患者的治療
接受FD治療的患者可能有支架輔助彈簧圈栓塞失敗的經(jīng)歷，此時(shí)可能發(fā)生了支架錯(cuò)位和內(nèi)瘺。對(duì)于此類(lèi)患者再接受FD治療仍缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)，專(zhuān)家更傾向于外科治療或更積極的多個(gè)FD聯(lián)合重塑血流。
2-存在分支血管的治療
近期有針對(duì)存在分支血管的動(dòng)脈瘤進(jìn)行研究，特別是FD治療失敗的動(dòng)脈瘤。一項(xiàng)多中心、近700例PED治療動(dòng)脈瘤的相關(guān)研究，其中15例治療失敗的病例確定與動(dòng)脈瘤累及末梢分支血管有關(guān)。末梢分支血管被定義為具有側(cè)支結(jié)構(gòu)的最小分支單位，包括累及動(dòng)脈瘤的胚胎型后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈及其他血管。也有研究者從幾何學(xué)的角度探討了類(lèi)似概念，發(fā)現(xiàn)頸部有分支血管發(fā)出的動(dòng)脈瘤在血管內(nèi)介入治療后閉塞存在一定困難，動(dòng)脈瘤頂部發(fā)出高流量分支血管與動(dòng)脈瘤閉塞率較低密切相關(guān)。類(lèi)似概念也用于可能影響治療效果的正常血管保護(hù)，例如治療MCA動(dòng)脈瘤時(shí)如何保護(hù)受累的大腦前動(dòng)脈A1段或其他小穿支血管。
3-支架內(nèi)瘺
到目前為止討論的因素多與動(dòng)脈瘤本身特點(diǎn)相關(guān)，而支架內(nèi)瘺和錯(cuò)位則屬于技術(shù)相關(guān)問(wèn)題，可以通過(guò)更理想的認(rèn)知和適當(dāng)?shù)牟僮鞅苊?。近端和遠(yuǎn)端內(nèi)瘺都會(huì)影響動(dòng)脈瘤最終的閉塞，通過(guò)在瘤頸部適當(dāng)“推密”FD，可以預(yù)防新的供血通路形成導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)；而這種新的供血通路通常在新生內(nèi)膜生長(zhǎng)越過(guò)支架覆蓋的瘤頸部分后形成，并在造影時(shí)表現(xiàn)為延遲顯影。
4-動(dòng)脈瘤覆蓋不足
大型動(dòng)脈瘤，尤其是巨大梭形動(dòng)脈瘤的治療在技術(shù)上仍極具挑戰(zhàn)性。給予動(dòng)脈瘤頸足夠長(zhǎng)度的支架覆蓋，對(duì)于保證良好的治療結(jié)局和預(yù)防器械短縮等并發(fā)癥極為重要。即使在多個(gè)FD聯(lián)合應(yīng)用的病例中，也可能因孔隙密度不足導(dǎo)致血流導(dǎo)向作用減弱，動(dòng)脈瘤內(nèi)仍存在血流灌注的情況。因此，手術(shù)需要在應(yīng)用足夠合適的裝置獲得良好的血流導(dǎo)向效果和避免血栓栓塞和支架內(nèi)狹窄之間取得充分的平衡。
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