《2021醫(yī)美行業(yè)發(fā)展白皮書》顯示，中國醫(yī)美市場規(guī)模2020年為1975億元、2021年為1846億 元。非手術用戶從2019年的72.6%提升至2021年的 83.1%，非手術項目中前三名分別為緊致抗衰、除皺瘦臉、注射透明質酸鈉，占比為14.55%、11.73%、 9.53%[1]。注射透明質酸鈉的水光針已明確納入醫(yī)療 器械管理目錄內[2]，其注射針作為第Ⅲ類醫(yī)療器械， 分類編碼為14-01-06，通用名稱為一次性醫(yī)用無菌 注射針，醫(yī)療美容行業(yè)用于將透明質酸鈉為主要成分的溶液注射至真皮淺層以改善皮膚狀態(tài)的多針注射用針，如5、9、13針等，通常由針座、針管、抽吸器連接口、進藥部位與旋轉裝置組成。為避免針尖刺破和損傷血管或神經通常采用特殊的設計和加工工藝，孔徑和長度較普通注射針要短小，常見為31 G、32 G。產品應無菌，為一次性使用。常與專用注射器、水光注射針劑、水光注射治療儀器等配合使用。在面部充分麻醉、消毒后，抽吸器負壓吸起面部皮膚，確定無回血，由進藥部位注射透明質酸鈉至真皮淺層，起到補水、保濕、改善皮膚狀態(tài)等作用[3]。由于其風險較高，術中和術后并發(fā)癥較多[4]，容易帶來醫(yī)療糾紛。本研究從注冊監(jiān)管角度對一次性使用水光注射針的風險管理控制進行分析總結。
1、水光注射針臨床不良事件原因分析
1.1 水光注射針應用風險概述
水光注射針多為韓國進口產品，目前統(tǒng)計僅5家生產企業(yè)，其他未經國家藥品監(jiān)督管理局審批的產品將被非法取締和整頓處罰。其臨床使用風險較高，所有產品須經國家藥品監(jiān)督管理局批準，獲得醫(yī)療器械注冊證后才能在境內銷售。企業(yè)應確保水光注射針原材料符合醫(yī)用級標準，生產環(huán)境和質控標準合法合規(guī)，特殊加工工藝、物理化學和生物相容性、使用性能、滅菌和包裝、配合使用的器具兼容性和適配性均須驗證，任何環(huán)節(jié)出問題都會造成產品質量不合格，針尖斷裂、折彎、泄漏、藥劑誤入血管、過敏或者毒性物質蓄積都會引發(fā)醫(yī)療事故。并且其應用風險較高，針尖雖然經過特殊工藝加工而成，但在注射藥物的過程中仍然存在損傷神經和血管的風險，面部神經、淋巴管和血管分布較為豐富，并且滑車上靜脈、眶上靜脈、眼上靜脈、眼下靜脈、鼻外靜脈、上唇靜脈都和顱內的海綿竇、翼叢直接相通，如果藥物誤入上述靜脈，容易導致腦?；蛘呶骞俚墓δ苋笔5]，如失明、失嗅等。如果操作環(huán)境不符合標準要求，產品滅菌不嚴格、包裝破損、污染、復用、注射局部存在痤瘡、術后感染等因素容易導致顱內感染、交叉感染或者局部感染，出現(xiàn)皮膚局部硬結、色素沉著甚至危及生命；如果針尖損傷神經容易導致局部感覺異常或者功能缺失，比如面部癱瘓。如果注射藥物過頻或者過量容易導致皮膚與皮下組織分離，形成不自然的“假面”。由于水光注射針并非鈍形設計，較容易損傷血管形成局部淤青，不排除注射過程中會出現(xiàn)出血、針管斷裂或者彎折變形等異常情況。如果與配合使用的注射器或者注射設備配合不佳，會出現(xiàn)藥物泄漏或外溢，造成劑量不準或者注射深度不準確等導致手術失敗的可能。文獻[4]報道，注射不明藥物、注射各種導致皮膚增生的物質（如植物精油）[6-7]或者操作人員無資質、操作不規(guī)范、上門居家注射、日常自行注射等導致諸多安全隱患?！吨袊t(yī)療美容白皮書》顯示2019年我國境內具備合法醫(yī)療美容資質的機構約1.3萬家，其中醫(yī)院占29.1%、門診占32.9%、診所占38%。在合法醫(yī)美機構中，有超兩千家機構在超范圍經營，非法經營的店鋪數(shù)量超8萬家，且隱蔽性強較難予以打擊[8]。據(jù)消協(xié)數(shù)據(jù)，醫(yī)美投訴量2019年為6138件，是2015年的13倍。《中國醫(yī)療美容白皮書》顯示目前配合使用的針劑正品率僅為33.3%，導致藥械真假難辨。各種“零基礎”“包教包會”門檻低、收費貴的醫(yī)美培訓亂象也在2022年“3·15”晚會曝光[9]。中國醫(yī)美市場“黑診所”現(xiàn)象凸顯，“黑診所”年手術量達到正規(guī)診所的2.5倍，超2500萬例，每年約4萬起醫(yī)療事故[10]。各種亂象給水光注射針的正確合法使用帶來巨大風險。
1.2 水光注射針監(jiān)管政策分析
由于該產品應用風險較高[11]，需要加強其全生命周期監(jiān)管，包括上市前的生產質量監(jiān)管、注冊監(jiān)管，上市后的臨床應用監(jiān)管、不良反應監(jiān)測或者問題產品召回等各方面。同時，需要加強產品標準制修訂建設和法制監(jiān)管，規(guī)范操作和科普宣傳。在應用的過程中容易發(fā)生刺破血管、藥物入血、損傷神經、泄漏等風險。所以對產品設計驗證、原材料評價、注射設備適配性、操作人員資質和技術水平要求較高。首先，水光注射針及配合使用的藥物和器械需是合法上市具有醫(yī)療器械注冊證的產品[12]，應嚴厲打擊假冒偽劣產品和走私非法渠道購買的產品。其次，水光針注射是有創(chuàng)操作，開展醫(yī)療美容的機構必須取得設置醫(yī)療機構批準書和醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，《醫(yī)療美容服務管理辦法》規(guī)定注射過程必須嚴格遵守外科治療無菌操作原則。再次，使用該產品的操作者必須是相關專業(yè)的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，且滿足以下條件：應為皮膚科醫(yī)師且須具有3年以上皮膚病專業(yè)臨床工作經歷，并經過相關培訓或進修獲得合格證書；或為整形外科醫(yī)師須從事醫(yī)療美容臨床工作1年以上并具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且經執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊機關注冊的醫(yī)師，才能使用該產品。另外，必須在正規(guī)醫(yī)療機構經審批的項目范圍內開展。未經培訓的非專業(yè)醫(yī)師、護士、無美容行業(yè)資質人員或者患者自行注射現(xiàn)象均屬于違規(guī)操作。應有力抵制違法違規(guī)產品和機構，同時增強風險意識，避免盲目跟風、上當受騙。
2、 不良事件監(jiān)管措施分析
針對上述原因，應加強上市前和上市后監(jiān)管，有針對性地采取措施降低感染、局部變形水腫、淤青、面癱、腦梗等不良事件發(fā)生率，加強醫(yī)護和患者的相關專業(yè)知識和法規(guī)培訓宣教，限定注射部位和適用范圍，嚴格執(zhí)行醫(yī)療美容操作規(guī)范，加強上市前的生產質量控制和注冊技術資料備案管理，上市后從嚴監(jiān)管等有效干預措施。針對說明書中缺乏操作指導和相應的警示信息的問題，諸如操作人員資質和特定使用環(huán)境的要求、常見并發(fā)癥應對的措施、產品使用禁忌證描述等應予以糾正。
2.1 嚴格上市前注冊監(jiān)管控制
水光注射針的臨床應用風險相對較高，目前缺乏專門的標準和注冊指導原則對其進行規(guī)范[13-15]。上市前重點監(jiān)管以下方面：①產品的設計驗證、原材料評價、產品加工工藝和質量穩(wěn)定性、包裝驗證含模擬運輸條件下的包裝驗證、針尖加工工藝、尖端斷裂力設定和針體斷裂力驗證，抗折彎、泄漏等。②廠家需要對配用的注射器或設備進行適配性和兼容性研究，對注射藥物進行安全性驗證和風險評價等。③產品滅菌、有效期、包裝、使用性能驗證是保證醫(yī)療器械安全使用的基本條件。
2.2 加強說明書標簽監(jiān)管
進口醫(yī)療器械的說明書和小標簽樣稿應符合相應法規(guī)規(guī)范，可參照《醫(yī)療器械說明書和標簽管理規(guī)定》的相關內容，結合產品特點寫明相應的警示信息和注意事項[16]。該產品在說明書中建議明確：
①注射過程必須嚴格遵守外科治療無菌操作原則。只有經過相關培訓且經驗豐富，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且具備3年以上皮膚病專業(yè)臨床工作經驗才能在有資質的機構中開展經審批的項目范圍內使用該產品。
②注射過程伴有感染風險。應遵守無菌技術和標準操作規(guī)程，以防止交叉感染。使用適當?shù)南疽簭氐浊鍧嵵委煵课弧?/span>
③嚴格控制注射劑量，應按照相應的注射藥物產品說明書的建議進行填充。嚴格控制在同一區(qū)域的注射劑量，以減少對組織和血管產生壓力。如果同一區(qū)域注射劑量大，可分次注射，以避免對血管、神經和其他易受損結構造成穿孔或壓迫。④僅限在真皮組織注射，切勿注射入肌肉或血管。避免在黏膜部位穿刺，如口腔和鼻腔。
⑤建議注射前先進行負壓回抽以確認注射針沒有進入血管內。注射針頭撤出皮膚之前應停止注射，以防止注射部位滲漏，或防止注射過淺。
⑥若意外注射藥物進入面部血管可能導致注射部位栓塞、血管閉塞、局部缺血、壞死或梗死，或者影響區(qū)域血管供血。如果表面皮膚發(fā)白（蒼白）、患者抱怨異常疼痛或者出現(xiàn)任何與血管內注射相關癥狀時，應立即停止注射，應對這類患者立即進行醫(yī)療評估和護理。
⑦應緩慢注射，并盡量降低推注壓力，以降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。遇到阻力
時，應將注射針部分撤回，并重新進行定位。
⑧彎曲針頭必須廢棄，以防止注射針發(fā)生斷裂。應立即更換水光注射針來完成治療。
⑨嚴禁在創(chuàng)傷部位注射，局部有炎癥時，不要進行注射。⑩關于預期注射反應，應參看相應的注射藥物產品說明書。本產品僅限一次性使用，嚴禁重復使用。重復使用將會給患者帶來嚴重的交叉感染、異物引入風險。用后應進行無害化集中銷毀處理。寫明針對常見不良事件的救治措施、發(fā)生并發(fā)癥后的處理方法、避免傷害程度進一步加重的措施和方法等有助于提高其使用安全性；寫明不良事件發(fā)生和常見并發(fā)癥表現(xiàn)及應對措施，降低該產品應用風險。
2.3 強化普法教育和全生命周期監(jiān)管
隨著水光注射針在美容整形外科越來越普及，增強?？漆t(yī)師規(guī)范化操作培訓，同時監(jiān)管部門健全和完善相應的注冊法規(guī)和監(jiān)管辦法，加強上市后監(jiān)督檢查。對于虛假宣傳、虛假偽劣產品、“黑美容機構”“黑護士”采取相應法律制裁和約束。
3、 小結
我們應充分認識該產品特點，嚴格上市前監(jiān)管、上市后監(jiān)管兩手硬，才有可能控制臨床應用風險、降低該產品不良事件導致的醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。
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