經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)是心臟瓣膜病治療領(lǐng)域的里程碑式進(jìn)展，從2002年全球第一例TAVR術(shù)實(shí)施至今已經(jīng)20余年，這20年技術(shù)不斷精進(jìn)，器械不斷創(chuàng)新，循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，極大地推動(dòng)了TAVR在全球范圍的推廣與應(yīng)用，TAVR已經(jīng)成為主動(dòng)脈瓣狹窄的一線治療方法。但其發(fā)展目前面臨一些問(wèn)題與挑戰(zhàn)，如何解決目前存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)TAVR的創(chuàng)新發(fā)展？創(chuàng)新方向在哪里？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院宋光遠(yuǎn)教授就這一問(wèn)題給予了精彩的解答。
一、TAVR適應(yīng)證國(guó)內(nèi)推薦
近些年關(guān)于TAVR的臨床研究與指南不斷更新，其適應(yīng)證也不斷變遷?！吨袊?guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床路徑2021》不再使用外科風(fēng)險(xiǎn)分層來(lái)決定重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者的瓣膜置換方法，而是綜合考慮生物瓣膜壽命，強(qiáng)調(diào)年齡和解剖條件對(duì)瓣膜置換方法的選擇。TAVR已經(jīng)實(shí)質(zhì)上成為有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。
二、TAVR尚未解決的問(wèn)題
雖然TAVR歷經(jīng)20余年已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，但目前仍然面臨一些挑戰(zhàn)和問(wèn)題，包括術(shù)后亞臨床血栓、瓣膜耐久性、瓣周漏、純反流TAVR治療、小瓣環(huán)患者TAVR、術(shù)后傳導(dǎo)阻滯/永久起搏器植入、術(shù)后腦卒中以及極簡(jiǎn)式TAVR發(fā)展問(wèn)題。
1.亞臨床血栓
Makkar 等人2015年在新英格蘭雜志上發(fā)表的PORTICO研究發(fā)現(xiàn)TAVR術(shù)后亞臨床血栓形成的發(fā)生率高達(dá)40%，這引起了臨床的廣泛關(guān)注。亞臨床瓣膜血栓形成較臨床瓣膜血栓形成常見，發(fā)生亞臨床血栓后會(huì)導(dǎo)致瓣膜功能異常甚至導(dǎo)致瓣膜耐久性的降低。針對(duì)血栓進(jìn)行的關(guān)于植入時(shí)間與瓣葉增厚關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)植入時(shí)間長(zhǎng)短與血栓和炎癥評(píng)分之間沒有關(guān)聯(lián)，而心內(nèi)膜增厚、結(jié)構(gòu)變化和鈣化評(píng)分隨時(shí)間增加，1年后最為明顯?！督?jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后抗血栓治療中國(guó)專家共識(shí)》指出：當(dāng)有明確的臨床瓣膜血栓形成的證據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮VKA治療（Ⅱa，C）。但目前暫不推薦在亞臨床瓣膜血栓形成的情況下常規(guī)應(yīng)用抗凝治療（Ⅲ，C）。
2.瓣膜耐久性
TAVR手術(shù)使用的生物瓣，其耐久性受到時(shí)間和生理因素的影響，可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性退化，導(dǎo)致生物瓣功能障礙和衰竭，影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，增加再次干預(yù)和更換瓣膜的風(fēng)險(xiǎn)和成本。根據(jù)隨訪5年以上的TAVR瓣膜耐久性相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，中度SVD發(fā)生率為3.2%-14.9%，重度SVD發(fā)生率0.6%-3.7%。目前，經(jīng)導(dǎo)管生物瓣長(zhǎng)期耐久性報(bào)道相對(duì)較少。
有研究表明環(huán)中瓣平均跨瓣壓差顯著高于環(huán)上瓣，而且隨時(shí)間增加有增長(zhǎng)趨勢(shì)，環(huán)上瓣則相對(duì)保持穩(wěn)定。環(huán)上瓣10年的BVF和HVD發(fā)生率明顯低于環(huán)中瓣。第一代TAVR瓣膜10年隨訪總體瓣膜衰敗發(fā)生率較低，低于同期外科生物瓣膜。
3.TAVR術(shù)后瓣周漏
瓣周漏（PVL）是TAVR術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，研究表明，中度以上瓣周漏會(huì)對(duì)TAVR預(yù)后造成一定影響。瓣周漏發(fā)生主要是自身瓣環(huán)及瓣膜鈣化不均一，支架瓣膜放置位置不佳或尺寸選擇不當(dāng)導(dǎo)致的。在臨床中可以應(yīng)用經(jīng)食道超聲、經(jīng)胸超聲、心腔內(nèi)超聲（ICE）、血管造影（DSA）、超聲心動(dòng)圖來(lái)進(jìn)行瓣周漏的綜合評(píng)估。近年來(lái)，隨著二代TAVR器械的普及和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提升，TAVR術(shù)后30天中重度瓣周漏的發(fā)生率從24%降低至10%，未來(lái)還會(huì)進(jìn)一步降低。結(jié)合密封技術(shù)和增強(qiáng)的徑向力特性的新裝置在降低中度和重度PVL的發(fā)生率方面非常有效。術(shù)前解剖評(píng)估和適當(dāng)?shù)陌昴ご笮∪匀皇菍?shí)現(xiàn)這些良好結(jié)果的關(guān)鍵因素。
4.主動(dòng)脈瓣反流-TAVR
對(duì)于主動(dòng)脈瓣反流（AR)患者，之前多首選外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR），隨著TAVR的不斷發(fā)展，在主動(dòng)脈瓣反流中的應(yīng)用也逐漸增多。2021ESC瓣膜性心臟病管理指南指出，部分有經(jīng)驗(yàn)的中心或外科高風(fēng)險(xiǎn)的不符合SAVR條件的患者可以考慮TAVR。目前國(guó)內(nèi)沒有專門經(jīng)股動(dòng)脈入路的瓣膜治療主動(dòng)脈瓣反流。因?yàn)門AVR治療孤立性慢性AR具有挑戰(zhàn)性：許多患者缺乏足夠的小葉鈣化，主動(dòng)脈瓣環(huán)和主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，左心室因容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷過(guò)大導(dǎo)致不可逆重塑，動(dòng)力反流噴射。TAVR治療AR的風(fēng)險(xiǎn)包括經(jīng)導(dǎo)管瓣膜移位和嚴(yán)重的瓣膜旁漏，此外還有單純AR患者TAVR治療瓣架的錨定問(wèn)題。截止到2019年，國(guó)際統(tǒng)計(jì)12篇觀察性研究報(bào)道，共計(jì)640名外科高危風(fēng)險(xiǎn)的純反流患者，涵蓋多種路徑，所有類型TAVR瓣膜。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：手術(shù)即刻成功率89.9%，瓣中瓣率20%以上，術(shù)后中度反流11.5%，術(shù)后30天死亡率11.5%。30天預(yù)后國(guó)內(nèi)各大中心報(bào)道不一，瓣中瓣發(fā)生率30-50%，起搏器植入率超過(guò)30%，極易出現(xiàn)瓣膜移位和瓣周漏。
5.小瓣環(huán)TAVR
亞洲人主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑較歐美人群瓣環(huán)直徑小，研究表明小瓣環(huán)AS患者TAVR術(shù)后更容易出現(xiàn)PPM(患者-假體不匹配)和PPM(永久起搏器植入)；小瓣環(huán)患者TAVR術(shù)后超聲所測(cè)得的流體力學(xué)參數(shù)與術(shù)中有創(chuàng)血壓測(cè)得的流體力學(xué)參數(shù)并不完全相符，其預(yù)后意義尚不明確。目前仍在進(jìn)一步研究中。
6.術(shù)后傳導(dǎo)阻滯
傳導(dǎo)阻滯是TAVR術(shù)后常見的并發(fā)癥，新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯是TAVR術(shù)后最常見的傳導(dǎo)阻滯類型之一。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示TAVR術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為2%-20%，就目前而言，其發(fā)生并未隨著器械的進(jìn)步而有所改善，對(duì)TAVR的發(fā)展造成了一定程度的影響。應(yīng)有效預(yù)防，避免嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生及起搏器的植入。早期TAVR術(shù)后永久起搏器植入率可高達(dá)30%,近年來(lái)隨著技術(shù)進(jìn)步，尤其是術(shù)前充分的CT評(píng)估，二代瓣膜的高位釋放overlapping釋放角度精準(zhǔn)評(píng)估瓣膜深度等技術(shù)，永久起搏器植入率大幅下降。術(shù)后永久起搏器植入以及新發(fā)左束支影響TAVR患者長(zhǎng)期預(yù)后。減少術(shù)后傳導(dǎo)阻滯，減少永久起搏器植入仍是TAVR未來(lái)亟待解決的問(wèn)題。
7.極簡(jiǎn)式TAVR發(fā)展
早期TAVR手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，因其手術(shù)流程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高，需要心外科、麻醉科等多團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)于術(shù)者要求較高，在推廣普及應(yīng)用上有一定難度。隨著技術(shù)的進(jìn)步、器械的更新迭代、認(rèn)識(shí)的深入，不斷有學(xué)者在探索極簡(jiǎn)式TAVR術(shù)式。國(guó)外學(xué)者已經(jīng)從麻醉方式、血管入路、起搏方式以及是否預(yù)擴(kuò)張等方面進(jìn)行了有益的探索與嘗試，證實(shí)了其可行性與安全性。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，雖然TAVR起步較晚、發(fā)展迅速，但是目前仍在普及和推廣階段，地區(qū)間發(fā)展不平。極簡(jiǎn)式TAVR需要在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心開展，在保證手術(shù)安全與質(zhì)量的前提下，分步驟簡(jiǎn)化操作，優(yōu)化手術(shù)流程。安貞醫(yī)院心臟瓣膜病介入中心完成了國(guó)內(nèi)首創(chuàng)“All in One”單動(dòng)脈入路，可以減少入路并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步簡(jiǎn)化TAVR手術(shù)流程。
三、TAVR瓣膜創(chuàng)新方向
TAVR主流兩大技術(shù)路線包括球擴(kuò)瓣，自膨瓣膜。TAVR瓣膜創(chuàng)新方向包括四方面：瓣架設(shè)計(jì)/材料、瓣葉材料/縫合方式等設(shè)計(jì)、輸送器設(shè)計(jì)、附屬器械創(chuàng)新。
1.瓣架創(chuàng)新方向
球擴(kuò)瓣路線
保持徑向支撐力的同時(shí)，減少瓣架厚度，增加有效瓣口面積；保持徑向支撐力的同時(shí)，增大網(wǎng)眼面積，有助于冠脈再介入；減小壓握后自身profile,適配更小的輸送系統(tǒng)。
自膨瓣路線
材料革新，減少回收后的金屬疲勞；設(shè)計(jì)革新，底邊快速恢復(fù)成近桶型，提高釋放時(shí)穩(wěn)定性；豐富尺寸，應(yīng)對(duì)反流患者主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)擴(kuò)大；錨定裝置，針對(duì)反流患者TAVR設(shè)計(jì)。
2.辨葉材料創(chuàng)新方向
生物材料的處理工藝創(chuàng)新
干瓣，RESILIA Tissue；封閉自由醛基，提高耐久性；減少亞臨床血栓；減少厚度，提高EOA。
全新瓣葉材料
高分子聚合物，大幅提高耐久性；涂層技術(shù)提高生物相容性，減少血栓發(fā)生。
外裙邊創(chuàng)新方向
生物材料減少亞臨床血栓；新PET材料減少瓣周漏；縫合方式創(chuàng)新減少瓣周漏；提高生物相容性。
3.輸送系統(tǒng)創(chuàng)新方向
外徑逐漸變小；通過(guò)性逐漸增強(qiáng)；更好的縫合緣對(duì)齊標(biāo)志；自膨瓣系統(tǒng)加入可調(diào)彎。
4.附屬器械創(chuàng)新
過(guò)渡起搏器減少永久起搏器植入；腦保護(hù)裝置預(yù)防術(shù)后腦卒中；附屬器械進(jìn)一步促進(jìn)TAVR術(shù)式簡(jiǎn)化；AI/機(jī)器學(xué)習(xí)增進(jìn)評(píng)估術(shù)前術(shù)后評(píng)估。
2023年1月國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局通過(guò)了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院一項(xiàng)過(guò)渡性起搏器的專利。該專利的誕生源自很多患者TAVR術(shù)后沒有任何起搏信號(hào)，該起搏器將永久電極貼在患者皮膚上可以恢復(fù)傳導(dǎo)阻滯，減少起搏器植入。
TAVR術(shù)后有腦卒中發(fā)生的問(wèn)題，影響患者預(yù)后。有臨床研究表明腦保護(hù)裝置可以減少致殘性腦卒中的發(fā)生，但術(shù)中保護(hù)仍亟待器械創(chuàng)新和臨床試驗(yàn)。
極簡(jiǎn)式TAVR已是大勢(shì)所趨，可以減少患者創(chuàng)傷，減少住院時(shí)間。技術(shù)改進(jìn)、學(xué)習(xí)曲線縮短大大促進(jìn)了TAVR極簡(jiǎn)化進(jìn)展，創(chuàng)新器械將加速TAVR極簡(jiǎn)化。
另外，TAVR逐漸向無(wú)癥狀重度AS患者拓展，如何識(shí)別高危無(wú)癥狀重度AS患者，如何提高重度AS患者的篩出率，如何識(shí)別高危TAVR患者，人工智能及機(jī)器學(xué)習(xí)將在以上領(lǐng)域大有所為。
小結(jié)
TAVR已是AS的標(biāo)準(zhǔn)治療之一，數(shù)量正在全球范圍大幅增長(zhǎng)，逐漸由"數(shù)量增長(zhǎng)"轉(zhuǎn)至"質(zhì)量增長(zhǎng)"。TAVR技術(shù)未來(lái)創(chuàng)新方向主要有以下幾個(gè)方面：瓣架的革新將進(jìn)一步減少器械外徑，減少瓣周漏，提高AR-TAVR成功率；瓣葉革新將進(jìn)一步提高瓣膜耐久性，減少瓣葉血栓；外裙邊進(jìn)一步減少瓣周漏；提高有效瓣口面積更好的應(yīng)用于小瓣環(huán)患者；使用附屬器械減少腦卒中發(fā)生率，進(jìn)一步簡(jiǎn)化TAVR操作；人工智能/機(jī)器學(xué)習(xí)的引入提高TAVR決策水平。技術(shù)的不斷創(chuàng)新進(jìn)步將進(jìn)一步推動(dòng)TAVR應(yīng)用與發(fā)展，終將進(jìn)一步造福更多臨床患者。
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