真實(shí)世界研究一般指在真實(shí)臨床、社區(qū)或家庭環(huán)境下，獲取多種數(shù)據(jù)，從而評(píng)價(jià)某種治療措施對(duì)患者健康真實(shí)影響的研究，真實(shí)世界研究按研究設(shè)計(jì)可分為觀察性和干預(yù)性的研究。盡管學(xué)術(shù)界對(duì)于真實(shí)世界研究產(chǎn)生的證據(jù)效力還有爭(zhēng)議，然而衛(wèi)生決策者、科研人員和醫(yī)藥企業(yè)都已經(jīng)開始把目光聚焦到真實(shí)世界證據(jù)上。美國(guó)食品和藥品管理局發(fā)布的使用真實(shí)世界證據(jù)支持醫(yī)療器械的監(jiān)管決策指南和真實(shí)世界證據(jù)計(jì)劃框架表明了權(quán)威機(jī)構(gòu)支持應(yīng)用真實(shí)世界證據(jù)的決心。2020年3月，我國(guó)首個(gè)使用國(guó)內(nèi)真實(shí)世界數(shù)據(jù)的醫(yī)療器械產(chǎn)品——“青光眼引流管”獲批上市，這是我國(guó)推動(dòng)真實(shí)世界證據(jù)應(yīng)用于臨床研究的一個(gè)信號(hào)。目前，我國(guó)腦血管病領(lǐng)域的真實(shí)世界研究正處于快速發(fā)展階段，本文就當(dāng)前我國(guó)腦血管病領(lǐng)域真實(shí)世界研究的進(jìn)展進(jìn)行闡述，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出對(duì)策。
1、 我國(guó)腦血管病真實(shí)世界研究現(xiàn)狀
近年來(lái)，真實(shí)世界研究逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)，我國(guó)腦血管病領(lǐng)域的真實(shí)世界研究數(shù)量快速增加。目前我國(guó)已陸續(xù)開展了較多觀察性真實(shí)世界設(shè)計(jì)的研究，干預(yù)性真實(shí)世界研究的數(shù)量也在逐漸增加，這些研究對(duì)腦血管病領(lǐng)域注冊(cè)登記數(shù)據(jù)庫(kù)的搭建、醫(yī)療質(zhì)量措施的改進(jìn)等方面產(chǎn)生了積極影響。
觀察性研究是真實(shí)世界研究中使用較多的方法，其中以注冊(cè)登記研究為主。2010年，我國(guó)中醫(yī)藥學(xué)家率先引入真實(shí)世界研究理念，開展了一系列以觀察性設(shè)計(jì)為主的真實(shí)世界研究。2019年，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)提出在海南博鰲樂(lè)城開展真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用研究，目前在博鰲樂(lè)城開展的真實(shí)世界研究也以基于登記數(shù)據(jù)庫(kù)的觀察性設(shè)計(jì)為主。中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）是腦血管病領(lǐng)域規(guī)模最大的注冊(cè)登記研究，分為3個(gè)階段。CNSR-Ⅰ、CNSR-Ⅱ重在描述當(dāng)前我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)及診療關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的質(zhì)控現(xiàn)狀，CNSR-Ⅲ則進(jìn)一步收集了患者完整的影像、血液檢查等信息，用于深入研究缺血性卒中的預(yù)后和影響因素等問(wèn)題?；贑NSR-Ⅰ、CNSR-Ⅲ兩個(gè)階段的數(shù)據(jù)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)過(guò)去十年間中國(guó)的卒中復(fù)發(fā)率逐漸下降，二級(jí)預(yù)防取得了一定進(jìn)展。CNSR研究量化了近十年我國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防取得的成果，反映出不同時(shí)期我國(guó)卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的變化。此外，2015年中國(guó)卒中中心聯(lián)盟（CSCA）平臺(tái)建立，收集了多維度的卒中患者住院數(shù)據(jù)，為我國(guó)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)和卒中中心的發(fā)展提供了數(shù)據(jù)支持。多中心急性基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療（BASILAR）研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)藥物聯(lián)合血管內(nèi)治療基底動(dòng)脈閉塞比單純標(biāo)準(zhǔn)藥物治療有更好的功能結(jié)局和更低的死亡率。另一項(xiàng)關(guān)于急性基底動(dòng)脈閉塞的注冊(cè)登記研究——后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞機(jī)械取栓的多中心臨床研究（ATTENTION）進(jìn)一步證實(shí)了血管內(nèi)治療后循環(huán)缺血性卒中有更好的功能預(yù)后和更高的90 d生存率?；谟?jì)算機(jī)技術(shù)的急性卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估在線數(shù)據(jù)庫(kù)（CASE）Ⅱ研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)靜脈溶栓后H1型出血的患者進(jìn)行早期抗血小板治療不會(huì)增加出血擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，且能改善患者3個(gè)月的功能結(jié)局。
病急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)技術(shù)的研究（GOLDEN BRIDGE）又稱為“金橋工程”，在中國(guó)的40家醫(yī)院中評(píng)估了多方面醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)措施對(duì)醫(yī)師遵循指南的依從性和患者預(yù)后的影響，證明綜合醫(yī)療質(zhì)量干預(yù)模式行之有效。提高卒中住院服務(wù)利用（MISSION）研究發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)模式可輕度縮短缺血性卒中患者到院至溶栓的時(shí)間，并改善患者的功能結(jié)局。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量合作項(xiàng)目（IMPROVE）在其已發(fā)表的方案中提出了策略、工具、探索、模式的“梯度”（STEP）綜合干預(yù)措施，旨在縮短卒中患者的到院時(shí)間，優(yōu)化卒中中心的工作流程。CASE-卒中項(xiàng)目采用中斷時(shí)間序列設(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)綜合干預(yù)措施與臨床醫(yī)師遵循指南的程度增加有關(guān)，并能減少急性缺血性卒中患者嚴(yán)重殘疾或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)各研究中心醫(yī)學(xué)信息聯(lián)盟平臺(tái)的搭建和醫(yī)療數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的完善，腦血管病研究領(lǐng)域開展了一系列有參考價(jià)值的注冊(cè)登記研究和實(shí)效性臨床試驗(yàn)研究。這些研究為今后我國(guó)開展腦血管病真實(shí)世界研究提供了模板，為解決現(xiàn)階段醫(yī)療指南和臨床實(shí)踐的重大問(wèn)題提供了依據(jù)。
2、我國(guó)腦血管病真實(shí)世界研究存在的問(wèn)題
2.1 研究質(zhì)量和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系有待加強(qiáng)
近年來(lái)，我國(guó)腦血管病真實(shí)世界研究的文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量快速提升，研究質(zhì)量取得了一定的進(jìn)步但突破較小，且有代表性、廣受認(rèn)可的研究較少?；仡櫺匝芯看嬖谖疵鞔_數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性就開展的情況，沒(méi)有充分考慮統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)挖掘是否滿足因果準(zhǔn)則的問(wèn)題，大部分回顧性研究都缺乏完整的數(shù)據(jù)提取方案和數(shù)據(jù)清洗計(jì)劃。部分前瞻性研究開始時(shí)較為盲目，沒(méi)有根據(jù)研究問(wèn)題進(jìn)行合理的研究設(shè)計(jì)，也沒(méi)有制訂符合研究要求的工作流程和嚴(yán)格的數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃。整體而言，我國(guó)腦血管病研究領(lǐng)域全面符合現(xiàn)有規(guī)范和指南要求的真實(shí)世界研究數(shù)量較少，部分研究仍存在關(guān)鍵變量和（或）重要內(nèi)容缺失的情況，因此研究質(zhì)量難以保證。此外，對(duì)于近年來(lái)已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)，缺乏對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)價(jià)的綜述性文獻(xiàn)。盡管目前已經(jīng)形成了一些可供參考的真實(shí)世界研究指南和規(guī)范，但真實(shí)世界研究還未形成正式的質(zhì)量控制體系。
2.2 信息收集的層次不全面
我國(guó)腦血管病真實(shí)世界研究存在信息收集層次不全面的問(wèn)題。在回顧性研究中，存在現(xiàn)有回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)信息較少、信息不全的問(wèn)題，研究者往往難以從中挖掘到適用于研究問(wèn)題的有用信息。在前瞻性研究中，部分研究在設(shè)計(jì)階段沒(méi)有充分考慮需要的信息，導(dǎo)致這部分?jǐn)?shù)據(jù)收集不全，給后續(xù)的分析帶來(lái)困難，影響研究質(zhì)量。近年來(lái)，我國(guó)開展的不少真實(shí)世界研究的信息收集僅局限于基本的住院信息、預(yù)后情況，沒(méi)有將研究問(wèn)題進(jìn)一步深入，缺乏多方面重要信息的收集，如影像信息、血液和尿液樣本、多組學(xué)信息、長(zhǎng)期隨訪信息等資料。另一方面，信息收集渠道也不夠豐富，部分研究的數(shù)據(jù)來(lái)源以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的門診、住院患者資料為主，其它海量醫(yī)療健康數(shù)據(jù)則沒(méi)有被充分利用。收集這些信息還存在技術(shù)問(wèn)題、倫理問(wèn)題和數(shù)據(jù)使用權(quán)問(wèn)題，解決這些問(wèn)題需要研究者們的共同努力。
2.3 研究人員認(rèn)識(shí)不足學(xué)科專業(yè)人才缺乏
真實(shí)世界研究是目前較為前沿的研究方向，其理論體系還在不斷發(fā)展。研究人員對(duì)真實(shí)世界研究的認(rèn)識(shí)沒(méi)有跟上理論的發(fā)展，對(duì)發(fā)表的新成果的認(rèn)識(shí)也不夠充分。部分研究人員對(duì)真實(shí)世界研究的認(rèn)識(shí)不足，將其等同于觀察性研究，對(duì)于干預(yù)性的真實(shí)世界研究缺乏了解或認(rèn)識(shí)不深入。在已發(fā)表的真實(shí)世界研究中，觀察性研究的數(shù)量遠(yuǎn)多于干預(yù)性研究。研究者對(duì)近年來(lái)真實(shí)世界研究理論的發(fā)展認(rèn)知不足或缺少實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這一問(wèn)題與專業(yè)人才的缺乏有關(guān)。開展真實(shí)世界研究需要多學(xué)科的專業(yè)人才，然而我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)尚未配備指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)、項(xiàng)目管理、數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)分析的專職人員，有信息科學(xué)、大數(shù)據(jù)技術(shù)背景的專業(yè)人員更加少見，另外，還缺乏對(duì)現(xiàn)有研究者進(jìn)行緊跟前沿的系統(tǒng)化培訓(xùn)。
3、對(duì)策與展望
3.1 建立質(zhì)量控制體系提升研究質(zhì)量提升
真實(shí)世界研究質(zhì)量最重要的是數(shù)據(jù)來(lái)源的完整性、準(zhǔn)確性以保證研究的內(nèi)部真實(shí)性，這要求研究者參照已有的指南、規(guī)范來(lái)建立完善的真實(shí)世界研究質(zhì)量控制體系，從研究設(shè)計(jì)到信息收集、管理進(jìn)行全面的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)。針對(duì)數(shù)據(jù)產(chǎn)生的過(guò)程，應(yīng)完善醫(yī)療信息系統(tǒng)，同時(shí)優(yōu)化臨床工作流程以最大程度地減少數(shù)據(jù)缺失。數(shù)據(jù)管理方面，應(yīng)建立真實(shí)可溯源的患者數(shù)據(jù)庫(kù)以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性。在設(shè)計(jì)階段，研究者要將研究目的和現(xiàn)有的資源相結(jié)合，避免數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率降低和失訪率增加。在腦血管病的預(yù)后研究中，確保隨訪質(zhì)量尤為重要。
3.2 加強(qiáng)平臺(tái)建設(shè)收集多層次數(shù)據(jù)
當(dāng)前常規(guī)的醫(yī)療信息平臺(tái)提供的信息有限，建立整合數(shù)據(jù)庫(kù)，以獲取影像、基因檢測(cè)等多層次信息，可解決更加深入的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，為腦血管病的預(yù)后研究、預(yù)測(cè)模型的建立等提供幫助。建立多渠道的醫(yī)療健康信息平臺(tái)處理海量醫(yī)療信息，可有助于研究不同類型腦血管病的臨床特征、藥物療效，并可對(duì)聯(lián)合用藥數(shù)據(jù)挖掘中的關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析。
3.3 加強(qiáng)人才培養(yǎng)促進(jìn)多學(xué)科融合
腦血管病領(lǐng)域的研究者要做到密切關(guān)注真實(shí)世界研究的前沿動(dòng)態(tài)，把前沿成果融入到腦血管病的研究領(lǐng)域。一方面，研究者要主動(dòng)跟進(jìn)學(xué)科發(fā)展前沿；另一方面，研究機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)研究人員的方法學(xué)培訓(xùn)，如組織學(xué)術(shù)交流、專題系列講座等。此外，高質(zhì)量的真實(shí)世界研究需要臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、信息管理、人工智能大數(shù)據(jù)等多方面背景知識(shí)的專業(yè)人員參與，研究機(jī)構(gòu)應(yīng)引入多層次人才并大力培養(yǎng)交叉學(xué)科人才。
總之，近年來(lái)我國(guó)腦血管病領(lǐng)域的真實(shí)世界研究已取得了階段性進(jìn)展，真實(shí)世界研究的數(shù)量和質(zhì)量均快速提升，取得了有價(jià)值的研究成果。不過(guò)總體來(lái)說(shuō)，還存在研究質(zhì)量不高、信息層次不全、專業(yè)人才缺乏等問(wèn)題。未來(lái)應(yīng)努力完善質(zhì)量控制體系、搭建信息平臺(tái)、培養(yǎng)多學(xué)科人才，利用好真實(shí)世界數(shù)據(jù)，開展高質(zhì)量的真實(shí)世界研究，為腦血管病領(lǐng)域提供循證醫(yī)學(xué)認(rèn)可的真實(shí)世界證據(jù)。
內(nèi)容來(lái)源：蒲善宇, 周齊, 潘岳松. 我國(guó)腦血管病真實(shí)世界研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2022, 17(12): 1289-1292.
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