［摘要］近年來，兒童用藥發(fā)展備受業(yè)界關(guān)注，但目前我國(guó)兒童用藥供給無法較好地滿足兒童用藥市場(chǎng)需求。針對(duì)兒童用藥短缺問題，本文從短缺數(shù)量、品種、發(fā)生的地區(qū)及短缺時(shí)長(zhǎng)等不同角度具體分析短缺現(xiàn)狀，考察導(dǎo)致兒童用藥供給短缺的具體成因，并提出保障兒童用藥供給的對(duì)策建議。
從2011年國(guó)務(wù)院頒布《中國(guó)兒童發(fā)展綱要( 2011—2020 年) 》后［1］，我國(guó)開始明確鼓勵(lì)兒童用藥品的研發(fā)和生產(chǎn)，不斷完善以及擴(kuò)大國(guó)家基本藥物目錄中兒童用藥的種類和范圍。隨著我國(guó)生育政策的優(yōu)化和經(jīng)濟(jì)水平的提高，國(guó)家第七次人口普查顯示我國(guó)的兒童數(shù)量大約已經(jīng)達(dá)到 2.5億人次［2］。兒童藥市場(chǎng)規(guī)模也在逐年擴(kuò)大，2021年已經(jīng)突破千億元。這些數(shù)據(jù)表明兒童用藥需求愈來愈大，兒童用藥的發(fā)展備受關(guān)注。然而我國(guó)兒童用藥發(fā)展水平起步較晚，相對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家而言仍處于起步階段，不能滿足現(xiàn)今較大的兒童藥品市場(chǎng)需求，導(dǎo)致兒童用藥出現(xiàn)短缺。本研究從不同角度具體分析兒童用藥的供給短缺現(xiàn)狀、成因以及相應(yīng)對(duì)策。
一、兒童用藥供給短缺現(xiàn)狀
1. 1 兒童用藥及其“供給短缺”概念
我國(guó)將 0 ～ 14 歲階段的人群視為兒童，不同于廣義的兒童用藥，本文的兒童用藥是指基于用藥兒童群體的各方面條件生產(chǎn)設(shè)計(jì)，用于兒科治療，且藥品說明書上有明確注明只用于兒童適應(yīng)證的藥品。當(dāng)兒童藥品作為醫(yī)院兒科臨床或門診需求，在一定時(shí)間內(nèi)因?yàn)閿?shù)量不夠，品種不齊無法正常供應(yīng)的這一現(xiàn)象將其歸為兒童用藥的“供給短缺”。
1. 2兒童用藥供給短缺的具體表現(xiàn)
1. 2. 1 藥品品種嚴(yán)重短缺
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示［3］，我國(guó) 0~14 歲的兒童患病就診人數(shù)呈上升趨 勢(shì)，且綜合醫(yī)院的兒科門診人數(shù)在 2020年達(dá) 到 2. 3 億 人 次 以 上，已經(jīng)占全國(guó)門診的9. 9 % 。但截至 2022 年 6 月相關(guān)報(bào)道［4］，兒童藥品只占我國(guó)已經(jīng)獲得批準(zhǔn)藥品總數(shù)量的 4. 4 % 。更有研究表 明［5］兒童藥品在各個(gè)治療領(lǐng)域都有所短缺，與疾病關(guān)聯(lián)性不大，無集中勢(shì)態(tài)，由此可見兒童用藥品種嚴(yán)重短缺。品種的短缺使得醫(yī)院不得不使用成人藥劑量減半的方法，液 體 制 劑的二次稀釋過程會(huì)增加配制錯(cuò)誤和微生物污染的風(fēng)險(xiǎn)。
1. 2. 2 劑型過于單一化
目前兒童用藥的劑型仍存在一定 程 度 的 缺 失，與成人藥劑型設(shè)計(jì)理念 不同，兒童用藥的劑型需符合兒童生理與心理上的特殊性，要考慮到是否方便兒童服用，是否能針對(duì)不同階段的兒童改變劑量。相關(guān)文獻(xiàn)［6］顯示，兒童專用中成藥的劑型研發(fā)數(shù)量前四位從高到低依次為顆粒劑、合劑、糖漿劑、片劑。然而用藥依從性較高的皮膚黏膜給藥口腔噴霧、咀嚼片等劑型品種鮮少被研發(fā)使 用，更不用說具有兒童友好的創(chuàng)新性 制劑，如微型固體制劑，緩控釋制劑以及崩解劑等制劑的研發(fā)依舊處于探索未開發(fā)領(lǐng)域。第六版《WHO兒童基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單》提到的潑尼松龍和芐青霉素這兩類兒童專用劑型，國(guó)內(nèi)并沒有廠家生產(chǎn)［7］。相比種類豐富的成人藥品劑型，兒童用藥的劑型仍顯短缺單一，這相對(duì)阻礙了兒科臨床醫(yī)生用藥的多元化選擇。
1. 2. 3 短缺時(shí)間長(zhǎng)，短缺地區(qū)集中
從4個(gè)省份的短缺藥品研究結(jié)果了解到，大約有 40% 的兒童藥品會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間供應(yīng)不足的情況，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 3 個(gè)月以上［8］。而后通過不同渠道分別獲得在東、西、中部的全國(guó)兒科急診人數(shù)占比［9］以及兒童基藥配備率［10］( 基于 55 家不同地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 。從表 1列出的數(shù)據(jù)可以很明顯的發(fā)現(xiàn)東部地區(qū)的兒科急診人數(shù)是中部和西部的 2 倍，說明東部地區(qū)醫(yī)院兒科急診對(duì)兒童用藥需求量最大。但是兒童基藥配備率在三個(gè)地區(qū)相差甚 微，都處于較低水平。因此，本文認(rèn)為東部地區(qū)在兒科急診方面的兒童用藥會(huì)有一定程度上的短缺。最后在對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究［11］中發(fā)現(xiàn)，一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得性普遍小于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，0 ～ 2 歲兒童原研藥和仿制藥在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成嚴(yán)重短缺。從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來 看，兒童用藥短缺程度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)呈反比。
二、兒童用藥供給短缺的成因
2. 1 政策激勵(lì)體系仍需健全，兒童用藥發(fā)展缺乏動(dòng)力
隨著國(guó)家步入“十四五”時(shí)期，有關(guān)兒童用藥的政策出現(xiàn)了不同程度的傾斜，然而我國(guó)相較于 歐盟、美國(guó)、日本，在激勵(lì)性政策方面不夠完善，使得兒童用藥發(fā)展缺乏動(dòng)力。首先在定價(jià)激勵(lì)政策方面，我國(guó)印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見的通知》［12］沒有考慮到兒童用藥的成 本，缺乏與藥品定價(jià)相關(guān)的具體操作 文件，影響了實(shí)際應(yīng)用中的激勵(lì)措施的落實(shí)。其次在醫(yī)保政策激勵(lì)方面，國(guó)家忽略了增大兒童用藥醫(yī)保報(bào)銷占比的問題。通過 2021 年醫(yī)保目錄［13］包含的藥品數(shù)量統(tǒng)計(jì)，兒童用藥在 1 374 種中成藥和 1486種西藥中占比都不到 5% ，報(bào)銷數(shù)量占比處于較低水平，未能鼓勵(lì)兒童藥品創(chuàng)新性研發(fā)，也限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)兒童藥品的使用。除激勵(lì)政策不完整以外，我國(guó)在近幾年內(nèi)并沒有聚焦于兒童基本藥品目錄的建設(shè)。兒童基藥目錄的缺失導(dǎo)致了國(guó)內(nèi)兒童藥品研發(fā)方向不明確。上述政策體系的不完整使得兒童藥品短缺問題持續(xù)出現(xiàn)。
2. 2缺乏臨床風(fēng)險(xiǎn)管理，兒童用藥研發(fā)上市速度緩慢
根據(jù)藥品上市注冊(cè)前要求，藥品需要經(jīng)過Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)。但實(shí)際上，由于倫理道德的約束和無法保證實(shí)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)大小，兒科臨床實(shí)驗(yàn)難以開展，受試者招募困難。較大的實(shí)驗(yàn)難度使得許多臨床實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu)不愿從事兒科臨床實(shí)驗(yàn)。我國(guó)雖然在2017 年發(fā)布《成人用藥數(shù)據(jù)外推至兒科人群的技術(shù)指導(dǎo)原則》，但Ⅰ、Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)量上升仍舊緩慢［14］。且兒童用藥的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案并未考慮對(duì)實(shí)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)管理，試驗(yàn)機(jī)構(gòu)也尚未集中兒科臨床試驗(yàn)專家對(duì)實(shí)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，沒有為受試者及臨床試驗(yàn)相關(guān)人員提供保險(xiǎn)保障。臨床風(fēng)險(xiǎn)管理的缺失導(dǎo)致了兒童監(jiān)護(hù)人無法在知情同意階段，基于風(fēng)險(xiǎn)做出決定。故兒童藥品未能及時(shí)注冊(cè)上市無法彌補(bǔ)藥品的短缺。
2. 3醫(yī)藥企業(yè)受到各因素影響表現(xiàn)不夠積極
醫(yī)藥企業(yè)作為兒童用藥的供方，在兒童用藥的生產(chǎn)，流通環(huán)節(jié)都起到了關(guān)鍵的作用。大部分兒童藥品用藥規(guī)格小，需要多批次小規(guī)模的生產(chǎn)。且由于兒童各個(gè)年齡階段的用藥依從性不同，生產(chǎn)企業(yè)需要改變劑型或者添加相應(yīng)的輔料來改變藥品的形狀和氣味，這大大增加了生產(chǎn)工藝的復(fù)雜性和生產(chǎn)成本。同時(shí)與成人藥市場(chǎng)相比，兒童用藥市場(chǎng)相對(duì)較小，藥品定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不明確。研究表明［15］，新醫(yī)改后藥品價(jià)格普遍下降，藥品零售店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中兒童藥品價(jià)格與成人藥相差不大或低于成人藥。
成本高和定價(jià)低使得企業(yè)的收入并不很樂觀，兒童用藥投入回報(bào)率低導(dǎo)致了許多生產(chǎn)企業(yè)少生產(chǎn)甚至不愿意生產(chǎn)兒童用藥; 銷售企業(yè)產(chǎn)品重心不會(huì)放在兒童用藥上。在新冠疫情的大背景下，我國(guó)藥品配送企業(yè)也受到了一定程度的影響，配送不及時(shí)或者不能配送加劇了兒童用藥的短缺。
2. 4醫(yī)療機(jī)構(gòu)中兒童用藥配備受限
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是兒童用藥在供給環(huán)節(jié)的最后一環(huán)，由醫(yī)生開處方，藥房配藥供患者使用。但是受到國(guó)家藥品集采名單和藥房采購(gòu)計(jì)劃的限制，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童用藥的配備率較低，一旦兒童患者人數(shù)在一段時(shí)間內(nèi)上升過快，會(huì)造成供不應(yīng)求的局面。比起大型綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易出現(xiàn)兒童用藥短缺問題，本文認(rèn)為是受到分級(jí)診療制度不夠成熟的影響，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更偏向于慢病和小病的治療，藥品品種少、不齊全，使兒童藥品短缺問題更為嚴(yán)重。
為相應(yīng)國(guó)家疫情防控要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多配備與呼吸道疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病相關(guān)的兒童用藥，在一定程度上會(huì)忽略其他領(lǐng)域兒童用藥的儲(chǔ)備情況，形成短時(shí)間內(nèi)的兒童用藥短缺。
三、緩解兒童用藥供給短缺的對(duì)策
因?yàn)閮和盟幍碾y以替代性，所以兒童用藥的短缺會(huì)對(duì)兒童用藥安全、兒童治療方案產(chǎn)生不利影響。近些年來兒童患病率持續(xù)上升，解決兒童用藥短缺問題迫在眉睫。基于以上的“現(xiàn)狀分析”、“成因分析”結(jié)果，從政策、臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不 同 維 度，提出保障兒童用藥供給的對(duì) 策建議。
3. 1 應(yīng)加快建立健全激勵(lì)制度和動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫(kù)
藥品優(yōu)先審批審評(píng)制度建立以來，優(yōu)先審評(píng)資源已經(jīng)逐年加大且向具有臨床優(yōu)勢(shì)的兒童用藥注冊(cè)申請(qǐng)傾斜，激勵(lì)了兒童用藥的發(fā)展。但現(xiàn)階段兒童用藥發(fā)展動(dòng)力依舊不足，政府應(yīng)盡快完善激勵(lì)制度。例如，在藥品研發(fā)生產(chǎn)環(huán)節(jié)，各地政府應(yīng)對(duì)當(dāng)?shù)匮邪l(fā)生產(chǎn)兒童用藥的企業(yè)給予稅收優(yōu)惠、名譽(yù)表彰的獎(jiǎng)勵(lì)、以及延長(zhǎng)治療罕見病的創(chuàng)新型兒童用藥的市場(chǎng)獨(dú)占期; 在醫(yī)保定價(jià)環(huán)節(jié)也要考慮兒童用藥成本較高的事實(shí)，適當(dāng)增大企業(yè)盈利空間，激勵(lì)企業(yè)研發(fā)生產(chǎn); 在醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)也要提高兒童基本藥品在甲類藥中的占比，增大報(bào)銷比例。
而激勵(lì)兒童用藥發(fā)展要以明確兒童短缺藥品為前提，但定期發(fā)布的兒童藥品短缺目錄會(huì)具有一定程度的滯后性，我國(guó)可以基于 2021 年世界衛(wèi)生組織( WHO) 發(fā)布的第八版《世界衛(wèi)生組織兒童基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單》( EMLC) ，建立符合國(guó)內(nèi)兒童用藥現(xiàn)狀的動(dòng)態(tài)兒童基藥數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)時(shí)收錄臨床必需的兒童基本藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)兒童用藥短缺問題。
3. 2兒科臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)開展多方合作，進(jìn)行科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理
加快推動(dòng)兒科臨床試驗(yàn)的進(jìn)展，有利于加快兒童藥品注冊(cè)上市。兒科臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)要與相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，構(gòu)建以受試者安全為中心，多部門合作的團(tuán)結(jié)協(xié)作模式; 加強(qiáng)國(guó)際間的溝通交流，組織一批有臨床經(jīng)驗(yàn)的兒科專家成立兒科臨床實(shí)驗(yàn)專家委員會(huì)，以用藥需求為目的進(jìn)行優(yōu)先級(jí)別歸類，針對(duì)兒童臨床試驗(yàn)確立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理模式，并指導(dǎo)優(yōu)化兒科臨床實(shí)驗(yàn)方案; 不同地區(qū)的兒科臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)可以聯(lián)合建立兒童臨床用藥網(wǎng)絡(luò)共享數(shù)據(jù)庫(kù)，將部分兒科臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)公開發(fā)布，直接性或間接性地促進(jìn)了兒童用藥臨床實(shí)驗(yàn)的開展。
3. 3 企業(yè)應(yīng)在帶量采購(gòu)下實(shí)現(xiàn)智能化生產(chǎn)和數(shù)字化配送
帶量采購(gòu)可以減少銷售企業(yè)的營(yíng)銷成本，可以解決兒童藥生產(chǎn)規(guī)模小造成的資源消耗問題。國(guó)家應(yīng)盡快完善“4 + 7”帶量采購(gòu)政策，基于實(shí)際兒童用藥情況精確采購(gòu)量［16］，降低企業(yè)藥品囤積成本。兒童用藥生產(chǎn)企業(yè)要制定生產(chǎn)成本預(yù)算指標(biāo)，改良兒童藥品生產(chǎn)工藝，如機(jī)器設(shè)備自動(dòng)化、智能控制藥品輔料、原料加量等，發(fā)展具有創(chuàng)新性的智能化生產(chǎn)模式。且受掛網(wǎng)采購(gòu)政策的影響，兒童藥品配送企業(yè)擴(kuò)大了在基層及農(nóng)村地區(qū)的銷售范圍，要及時(shí)建設(shè)數(shù)字化配送系統(tǒng)和信息平臺(tái)［17］，對(duì)不同的訂單進(jìn)行分類，藥品分級(jí)配送，保證 兒 童 藥 品“能 配送”、“配送快”。
3. 4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高兒童用藥配備率
大型綜合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視對(duì)兒童用藥的配備，根據(jù)兒童易發(fā)病和患病的時(shí)間規(guī)律，制定相應(yīng)的兒童用藥配備計(jì)劃?；鶎拥尼t(yī)療機(jī)構(gòu)要針對(duì)感冒、發(fā)燒等一系列基礎(chǔ)疾病配備專用于兒童的藥品，盡量豐富兒童基本藥品種類。同時(shí)國(guó)家應(yīng)繼續(xù)減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)對(duì)兒童領(lǐng)域藥品“一品兩規(guī)”的管理，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)兒童藥品的儲(chǔ)備率。最后針對(duì)兒童專用制劑短缺單一問題，可參考美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局( FDA)的 3D 打印藥品技術(shù)［18］和具體監(jiān)管措施，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行兒童專用制劑個(gè)性化定制。
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