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上海個(gè)例醫(yī)療器械不良事件報(bào)告指南(2023年修訂版)發(fā)布

嘉峪檢測(cè)網(wǎng)        2023-07-06 20:03

剛剛,上海市藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《上海市個(gè)例醫(yī)療器械不良事件報(bào)告指南(2023年修訂版)》,內(nèi)容如下:
 
上海市個(gè)例醫(yī)療器械不良事件報(bào)告指南
(2023年修訂版)
 
1. 前言
依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令 第739號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《條例》)和《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法》(國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令 第1號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《辦法》),制定本指南。本指南所稱醫(yī)療器械注冊(cè)人及備案人(以下簡(jiǎn)稱注冊(cè)人)與《辦法》中所稱醫(yī)療器械上市許可持有人內(nèi)涵相同。
本指南旨在指導(dǎo)醫(yī)療器械注冊(cè)人、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位(醫(yī)療機(jī)構(gòu))針對(duì)已上市醫(yī)療器械收集、識(shí)別、填寫、報(bào)告?zhèn)€例醫(yī)療器械不良事件用。
本指南并無法規(guī)上的強(qiáng)制執(zhí)行義務(wù),僅代表編寫機(jī)構(gòu)對(duì)已上市醫(yī)療器械報(bào)告?zhèn)€例醫(yī)療器械不良事件的想法及建議。本指南是在現(xiàn)行法規(guī)及當(dāng)前技術(shù)認(rèn)知水平下制定的,隨著法規(guī)的不斷完善和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,本指南相關(guān)內(nèi)容也將適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
特別說明:《辦法》明確,醫(yī)療器械不良事件報(bào)告的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)價(jià)報(bào)告和統(tǒng)計(jì)資料等是加強(qiáng)醫(yī)療器械監(jiān)督管理、指導(dǎo)合理用械的依據(jù),不作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理醫(yī)療器械質(zhì)量事故的依據(jù)。對(duì)于屬于醫(yī)療事故或者醫(yī)療器械質(zhì)量問題的,應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法規(guī)的要求另行處理。
 
2. 范圍
本指南適用于醫(yī)療器械注冊(cè)人、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位針對(duì)在中國(guó)已上市醫(yī)療器械個(gè)例醫(yī)療器械不良事件收集、識(shí)別、填寫、報(bào)告用。本指南不包括發(fā)生在境外的個(gè)例醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告要求,也不包括群體性醫(yī)療器械不良事件中個(gè)例報(bào)告的要求。
注:生產(chǎn)企業(yè)指:醫(yī)療器械注冊(cè)人制度下,不持有醫(yī)療器械注冊(cè)證書的醫(yī)療器械受托生產(chǎn)企業(yè)。
 
3. 術(shù)語和定義
3.1注冊(cè)人[1]:醫(yī)療器械注冊(cè)人、備案人,是指取得醫(yī)療器械注冊(cè)證或者辦理醫(yī)療器械備案的企業(yè)或者研制機(jī)構(gòu)。
3.2醫(yī)療器械使用單位[1]:是指使用醫(yī)療器械為他人提供醫(yī)療等技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu),包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、血站、單采血漿站、康復(fù)輔助器具適配機(jī)構(gòu)等。
3.3醫(yī)療器械不良事件[2]:是指已上市的醫(yī)療器械,在正常使用情況下發(fā)生的,導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件。
3.4嚴(yán)重傷害[2]:是指有下列情況之一者 :
1) 危及生命:在此是指在發(fā)生不良事件時(shí)患者已經(jīng)處于死亡的危險(xiǎn)中,并不是指假設(shè)該不良事件如果更嚴(yán)重可能導(dǎo)致死亡[3]。
2) 導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性傷害或者機(jī)體結(jié)構(gòu)的永久性損傷;
3) 必須采取醫(yī)療措施干預(yù)才能避免上述永久性傷害或者損傷。
3.5可能導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重傷害的醫(yī)療器械不良事件[4]:是指沒有發(fā)生死亡或嚴(yán)重傷害,但如果該事件再次發(fā)生,可能導(dǎo)致患者、使用者或其他人的死亡或嚴(yán)重傷害。
3.6非正常使用(異常使用)[4]:是指醫(yī)療器械的操作者或使用者的行為導(dǎo)致的結(jié)果超出制造廠商任何合理的風(fēng)險(xiǎn)控制方法所能覆蓋的范圍。
注:在用盡所有其他合理的風(fēng)險(xiǎn)控制手段的情況下,使用說明書中警告的可預(yù)見的誤用被視為異常使用。
3.7投訴[6]:宣稱已從組織的控制中放行的醫(yī)療器械存在與標(biāo)識(shí)、質(zhì)量、耐用性、可靠性、可用性、安全或性能有關(guān)的缺陷或宣稱影響這些醫(yī)療器械性能的服務(wù)存在不足的書面、電子或口頭的溝通。
3.8使用錯(cuò)誤[7]:使用醫(yī)療器械時(shí)導(dǎo)致不同于制造商預(yù)期或用戶期望結(jié)果的用戶動(dòng)作或用戶動(dòng)作缺失。
注1:使用錯(cuò)誤包括用戶無能力完成某項(xiàng)任務(wù)。
注2:使用錯(cuò)誤可能由用戶、用戶接口、任務(wù)或使用環(huán)境的特性之間的不匹配造成。
注3:用戶可能意識(shí)到或未意識(shí)到使用錯(cuò)誤已經(jīng)發(fā)生。
注4:患者非預(yù)期的生理反應(yīng)本身不視為使用錯(cuò)誤。
注5:導(dǎo)致非預(yù)期結(jié)果的醫(yī)療器械故障不視為使用錯(cuò)誤。
3.9故障[8]:器械未能滿足其性能規(guī)范,或者未能按預(yù)期發(fā)揮作用。性能規(guī)范包括器械標(biāo)簽中的所有聲明。器械的預(yù)期性能是指器械標(biāo)簽中說明的預(yù)期用途或者器械上市銷售的預(yù)期用途。
 
4. 醫(yī)療器械不良事件上報(bào)原則
醫(yī)療器械不良事件上報(bào)遵循以下兩個(gè)基本原則:
4.1 依法原則
醫(yī)療器械注冊(cè)人、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位應(yīng)當(dāng)遵循《條例》和《辦法》等相關(guān)法規(guī)規(guī)章規(guī)定的原則、職責(zé)、程序和時(shí)限等要求進(jìn)行醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告,報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。
(1)導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或者死亡的可疑醫(yī)療器械不良事件應(yīng)當(dāng)報(bào)告。
(2)創(chuàng)新醫(yī)療器械在首個(gè)注冊(cè)周期內(nèi),應(yīng)當(dāng)報(bào)告該產(chǎn)品的所有醫(yī)療器械不良事件。
(3)報(bào)告醫(yī)療器械不良事件應(yīng)當(dāng)遵循可疑即報(bào)的原則,即懷疑某事件為醫(yī)療器械不良事件時(shí),均可以作為醫(yī)療器械不良事件進(jìn)行報(bào)告。
4.2 風(fēng)險(xiǎn)管理原則
注冊(cè)人應(yīng)當(dāng)將風(fēng)險(xiǎn)管理 貫穿于產(chǎn)品設(shè)計(jì)開發(fā)、生產(chǎn)、銷售和售后服務(wù)等醫(yī)療器械全生命周期的過程中,制定風(fēng)險(xiǎn)管理的要求并形成醫(yī)療器械特定的風(fēng)險(xiǎn)管理文檔。
注冊(cè)人的風(fēng)險(xiǎn)管理過程要包含醫(yī)療器械上市后的風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng),即積極主動(dòng)收集醫(yī)療器械上市后的信息,包括來自使用者、安裝保養(yǎng)者的信息,社會(huì)公布的信息,以及先進(jìn)技術(shù)的總體認(rèn)知等信息,并對(duì)其中可能和安全相關(guān)的信息進(jìn)行評(píng)價(jià),特別是下列方面:
(1) 是否出現(xiàn)先前沒有認(rèn)識(shí)的風(fēng)險(xiǎn)(源)或危險(xiǎn)情況;
(2) 是否由一個(gè)危險(xiǎn)情況產(chǎn)生的一個(gè)估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)不再是可接受的;
(3) 是否與醫(yī)療器械預(yù)期用途利益相關(guān)的剩余風(fēng)險(xiǎn)不再是可接受的;
(4) 是否先進(jìn)技術(shù)的總體認(rèn)知已經(jīng)改變。
如果上市后的信息經(jīng)過評(píng)價(jià)和安全相關(guān)時(shí),注冊(cè)人要對(duì)該醫(yī)療器械采取以下行動(dòng):
-審評(píng)醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)管理文檔是否需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)定或者對(duì)新的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)定;
-當(dāng)剩余風(fēng)險(xiǎn)不再是可接受時(shí),對(duì)先前實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的影響予以評(píng)價(jià),作為一項(xiàng)輸入反饋到風(fēng)險(xiǎn)管理過程中;
-考慮對(duì)已在市場(chǎng)上的醫(yī)療器械的行動(dòng)需要。
注冊(cè)人結(jié)合醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理文檔,對(duì)于醫(yī)療器械上市后信息中導(dǎo)致死亡或傷害的嚴(yán)重度符合法規(guī)報(bào)告要求的事件,或者對(duì)于醫(yī)療器械上市后信息風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)價(jià)結(jié)果為風(fēng)險(xiǎn)不可接受的,應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療器械不良事件進(jìn)行報(bào)告。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度的判斷,適宜時(shí)要征詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)(臨床醫(yī)護(hù)人員)意見。
根據(jù)以上兩項(xiàng)基本原則,我們將臨床發(fā)生的事件分為以下三種:
(1) 應(yīng)當(dāng)報(bào)告的醫(yī)療器械不良事件(參見6);
(2) 可以報(bào)告的醫(yī)療器械不良事件(參見7);
(3) 不需要報(bào)告的事件 (參見8)。
注意:為避免因收集途徑不同而導(dǎo)致的重復(fù)報(bào)告,注冊(cè)人應(yīng)對(duì)收集到的不良事件進(jìn)行查重,剔除重復(fù)信息后上報(bào)。如果不能確定是否重復(fù)則應(yīng)當(dāng)報(bào)告。經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位獲知注冊(cè)人已經(jīng)報(bào)告的不良事件,無需進(jìn)行重復(fù)上報(bào)。
 
5. 醫(yī)療器械不良事件報(bào)告程序和報(bào)告時(shí)限
已上市的醫(yī)療器械發(fā)生不良事件時(shí),注冊(cè)人、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位應(yīng)當(dāng)依照法定報(bào)告程序和報(bào)告時(shí)限,參考本指南上報(bào)醫(yī)療器械不良事件報(bào)告。
5.1報(bào)告程序
注冊(cè)人、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位對(duì)發(fā)生的醫(yī)療器械不良事件應(yīng)及時(shí)開展收集、識(shí)別、填寫和報(bào)告。
注冊(cè)人應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)體系,主動(dòng)收集來自醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位、使用者等的不良事件信息,按要求及時(shí)向監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)如實(shí)報(bào)告醫(yī)療器械不良事件。
醫(yī)療器械使用單位、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)主動(dòng)維護(hù)其用戶信息,收集醫(yī)療器械不良事件信息,及時(shí)向注冊(cè)人報(bào)告,在無法明確注冊(cè)人或該事件為疑似醫(yī)療器械相關(guān)的死亡事件的情況下,需要向監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位應(yīng)確保報(bào)告的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性,如果后續(xù)取得了初次報(bào)告提交時(shí)尚未能取得的信息,及時(shí)告知注冊(cè)人,由注冊(cè)人將此類信息補(bǔ)充完整。
注冊(cè)人、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位應(yīng)當(dāng)在“國(guó)家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)” (以下簡(jiǎn)稱監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng))注冊(cè)成為用戶,網(wǎng)址:https://maers.adrs.org.cn,通過該系統(tǒng)報(bào)告醫(yī)療器械不良事件。
5.2報(bào)告時(shí)限
注冊(cè)人、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位發(fā)現(xiàn)或者獲知可疑醫(yī)療器械不良事件后,導(dǎo)致死亡的應(yīng)當(dāng)在7日 內(nèi)報(bào)告;導(dǎo)致嚴(yán)重傷害、可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或者死亡的應(yīng)當(dāng)在20日內(nèi)報(bào)告。
創(chuàng)新醫(yī)療器械除了上述情況外的不良事件應(yīng)當(dāng)在20日內(nèi)報(bào)告。
注冊(cè)人在報(bào)告醫(yī)療器械不良事件后或者通過國(guó)家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)獲知相關(guān)醫(yī)療器械不良事件后,應(yīng)當(dāng)按要求開展后續(xù)調(diào)查、分析和評(píng)價(jià),導(dǎo)致死亡的事件應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi),導(dǎo)致嚴(yán)重傷害、可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或者死亡的事件應(yīng)當(dāng)在45日內(nèi)向注冊(cè)人所在地省級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)報(bào)告評(píng)價(jià)結(jié)果。對(duì)于事件情況和評(píng)價(jià)結(jié)果有新的發(fā)現(xiàn)或者認(rèn)知的,應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充報(bào)告。
 
6. 應(yīng)當(dāng)報(bào)告的醫(yī)療器械不良事件
應(yīng)當(dāng)報(bào)告的不良事件是指4.1(1)(2)所指的不良事件。
4.1(1)即嚴(yán)重傷害或者死亡事件合理的表明是由于醫(yī)療器械的原因?qū)е?,或者?dāng)前沒有發(fā)生嚴(yán)重傷害和死亡,但醫(yī)療器械再次出現(xiàn)類似的情形,可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害 或者死亡。
4.1(2)即在首個(gè)注冊(cè)周期內(nèi)的創(chuàng)新醫(yī)療器械導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件,傷害的程度不僅限于嚴(yán)重傷害和死亡。
注冊(cè)人結(jié)合醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理文檔,對(duì)于醫(yī)療器械上市后信息中導(dǎo)致死亡或傷害的嚴(yán)重度符合法規(guī)報(bào)告要求的事件,或者對(duì)于醫(yī)療器械上市后信息風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)價(jià)結(jié)果為風(fēng)險(xiǎn)不可接受的,應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療器械不良事件進(jìn)行報(bào)告。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度的判斷,適宜時(shí)要征詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)(臨床醫(yī)護(hù)人員)意見。
注冊(cè)人、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位發(fā)現(xiàn)或者獲知應(yīng)當(dāng)報(bào)告的醫(yī)療器械不良事件時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)通過監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)報(bào)告。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位還應(yīng)及時(shí)告知注冊(cè)人。
6.1 導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重傷害的事件
實(shí)際上發(fā)生了死亡或嚴(yán)重傷害的事件,且合理的表明是由于醫(yī)療器械的原因?qū)е隆?/span>
案例分享:
有源醫(yī)療器械案例:
例1:患者因尿毒癥長(zhǎng)期在醫(yī)院血液透析中心行透析治療。某日護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者在透析時(shí)突然出現(xiàn)煩躁不安,立即查看病人情況,發(fā)現(xiàn)透析管路靜脈端脫落,出血量大約300ml,但機(jī)器并未出現(xiàn)報(bào)警提示立即快速回血,報(bào)告值班醫(yī)生,終止透析,并予0.9%氧化鈉注射液快速靜脈滴入,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),吸氧等搶救治療。搶救無效,患者于當(dāng)日死亡。
例2:在使用C型臂X射線系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行檢查的過程中,C型臂的動(dòng)作失去了控制,患者被擊中并致肩部骨折,立即采取了治療。
無源醫(yī)療器械案例:
例1:腫瘤患者進(jìn)行化療時(shí),輸液港導(dǎo)管破裂發(fā)生藥液外滲,導(dǎo)致患者外滲處皮膚腫脹、潮紅,立即拔出器械并對(duì)患者外滲處皮膚給予藥物外敷治療。
體外診斷醫(yī)療器械案例:
例1:檢驗(yàn)科操作人員正常裝載試劑時(shí)由于試劑瓶漏液,造成其接觸液體引發(fā)了過敏性休克。
6.2 可能導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重傷害的事件
是指沒有發(fā)生死亡或嚴(yán)重傷害,但如果該事件再次發(fā)生,可能導(dǎo)致患者、使用者或其他人的死亡或嚴(yán)重傷害。
如,醫(yī)療器械臨床使用過程中發(fā)生故障雖然沒有導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重傷害,但是如果故障再次發(fā)生,可能導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重傷害。
案例分享:
有源醫(yī)療器械案例:
例1:患者因“冠心病”到院治療,擬使用移動(dòng)式C型臂X光機(jī)進(jìn)行“冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)”,當(dāng)日患者進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行術(shù)前穿刺,穿刺成功后使用移動(dòng)式C型臂X光機(jī)進(jìn)行冠脈造影檢查,此時(shí)設(shè)備出現(xiàn)Err16407/80報(bào)警提示,顯示屏變成雪花狀,且無圖像顯示,立即聯(lián)系廠商工程師,按工程師要求重啟設(shè)備,設(shè)備重啟后仍然報(bào)警,顯示屏無圖像顯示,立即中斷手術(shù)檢查,將患者送往其它醫(yī)院繼續(xù)手術(shù),期間患者未訴特殊不適。此次事件考慮設(shè)備球管損壞,導(dǎo)致手術(shù)被迫中斷,造成患者二次手術(shù),但未對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害。
無源醫(yī)療器械案例:
例1:患者行氣管插管術(shù)后,氣囊破裂漏氣,醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn),立即更換氣管插管,患者情況一切正常。如果再次發(fā)生,醫(yī)護(hù)人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn),可能導(dǎo)致患者受到嚴(yán)重傷害甚至危及患者生命。
體外診斷醫(yī)療器械案例:
例1:一名患者梅毒在化學(xué)發(fā)光儀上檢測(cè)結(jié)果陰性,用戶將該結(jié)果報(bào)告至臨床,醫(yī)生質(zhì)疑結(jié)果與臨床不符,用戶使用另一廠家儀器檢測(cè)結(jié)果為陽性。類似假陰性結(jié)果如果再次發(fā)生,可能會(huì)造成醫(yī)生對(duì)疾病的漏診,導(dǎo)致患者未能及時(shí)接受治療,可能造成疾病的傳播。
6.3 創(chuàng)新醫(yī)療器械的不良事件
有源醫(yī)療器械案例:
例1:患者為治療房顫,使用某創(chuàng)新醫(yī)療器械消融導(dǎo)管,導(dǎo)管就位后無法放電,指示燈一直閃爍,更換連接尾線,故障也無法排除,后續(xù)更換同品牌同型號(hào)導(dǎo)管后手術(shù)順利完成。
 
無源醫(yī)療器械案例:
例1:經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換手術(shù)過程中,護(hù)士發(fā)現(xiàn)裝有生物瓣膜的容器外外表面有水漬,懷疑容器有裂縫或蓋不緊,擔(dān)心無菌性遭到破壞,隨即停止使用該產(chǎn)品,并啟用備用產(chǎn)品。
 
 
7. 可以報(bào)告的醫(yī)療器械不良事件
醫(yī)療器械不良事件報(bào)告需要遵循可疑即報(bào)的原則,即懷疑某事件為醫(yī)療器械不良事件時(shí),均可以作為醫(yī)療器械不良事件進(jìn)行報(bào)告。需要注意的是,注冊(cè)人、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)及使用單位需要多方配合盡最大努力收集/提供不良事件相關(guān)信息,來判斷醫(yī)療器械不良事件并決定是否報(bào)告,如果經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)價(jià)確定可疑不良事件符合法規(guī)報(bào)告要求的,應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療器械不良事件進(jìn)行報(bào)告。
可以報(bào)告的醫(yī)療器械不良事件涉及以下:
7.1 可疑醫(yī)療器械不良事件
7.1.1無法排除傷害是醫(yī)療器械導(dǎo)致
醫(yī)療器械注冊(cè)人、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位無法排除傷害是醫(yī)療器械導(dǎo)致或者無法獲知傷害發(fā)生時(shí)醫(yī)療器械是否發(fā)生了故障。
案例分享:
無源醫(yī)療器械案例:
例1:患者患有腎功能衰竭,在植入腹主動(dòng)脈覆膜支架期間雖因多器官功能衰竭而死亡,由于無法對(duì)支架的情況進(jìn)行檢測(cè),因此無法排除是支架導(dǎo)致患者死亡。遵循可疑即報(bào)原則進(jìn)行報(bào)告。
例2:患者患有冠心病及多支病變,身體條件較為虛弱,護(hù)士正常為患者抽血時(shí),采用一根紫色4ML和綠色4ML的采血管,采血過程中,采血管產(chǎn)生可疑正壓并將氣泡推入病人血管中,致使患者發(fā)生鼓包現(xiàn)象,護(hù)士長(zhǎng)聞?dòng)嵾^來重新采血,并發(fā)生同樣狀況,此后將注射器針頭插入采血管中,注射器按鈕被從2ML推至5ML,患者抽血前無異樣狀況發(fā)生。5日后患者由于心力衰竭去世,無法判斷采血管空氣進(jìn)入對(duì)患者病情發(fā)展的影響,遵循可疑即報(bào)原則進(jìn)行報(bào)告。
有源醫(yī)療器械案例:
例1:醫(yī)院在使用離心泵治療過程中發(fā)現(xiàn)設(shè)備不能顯示流量,此時(shí)患者生命垂危。醫(yī)護(hù)人員用手搖柄維持離心泵工作,繼續(xù)為患者治療,后患者死亡,無法獲知離心泵故障是否導(dǎo)致患者死亡,遵循可疑即報(bào)原則進(jìn)行報(bào)告。
7.1.2無法排除傷害是醫(yī)療器械操作導(dǎo)致
醫(yī)療器械注冊(cè)人、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位無法排除傷害是醫(yī)療器械操作導(dǎo)致。
案例分享:
無源醫(yī)療器械案例:
例1:患者為72歲男性,既往史不詳,因心梗接受心臟介入手術(shù)植入支架。造影顯示LAD中段狹窄率為90-100%,一般迂曲,無鈣化,無血栓。術(shù)中成功植入第一枚支架再次植入另一枚支架過程中血管破裂,施救無效,宣布死亡。無法確定術(shù)中是否存在操作問題導(dǎo)致血管破裂,遵循可疑即報(bào)原則進(jìn)行報(bào)告。
有源醫(yī)療器械案例:
例1:女性患者年紀(jì)較大,具體年齡不詳,視力不好,因糖尿病使用胰島素注射泵,后突發(fā)死亡,死亡時(shí)具體血糖數(shù)值不詳。不排除患者超劑量使用胰島素,導(dǎo)致低血糖的可能。遵循可疑即報(bào)原則進(jìn)行報(bào)告。
7.1.3無法判斷死亡、傷害與患者自身疾病的關(guān)聯(lián)性
醫(yī)療器械注冊(cè)人、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位無法識(shí)別死亡、傷害是否與患者原患疾病有關(guān)。
案例分享:
無源醫(yī)療器械案例:
例1:患者為67歲男性,既往史不詳,因心肌梗塞接受心臟介入手術(shù)植入支架。造影顯示LCX近段狹窄率為100%一般迂曲,無鈣化,輕度血栓。經(jīng)球囊以10atm預(yù)擴(kuò)后,植入支架后發(fā)現(xiàn)LCX內(nèi)血流變慢,考慮支架內(nèi)血栓形成,對(duì)癥處理后血流恢復(fù),手術(shù)結(jié)束。但患者術(shù)后1小時(shí)突然出現(xiàn)心源性腦缺血綜合癥,搶救無效于手術(shù)當(dāng)天死亡。術(shù)者認(rèn)為可能與患者原患疾病有關(guān),遵循可疑即報(bào)原則進(jìn)行報(bào)告。
例2:患者為71歲女性,有慢性腎衰、心衰、高血壓史40年,因腹透感染轉(zhuǎn)血透治療后內(nèi)瘺閉塞經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入血液透析管。2個(gè)月后患者在做透析時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管隧道出口附近有漏血。據(jù)患者家屬反饋透析前護(hù)士消毒時(shí)曾用鑷子夾持導(dǎo)管。由于當(dāng)時(shí)患者未有其他不適,經(jīng)臨床評(píng)估無須立即做換管操作。3日后患者進(jìn)行換管手術(shù),術(shù)中無超聲引導(dǎo),術(shù)前未使用X光檢查,在拔出原導(dǎo)管后,術(shù)者與患者家屬交流過程中患者突發(fā)心臟驟停,搶救無效死亡。懷疑患者死亡為自身疾病導(dǎo)致,遵循可疑即報(bào)原則進(jìn)行報(bào)告。
7.2導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致一般傷害(非嚴(yán)重傷害和死亡)的醫(yī)療器械不良事件
7.2.1導(dǎo)致一般傷害(非嚴(yán)重傷害和死亡)的醫(yī)療器械不良事件
案例分享:
有源醫(yī)療器械案例:
例1:患者為69歲男性,需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),使用一次性使用心電電極18小時(shí)后,患者描述電極粘貼處皮膚瘙癢,護(hù)士取下電極后發(fā)現(xiàn)粘貼部位發(fā)紅,立即停用心電電極,對(duì)癥處理,一天后癥狀緩解。
無源醫(yī)療器械案例:
例1:護(hù)士為患者進(jìn)行留置針,操作成功后發(fā)現(xiàn)留置針管路接頭處有漏血,拔針后更換新的留置針,再次穿刺,操作成功,未對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害。
例2:一次性使用采血針針帽缺失,檢驗(yàn)師在取用時(shí)不小心觸碰裸露的針尖,感到刺痛,隨即檢查發(fā)現(xiàn)手套被刺破,但皮膚并未破損,更換其他批次產(chǎn)品。
7.2.2可能導(dǎo)致一般傷害(非嚴(yán)重傷害和死亡)的醫(yī)療器械不良事件
1.醫(yī)護(hù)人員臨床使用前發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題
案例分享:
無源醫(yī)療器械案例:
例1:醫(yī)護(hù)人員臨床使用前檢查發(fā)現(xiàn),一次性使用的介入耗材存在被污染的痕跡或部件缺損等質(zhì)量問題,可能會(huì)導(dǎo)致感染或異物殘留患者體腔。遵循可疑即報(bào)原則進(jìn)行報(bào)告。
體外診斷醫(yī)療器械案例:
例1:醫(yī)護(hù)人員臨床使用前檢查發(fā)現(xiàn),試劑盒質(zhì)量問題導(dǎo)致試劑漏液,可能會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)過程中吸樣不足,造成檢測(cè)結(jié)果錯(cuò)誤。遵循可疑即報(bào)原則進(jìn)行報(bào)告。
2.醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)安全事件
案例分享:
例1:由于醫(yī)療器械潛在缺陷,引起網(wǎng)絡(luò)安全問題,可能導(dǎo)致未經(jīng)授權(quán)的醫(yī)療器械遠(yuǎn)程訪問,患者隱私或器械功能可能受到侵犯,遵循可疑即報(bào)原則進(jìn)行報(bào)告。
3.醫(yī)療器械合并使用的相互作用
案例分享:
有源醫(yī)療器械案例:
內(nèi)窺鏡和潤(rùn)滑劑聯(lián)合使用時(shí),由于潤(rùn)滑劑與患者體腔內(nèi)液體產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng),導(dǎo)致起霧醫(yī)生無法看清腔體內(nèi)影響,內(nèi)窺鏡可能會(huì)刮傷患者粘膜。
體外診斷醫(yī)療器械案例:
在使用高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)試劑盒時(shí),使用部分制造商的K2/K3 EDTA采血管進(jìn)行采樣和樣本處理時(shí),可能導(dǎo)致樣本污染,導(dǎo)致高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)結(jié)果錯(cuò)誤升高。
4.使用錯(cuò)誤可能導(dǎo)致的一般傷害
    案例分享:
護(hù)士誤用石蠟油潤(rùn)滑乳膠導(dǎo)尿管,可能導(dǎo)致導(dǎo)尿管球囊破裂,患者需要更換導(dǎo)尿管。
 
8. 不需要報(bào)告的事件
以下不符合醫(yī)療器械不良事件定義,不需要按照醫(yī)療器械不良事件報(bào)告的事件,并不免除其按照其他法規(guī)報(bào)告的義務(wù),如:醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)過程中發(fā)生的不良事件要按照醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)相關(guān)規(guī)定報(bào)告,使用前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械故障或缺陷可以按照產(chǎn)品質(zhì)量投訴程序向注冊(cè)人或經(jīng)營(yíng)企業(yè)反饋。注冊(cè)人需要對(duì)投訴進(jìn)行收集、分析、處理。
在上報(bào)時(shí)限內(nèi)無法確認(rèn)以上情況時(shí),應(yīng)遵循可疑即報(bào)的原則,按照醫(yī)療器械不良事件報(bào)告。
8.1使用未獲得注冊(cè)證/備案憑證醫(yī)療器械導(dǎo)致的傷害或死亡事件
醫(yī)療器械上市前 臨床試驗(yàn)過程中出現(xiàn)的導(dǎo)致人體傷害或死亡的各種有害事件。
8.2非正常使用醫(yī)療器械導(dǎo)致的傷害或死亡事件。
已上市的醫(yī)療器械,在非正常使用情況下發(fā)生的,導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件。
8.2.1 超產(chǎn)品注冊(cè)證批準(zhǔn)適用范圍使用醫(yī)療器械
案例分享:
有源醫(yī)療器械案例:
例1:醫(yī)院使用骨科X射線C型臂替代DSA對(duì)患者進(jìn)行心臟/神經(jīng)手術(shù),從而導(dǎo)致在患者手術(shù)過程中,圖像質(zhì)量無法達(dá)標(biāo),導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),病人受到傷害。
無源醫(yī)療器械案例:
例1:輸卵管導(dǎo)管插入術(shù)器械獲批的適用范圍為用于輸卵管近端的選擇性導(dǎo)管插入及輸卵管造影,且說明書的注意事項(xiàng)明確描述輸卵管導(dǎo)管插入術(shù)器械預(yù)期不用于輸卵管完整導(dǎo)管插入術(shù)或輸卵管再通術(shù)。但是該器械實(shí)際被用于進(jìn)行輸卵管近端介入再通術(shù),臨床復(fù)查中時(shí)發(fā)現(xiàn)輸卵管導(dǎo)管插入術(shù)器械頭端斷裂殘留在患者體內(nèi)需要再次手術(shù)取出。
體外診斷醫(yī)療器械案例:
例1:總蛋白試劑盒說明書預(yù)期用途寫明用于體外定量測(cè)定人血清和血漿的項(xiàng)目檢測(cè)。但用戶將該試劑盒用于尿液蛋白的檢測(cè),產(chǎn)生了不正確的檢測(cè)結(jié)果。
8.2.2 超出使用壽命或有效期使用醫(yī)療器械
案例分享:
有源醫(yī)療器械案例:
例1:超出麻醉機(jī)的說明書所規(guī)定的其流量傳感器的使用壽命使用麻醉機(jī),導(dǎo)致手術(shù)過程中麻醉機(jī)故障,需要更換麻醉機(jī),導(dǎo)致手術(shù)中斷,病人手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。
無源醫(yī)療器械案例:
例1:使用過期的敷料導(dǎo)致患者感染。
體外診斷醫(yī)療器械案例:
例1:用戶在生化儀電解質(zhì)模塊上使用了過期的電極,導(dǎo)致患者的電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果不正確。
8.2.3 其它
違規(guī)重復(fù)使用一次性無菌醫(yī)療器械、違規(guī)采購使用二手醫(yī)療器械設(shè)備等,導(dǎo)致患者傷害、死亡。
8.3 不可能導(dǎo)致死亡或傷害的事件
未導(dǎo)致死亡或傷害,并且如果事件再次發(fā)生,也不可能導(dǎo)致死亡或傷害的事件。
以下情況實(shí)際不可能導(dǎo)致死亡或者傷害的,不需要按照醫(yī)療器械不良事件報(bào)告:
(1) 在醫(yī)療設(shè)備預(yù)防性維護(hù)階段、一次性使用醫(yī)用耗材采購驗(yàn)收階段和診斷試劑質(zhì)控檢測(cè)階段等非臨床使用前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械缺陷
(2) 醫(yī)療器械保護(hù)措施正常發(fā)揮作用,從而提醒操作者及時(shí)處理異常狀態(tài),避免傷害
對(duì)于未涉及患者傷害的,符合質(zhì)量投訴定義的事件,要通過質(zhì)量投訴途徑告知注冊(cè)人。
注冊(cè)人需要對(duì)收到的事件信息啟動(dòng)調(diào)查、分析及評(píng)估,調(diào)查評(píng)估結(jié)果表明該事件屬于需要報(bào)告不良事件的,及時(shí)通過國(guó)家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)報(bào)告。
案例分享:
有源醫(yī)療器械案例:
例1:在醫(yī)療設(shè)備預(yù)防性維護(hù)階段,麻醉機(jī)開機(jī)自檢未通過,被隔離并停止使用,未對(duì)患者造成傷害。類似問題總是可以通過使用前開機(jī)檢查被發(fā)現(xiàn),并被隔離,停止使用,不可能造成傷害。
無源醫(yī)療器械案例:
例1:醫(yī)院采購部門在采購驗(yàn)收無菌紗布時(shí),發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品無菌包裝破損或其它質(zhì)量問題,拒收退換產(chǎn)品,類似產(chǎn)品質(zhì)量問題總是可以通過常規(guī)檢查被發(fā)現(xiàn),產(chǎn)品可避免使用,不可能造成傷害。
體外診斷醫(yī)療器械案例:
例1:在醫(yī)院檢驗(yàn)科例行質(zhì)控檢測(cè)時(shí),診斷試劑未通過質(zhì)控檢測(cè),無法用于檢測(cè),未被臨床使用,且類似產(chǎn)品質(zhì)量問題總是可以通過質(zhì)控檢測(cè)被發(fā)現(xiàn),產(chǎn)品可避免使用,可避免錯(cuò)誤檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)。
例2:檢驗(yàn)科新啟用某批次試劑時(shí),按照說明書要求進(jìn)行定標(biāo),儀器報(bào)警提示定標(biāo)失敗,該批次試劑不能用于臨床檢測(cè),可避免錯(cuò)誤檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)。
 
8.4 非醫(yī)療器械原因?qū)е碌乃劳龌騻?/span>
患者自身疾病導(dǎo)致的死亡或傷害。
案例分享:
無源醫(yī)療器械案例:
例1:患者為83歲男性,于左前降支近段和右冠遠(yuǎn)端各植入一枚冠脈支架,術(shù)后平穩(wěn)于5天后出院。5年后,術(shù)者獲知患者因?yàn)檐嚨溗劳觥?/span>
 
9. 醫(yī)療器械不良事件報(bào)告填寫規(guī)范
醫(yī)療器械不良事件報(bào)告內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。應(yīng)真實(shí)記錄所發(fā)現(xiàn)或獲知的不良事件,不篡改、不主觀臆斷,嚴(yán)禁虛假報(bào)告。盡量獲取不良事件的詳細(xì)信息,如無法獲得的信息不要編撰、不要推測(cè)。
使用單位、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和個(gè)人在報(bào)告不良事件時(shí),應(yīng)當(dāng)填寫報(bào)告人并在系統(tǒng)中維護(hù)聯(lián)系人和聯(lián)系電話。
下表斜體字體為填寫要求說明。
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)或使用單位醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表(*為必填項(xiàng))

報(bào)告基本情況

報(bào)告編碼

系統(tǒng)自動(dòng)生成

報(bào)告地

系統(tǒng)自動(dòng)生成

1A報(bào)告人*

報(bào)告表的填寫人或報(bào)告的發(fā)起人

1.醫(yī)療器械情況

a 產(chǎn)品名稱* 

輸入產(chǎn)品注冊(cè)證/備案憑證編號(hào)信息后會(huì)自動(dòng)顯示。 

b 注冊(cè)證編號(hào)*: 

如果注冊(cè)證信息沒有錄入系統(tǒng),將無法上報(bào)!如遇該情況,請(qǐng)聯(lián)系注冊(cè)人或所在區(qū)市場(chǎng)局系統(tǒng)管理員。 

國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn)/進(jìn))字xxxx第xxxxxxx號(hào)、國(guó)械注準(zhǔn)/進(jìn)xxxxxxxxxxx、國(guó)械注許xxxxxxxxxxx

c 型號(hào): 

 

d 規(guī)格: 

 

f 產(chǎn)品批號(hào): 

無源產(chǎn)品和診斷試劑請(qǐng)?zhí)峁┡?hào)。 

g 產(chǎn)品編號(hào): 

有源產(chǎn)品請(qǐng)?zhí)峁┚幪?hào)或者序列號(hào)。 

h UDI: 

 

i生產(chǎn)日期: 

 

j 有效期至: 

大型設(shè)備可以忽略此項(xiàng),但耗材和診斷試劑請(qǐng)務(wù)必填寫。 

上市許可持有人名稱 

輸入產(chǎn)品注冊(cè)證/備案憑證編號(hào)信息后會(huì)自動(dòng)顯示。 

2.不良事件情況

k 事件發(fā)生日期* 

如未知發(fā)生日期,可填寫獲知日期,并在s 使用過程中注明。 

l 發(fā)現(xiàn)或獲知日期* 

 

m 傷害* 

□死亡      □嚴(yán)重傷害      □其他(如可能導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重傷害的醫(yī)療器械不良事件和/或故障) 

傷害表現(xiàn):非必填項(xiàng),部分產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫已開放,請(qǐng)盡可能在系統(tǒng)中選擇。如無法選擇,請(qǐng)用極簡(jiǎn)潔語言描述傷害表現(xiàn)。 

 

 

n 器械故障表現(xiàn):部分產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫已開放,請(qǐng)盡可能在系統(tǒng)中選擇。如無法選擇,請(qǐng)用極簡(jiǎn)潔語言描述器械故障,注意與傷害表現(xiàn)有所區(qū)分。

 

o姓   名:          

 

出生日期(選擇)

選擇日期

  年齡類型: 

歲、月、天

年齡

填寫數(shù)字

既往病史

 

3.使用情況

p預(yù)期治療疾病或作用: 

 是指涉及的醫(yī)療器械用于治療的疾病或作用。 

q 器械使用日期*: 

 

r 使用場(chǎng)所*: 

 □醫(yī)療機(jī)構(gòu)     □家庭     □其他 

場(chǎng)所名稱:  

 

s 使用過程*: 

對(duì)醫(yī)療器械實(shí)際使用過程的描述,按產(chǎn)品類別和實(shí)際情況盡可能提供,不超過 2000字。以下套用格式可以在填寫時(shí)參考:

何時(shí)在何場(chǎng)所因何種原因開始使用何種醫(yī)療器械,使用情況如何,于何時(shí)出現(xiàn)何不良事件,給患者造成何種影響。何時(shí)采取何措施,何時(shí)不良事件表現(xiàn)治愈或好轉(zhuǎn)。

t合并用藥/械情況:

與所報(bào)告器械配合使用的某品牌、規(guī)格、型號(hào)的其他器械或藥品。

4.事件初步原因分析與處置僅限經(jīng)營(yíng)企業(yè)或使用單位填寫

u事件原因分析*:

□產(chǎn)品原因(包括說明書等)□操作原因□患者自身原因□無法確定  

事件原因分析描述: 

  

從產(chǎn)品質(zhì)量、設(shè)計(jì)、運(yùn)輸保存、臨床使用、患者疾病進(jìn)展、合并用藥械等方面分析。

初步處置情況*: 

對(duì)患者和/或?qū)ζ餍档奶幹们闆r。  

產(chǎn)品標(biāo)簽樣張標(biāo)識(shí),僅供填寫時(shí)參考:  
無源產(chǎn)品:  
 
有源產(chǎn)品:  
 
IVD產(chǎn)品:  
注冊(cè)人醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表
(*為必填項(xiàng))
 

報(bào)告基本情況

報(bào)告編碼:  

系統(tǒng)自動(dòng)生成

發(fā)生地: 

境內(nèi) 

1.醫(yī)療器械情況

a 產(chǎn)品名稱* 

輸入產(chǎn)品注冊(cè)證/備案憑證編號(hào)信息后會(huì)自動(dòng)顯示。

b 注冊(cè)證編號(hào)*: 

如果注冊(cè)證信息沒有錄入系統(tǒng),將無法上報(bào)!如遇該情況,請(qǐng)聯(lián)系所在區(qū)市場(chǎng)局系統(tǒng)管理員。

曾用注冊(cè)證編號(hào)

自動(dòng)填充

曾用注冊(cè)證編號(hào)上報(bào)*:

□是 □否

c 型號(hào): 

XXXX 

d 規(guī)格: 

 

e產(chǎn)地*: 

□進(jìn)口   □國(guó)產(chǎn)  □港澳臺(tái)          自動(dòng)填充

 產(chǎn)品類別*: 

□有源   □無源  □體外診斷試劑    自動(dòng)填充  

 管理類別*: 

□III類  □II類  □I類           自動(dòng)填充

f 產(chǎn)品批號(hào): 

無源產(chǎn)品和診斷試劑請(qǐng)?zhí)峁┡?hào)。

g 產(chǎn)品編號(hào): 

有源產(chǎn)品請(qǐng)?zhí)峁┚幪?hào)或者序列號(hào)。

h UDI: 

 

i生產(chǎn)日期: 

 

j 有效期至: 

大型設(shè)備可以忽略此項(xiàng),但耗材和診斷試劑請(qǐng)務(wù)必填寫。

注冊(cè)人(上市許可持有人)名稱 

輸入產(chǎn)品注冊(cè)證/備案憑證編號(hào)信息后會(huì)自動(dòng)顯示。

2.不良事件情況

k 事件發(fā)生日期* 

如未知發(fā)生日期,可填寫獲知日期,并在s 使用過程中注明。 

l 發(fā)現(xiàn)或獲知日期* 

 

m 傷害* 

□死亡      □嚴(yán)重傷害      □其他(如瀕臨事件和/或故障) 

傷害表現(xiàn):非必填項(xiàng),部分產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫已開放,請(qǐng)盡可能在系統(tǒng)中選擇。如無法選擇,請(qǐng)用簡(jiǎn)潔語言描述傷害表現(xiàn)。 

 

n 器械故障表現(xiàn):部分產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫已開放,請(qǐng)盡可能在系統(tǒng)中選擇。如無法選擇,請(qǐng)用極簡(jiǎn)潔語言描述器械故障,注意與傷害表現(xiàn)有所區(qū)分。


 

o姓   名:          

 

出生日期(選擇)

 

  年齡類型: 

 

年齡

 

  性    別:□男    □女 

病歷號(hào):  

既往病史:

 

3.使用情況

p預(yù)期治療疾病或作用: 

是指涉及的醫(yī)療器械用于治療的疾病或作用。 

q 器械使用日期*: 

 

r 使用場(chǎng)所*: 

 □醫(yī)療機(jī)構(gòu)     □家庭     □其他 

場(chǎng)所名稱: 

 

s 使用過程*: 

對(duì)醫(yī)療器械實(shí)際使用過程的描述,按產(chǎn)品類別和實(shí)際情況盡可能提供,不超過2000字。以下套用格式可以在填寫時(shí)參考:

何時(shí)在何場(chǎng)所因何種原因開始使用何種醫(yī)療器械,使用情況如何,于何時(shí)出現(xiàn)何不良事件,給患者造成何種影響。何時(shí)采取何措施,何時(shí)不良事件表現(xiàn)治愈或好轉(zhuǎn)。

t合并用藥/械情況:

與所報(bào)告器械配合使用的某品牌、規(guī)格、型號(hào)的其他器械或藥品。

4.事件調(diào)查

v是否展開了調(diào)查*:  

□是 □否

調(diào)查情況: 

    

(可上傳附件):調(diào)查情況可包含生產(chǎn)記錄調(diào)查結(jié)果,醫(yī)院使用情況,對(duì)退回的樣品進(jìn)行分析,抱怨趨勢(shì)分析,設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)狀態(tài)等。

是否填寫報(bào)告評(píng)價(jià)*:  

□是 □否

5.評(píng)價(jià)結(jié)果

w關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)*:

□與產(chǎn)品有關(guān)□與產(chǎn)品無關(guān)□無法確定 

x事件原因分析*:

(可上傳附件):需闡述是否涉及產(chǎn)品使用安全。 

y是否需要開展產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)*

□是□否   選擇是請(qǐng)?zhí)顚?ldquo;計(jì)劃提交時(shí)間”

出現(xiàn)以下情況之一,注冊(cè)人應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià):

– 已知的不良事件,其發(fā)生概率超出預(yù)期;

– 出現(xiàn)新的、未知不良事件;

– 監(jiān)管部門提示產(chǎn)品可能存在風(fēng)險(xiǎn)的;

– 其它。

計(jì)劃提交時(shí)間:

 

6.控制措施 

z是否采取了控制措施*:

 □是□否 

具體控制措施描述: 

(可上傳附件):為控制或降低系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)器械和/或配合使用單位采取的措施。 

未采取控制措施原因: 

 

7.錯(cuò)報(bào)誤報(bào)

是否錯(cuò)報(bào)誤報(bào)*:

□是 □否   若選擇“是”,請(qǐng)?zhí)顚戝e(cuò)報(bào)誤報(bào)原因

錯(cuò)報(bào)誤報(bào)原因*

 

8.報(bào)告合并

是否合并報(bào)告* 

□是 □否   若選擇“是”,請(qǐng)?zhí)顚懞喜?bào)告編碼

合并報(bào)告編碼*

 

 
 
9.1醫(yī)療器械情況
a. 產(chǎn)品名稱*:填寫時(shí)應(yīng)與醫(yī)療器械注冊(cè)證/備案憑證中產(chǎn)品名稱保持一致,可根據(jù)產(chǎn)品說明書、標(biāo)簽等進(jìn)行填寫
b. 注冊(cè)證編號(hào)*:指不良事件涉及醫(yī)療器械注冊(cè)證中的注冊(cè)證/備案憑證編號(hào),可根據(jù)產(chǎn)品說明書、標(biāo)簽等進(jìn)行填寫
c. 型號(hào):醫(yī)療器械注冊(cè)證中列明型號(hào)
d. 規(guī)格:醫(yī)療器械注冊(cè)證中列明的規(guī)格,需根據(jù)醫(yī)療器械產(chǎn)品標(biāo)簽等如實(shí)填寫
e. 產(chǎn)地,產(chǎn)品類別和管理類別等信息為注冊(cè)人維護(hù),輸入產(chǎn)品信息后會(huì)自動(dòng)顯示
f. 產(chǎn)品批號(hào):如按批號(hào)管理的醫(yī)療器械產(chǎn)品必填,需根據(jù)產(chǎn)品標(biāo)簽等如實(shí)填寫
g. 產(chǎn)品編號(hào):如按序列號(hào)管理的醫(yī)療器械必填,需根據(jù)設(shè)備上的標(biāo)識(shí)等如實(shí)填寫
h. UDI:唯一器械標(biāo)識(shí),適用者填寫
i. 生產(chǎn)日期:需根據(jù)醫(yī)療器械產(chǎn)品標(biāo)簽等如實(shí)填寫
j. 有效期至:需根據(jù)醫(yī)療器械產(chǎn)品標(biāo)簽等如實(shí)填寫
9.2不良事件情況
k. 事件發(fā)生日期*:事件實(shí)際發(fā)生日期,如僅知道事件發(fā)生年份,可填寫當(dāng)年的1月1日,如僅知道年份和月份,可填寫當(dāng)月的第1日,如未知發(fā)生日期,可填寫事件知曉日期,以上情況需在s項(xiàng)使用過程中注明
l. 發(fā)現(xiàn)或獲知日期*:是指報(bào)告單位發(fā)現(xiàn)或知道醫(yī)療器械不良事件的確切時(shí)間
m. 傷害*:
嚴(yán)重傷害:參考術(shù)語解釋
其他:是指瀕臨事件或創(chuàng)新醫(yī)療器械在首個(gè)注冊(cè)期內(nèi)發(fā)生的非死亡和嚴(yán)重傷害的其他有害事件 
傷害表現(xiàn):指不良事件發(fā)生后對(duì)患者造成的具體傷害表現(xiàn),例如二次手術(shù)、額外出血等。如對(duì)患者無傷害應(yīng)注明無傷害
n. 器械故障表現(xiàn):故障參考“術(shù)語解釋”。
o. 姓名、年齡、性別、病例號(hào):當(dāng)患者的下列至少一項(xiàng)信息可獲得,即認(rèn)為患者可識(shí)別。
年齡:是指患者發(fā)生可疑醫(yī)療器械不良事件時(shí)的實(shí)際年齡,字體為阿拉伯?dāng)?shù)字。若患者年齡小于1歲,應(yīng)填寫具體的月份或天數(shù),如6個(gè)月。
既往病史:既往病史指過去曾患過某種嚴(yán)重疾病如結(jié)核病、精神病等,或有較嚴(yán)重的先天性疾病如先天性心臟病等,或做過較大手術(shù)如先天性心臟病手術(shù)或肝、膽、胰、脾、腎等主要臟器手術(shù),還可能包括患者住院史、過敏和吸煙史等。輕度醫(yī)療干預(yù)治療的病癥不算既往病史。如服用藥物治療感冒等。
9.3使用情況
p. 預(yù)期治療疾病或作用:
是指涉及不良事件的醫(yī)療器械用于治療的疾病或作用。可按照產(chǎn)品注冊(cè)證的預(yù)期用途填寫。
q. 器械使用日期*:
指與不良事件相關(guān)的醫(yī)療器械使用日期,如僅知道事件發(fā)生年份,可填寫當(dāng)年的1月1日,如僅知道年份和月份,可填寫當(dāng)月的第1日,如未知發(fā)生日期,可填寫事件知曉日期,以上情況需在u項(xiàng)使用過程中注明
r. 使用場(chǎng)所*:
指涉及不良事件的醫(yī)療器械的實(shí)際使用場(chǎng)所,填寫時(shí)請(qǐng)選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。若選擇的是其他,請(qǐng)注明具體使用場(chǎng)所
s. 使用過程*:對(duì)醫(yī)療器械實(shí)際使用過程的描述,按產(chǎn)品類別和實(shí)際情況盡可能提供:
無源、有源醫(yī)療器械:
醫(yī)療器械使用情況
出現(xiàn)了什么樣的非預(yù)期結(jié)果
對(duì)患者造成什么程度的影響
采取了哪些相應(yīng)治療措施,結(jié)果如何
體外診斷醫(yī)療器械:
涉及試劑的批號(hào)和效期
所有的患者測(cè)試結(jié)果,包括測(cè)定的日期和時(shí)間,檢測(cè)結(jié)果數(shù)值及單位
其他確認(rèn)或比對(duì)方法所得結(jié)果(如有)
包括檢測(cè)結(jié)果數(shù)值及單位、日期和時(shí)間、是否正常和正常值的參考范圍
當(dāng)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果差異時(shí),請(qǐng)明確為何懷疑或確定該項(xiàng)結(jié)果有可能錯(cuò)誤。
解釋說明哪個(gè)結(jié)果被判定為正確,是否被報(bào)告臨床
患者醫(yī)療背景信息-如:是否懷孕、確診疾病、相關(guān)用藥情況
t. 合并用藥/械情況:
是涉及不良事件的產(chǎn)品需要配套使用的其他醫(yī)療器械(不包括不良事件涉及的醫(yī)療器械)或藥物。體外診斷產(chǎn)品應(yīng)提供相關(guān)試劑、設(shè)備及耗材,并列明相關(guān)批號(hào)或序列號(hào)。
9.4事件初步原因分析與處置(僅限生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位報(bào)告)
u. 事件原因分析*:
產(chǎn)品原因:指醫(yī)療器械的使用與不良事件的發(fā)生存在合理的時(shí)間關(guān)系,從產(chǎn)品的機(jī)理、使用過程等進(jìn)行綜合分析,初步確認(rèn)事件與產(chǎn)品存在聯(lián)系。該情況包含說明書未明確指明使用方法等
操作原因:指醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生與使用單位錯(cuò)誤操作相關(guān),錯(cuò)誤操作是指在說明書撰寫合理充分的情況下未按照說明書使用
患者自身原因:醫(yī)療器械正常發(fā)揮了其預(yù)期功能,完全由于患者自身疾病導(dǎo)致的不良事件
無法確定:不良事件重要信息不齊全或無法獲得,不能判斷醫(yī)療器械不良事件發(fā)生原因
事件原因分析描述:
可從以下方面進(jìn)行分析描述:產(chǎn)品質(zhì)量、臨床使用、患者疾病進(jìn)展、并用藥械等,如現(xiàn)有信息無法完成分析原因,可先行填寫初步分析結(jié)論或說明,待信息更新后補(bǔ)充
初步處置情況*:
事件發(fā)生后所采取的相應(yīng)處理措施及結(jié)果。例如,更換產(chǎn)品等
9.5事件調(diào)查(僅限注冊(cè)人報(bào)告)
v. 是否展開了調(diào)查*:
調(diào)查情況(可上傳附件):
有源、無源盡可能包括以下方面(如有):
生產(chǎn)記錄調(diào)查結(jié)果
醫(yī)院使用情況
對(duì)退回的樣品進(jìn)行分析
抱怨趨勢(shì)分析
設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)狀態(tài)
體外診斷醫(yī)療器械盡可能包括以下方面:
定標(biāo)記錄和質(zhì)控記錄
樣本前處理分析情況(如樣本離心時(shí)間、轉(zhuǎn)速等)
- 設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)狀態(tài)和日常警報(bào)記錄
是否填寫報(bào)告評(píng)價(jià)*:
注冊(cè)人完成不良事件調(diào)查、分析和評(píng)價(jià),可報(bào)告評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí),本選項(xiàng)選“是”,繼續(xù)填寫報(bào)告剩余部分。
9.6評(píng)價(jià)結(jié)果(僅限注冊(cè)人報(bào)告)
w. 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)*:
以下為名詞解釋,指導(dǎo)上方勾選:
與產(chǎn)品有關(guān):指醫(yī)療器械的使用與不良事件的發(fā)生存在合理關(guān)系,從產(chǎn)品的機(jī)理、使用過程等進(jìn)行綜合分析,初步確認(rèn)事件與產(chǎn)品存在聯(lián)系。
與產(chǎn)品無關(guān):指醫(yī)療器械的使用與不良事件的發(fā)生無關(guān),有明確的其他原因造成事件發(fā)生,例如:使用者操作原因、患者自身原因等。
無法確定:不良事件重要信息不齊全或無法獲得,不能判斷醫(yī)療器械不良事件發(fā)生原因。
x. 事件原因分析*(可上傳附件):
注冊(cè)人應(yīng)廣泛收集不良事件信息,如現(xiàn)有信息無法完成原因分析,注冊(cè)人可先行填寫初步分析結(jié)論或說明,待完成相關(guān)調(diào)查跟蹤及資料匯總后,提交最終結(jié)論。
根據(jù)調(diào)查獲得的信息進(jìn)行分析描述,可從產(chǎn)品原因、操作原因、患者自身原因和其他可能原因分析。如因不良事件重要信息不齊全或無法獲得,原因無法確定,請(qǐng)說明情況。
y. 是否需要開展產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià):
注冊(cè)人應(yīng)進(jìn)行原因分析和關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià),若醫(yī)療器械存在風(fēng)險(xiǎn)的,注冊(cè)人應(yīng)開展產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。國(guó)家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)預(yù)警,提示產(chǎn)品可能存在風(fēng)險(xiǎn)的,注冊(cè)人也應(yīng)開展相關(guān)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。
9.7控制措施(僅限注冊(cè)人報(bào)告)
z. 是否采取了控制措施*:
具體控制措施描述(可上傳附件):
事件發(fā)生后,針對(duì)事件原因所采取的相應(yīng)措施,從而減少再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
所采取的相應(yīng)處理措施及結(jié)果。例如,更換產(chǎn)品、培訓(xùn)用戶等
未采取控制措施原因:
如未采取控制措施須寫明為何不用采取措施的原因。
 
10. 參考文件
[1] 《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令 第739號(hào))
[2] 《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法》(國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令 第1號(hào))
[3] 《藥物臨床試驗(yàn)期間安全性數(shù)據(jù)快速報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)和程序》(中華人民共和國(guó) 藥品評(píng)審中心)
[4] GHTF/SG2/N54R8:Medical Devices Post Market Surveillance: Global Guidance for Adverse Event Reporting for Medical Devices, November 30,2006
[5] Medical Device Reporting for Manufacturers:Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff, November 8, 2016
[6] GB/T 42061-2022《醫(yī)療器械 質(zhì)量管理體系用于法規(guī)的要求》  
[7] GB/T 42062-2022 《醫(yī)療器械 風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)醫(yī)療器械的應(yīng)用》  
[8] Medical Device Reporting(MDR)21 CFR Part 803 (http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?CFRPart=803)
[9] The Guidance Document for Mandatory Problem Reporting for Medical Devices.(http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/pubs/medeff/_guide/2011-devices-materiaux/index-eng.php)
[10] 廣東省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于發(fā)布《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法》及監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)操作常見問題答疑
[11] 上海市藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心器械監(jiān)測(cè)微信公眾號(hào)“上海藥物警戒”
 
11. 附錄
11.1 附錄一:個(gè)例醫(yī)療器械不良事件報(bào)告決策樹 
 
 
嚴(yán)重傷害:是指有下列情況之一者:
(1) 危及生命:在此是指在發(fā)生不良事件時(shí)患者已經(jīng)處于死亡的危險(xiǎn)中,并不是指假設(shè)該不良事件如果更嚴(yán)重可能導(dǎo)致死亡。
(2) 導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性傷害或者機(jī)體結(jié)構(gòu)的永久性損傷。
(3) 必須采取醫(yī)療措施干預(yù)才能避免上述永久性傷害或者損傷。
一般傷害:不屬于醫(yī)療器械死亡及嚴(yán)重傷害范圍內(nèi)的其他導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件。
 
11.2 附錄二:不良事件報(bào)告填寫案例
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)或使用單位醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表填寫案例

報(bào)告基本情況

報(bào)告編碼:

XXXXXXXXXXX

報(bào)告日期:

20XX年XX月XX日

報(bào)告人*:

XXX

單位名稱:

XXXX醫(yī)院

聯(lián)系地址:

XXXXXXXXXXXX

聯(lián)系人:

XXX

聯(lián)系電話: 

XXXXXXXX 

發(fā)生地: 

境內(nèi) 

1.醫(yī)療器械情況

a 產(chǎn)品名稱*

XXXXXXXXXX

b 注冊(cè)證編號(hào)*: 

國(guó)械注進(jìn)XXXXXXXXXXX 

c 型號(hào): 

XXXX 

d 規(guī)格: 

 

e產(chǎn)地*: 

■進(jìn)口  □國(guó)產(chǎn)  □港澳臺(tái) 

 產(chǎn)品類別*: 

■有源  □無源  □體外診斷試劑      

 管理類別*: 

■III類  □II類  □I類 

f 產(chǎn)品批號(hào): 

 

g 產(chǎn)品編號(hào): 

XXXXX 

h UDI: 

 

i生產(chǎn)日期: 

20XX-XX-XX 

j 有效期至: 

20XX-XX-XX 

注冊(cè)人(上市許可持有人)名稱  

XXXXXXXXXX公司 

2.不良事件情況

k 事件發(fā)生日期* 

20XX-XX-XX 

l 發(fā)現(xiàn)或獲知日期* 

20XX-XX-XX 

m 傷害* 

□死亡      □嚴(yán)重傷害      █其他

傷害表現(xiàn):無

n 器械故障表現(xiàn):治療床自動(dòng)升起。

o姓   名:          

XXX

出生日期(選擇)

 

  年齡類型: 

 

年齡

XX

  性    別:█男    □女 

病歷號(hào):  

既往病史

 

3.使用情況

p預(yù)期治療疾病或作用: 

醫(yī)用直線加速器臨床用于腫瘤的放射治療。 

q 器械使用日期*: 

20XX-XX-XX 

r 使用場(chǎng)所*: 

 █醫(yī)療機(jī)構(gòu)     □家庭     □其他 

場(chǎng)所名稱: 

XXXX醫(yī)院

s 使用過程*: 

XX醫(yī)院于20XX年安裝該設(shè)備,20XX年X月X日,當(dāng)患者正接受治療時(shí),病床 自動(dòng)升起并不斷上升至患者碰到了設(shè)備上部的附件框,醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)后立刻使用緊急按鈕停止設(shè)備運(yùn)作,隨后關(guān)機(jī)并拆卸了電磁閥油壓閥門,病床被卸油后落下。隨后,醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查,未發(fā)現(xiàn)患者因病床上升受到身體傷害。

t合并用藥/械情況:

4.事件初步原因分析與處置 僅限經(jīng)營(yíng)企業(yè)或使用單位填寫

u事件原因分析*: 

 █產(chǎn)品原因(包括說明書等)□操作原因  □患者自身原因□無法確定  

事件原因分析描述: 

    

現(xiàn)場(chǎng)維修工程師初步判定:床的基座由于雨水倒灌,造成短路,床因此自 動(dòng)升起。

初步處置情況*:  

醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)后立刻使用緊急按鈕停止設(shè)備運(yùn)作,隨后關(guān)機(jī)并拆卸了電磁 閥油壓閥門,病床被卸油后落下。隨后,醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查,未 發(fā)現(xiàn)患者因病床上升受到身體傷害。

 

注冊(cè)人(上市許可持有人)醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表填寫案例

報(bào)告基本情況

報(bào)告編碼:  

XXXXXXXXXXX 

報(bào)告日期:  

20XX年XX月XX日 

報(bào)告人*: 

XXX 

單位名稱: 

XXXX醫(yī)院 

聯(lián)系地址: 

XXXXXXXXXXXX 

聯(lián)系人: 

XXX 

聯(lián)系電話: 

XXXXXXXX 

發(fā)生地: 

境內(nèi) 

1.醫(yī)療器械情況

a 產(chǎn)品名稱* 

XXXXXXXXXX 

b 注冊(cè)證編號(hào)*: 

國(guó)械注進(jìn)XXXXXXXXXXX 

c 型號(hào): 

XXXX 

d 規(guī)格: 

 

e產(chǎn)地*: 

■進(jìn)口  □國(guó)產(chǎn)  □港澳臺(tái) 

 產(chǎn)品類別*: 

■有源  □無源  □體外診斷試劑      

 管理類別*: 

■III類  □II類  □I類 

f 產(chǎn)品批號(hào): 

 

g 產(chǎn)品編號(hào): 

XXXXX 

h UDI: 

 

i生產(chǎn)日期: 

20XX-XX-XX 

j 有效期至: 

20XX-XX-XX 

注冊(cè)人(上市許可持有人)名稱

XXXXXXXXXX公司 

2.不良事件情況

k 事件發(fā)生日期* 

20XX-XX-XX 

l 發(fā)現(xiàn)或獲知日期* 

20XX-XX-XX 

m 傷害* 

□死亡      □嚴(yán)重傷害      █其他

傷害表現(xiàn):無

n 器械故障表現(xiàn):治療床自動(dòng)升起。 

o姓   名:          

XXX

出生日期(選擇)

 

  年齡類型: 

 

年齡

XX

  性    別:█男    □女 

病歷號(hào):  

既往病史

 

3.使用情況

p預(yù)期治療疾病或作用: 

醫(yī)用直線加速器臨床用于腫瘤的放射治療。 

q 器械使用日期*: 

20XX-XX-XX 

r 使用場(chǎng)所*: 

 █醫(yī)療機(jī)構(gòu)     □家庭     □其他 

場(chǎng)所名稱: 

XXXX醫(yī)院

s 使用過程*: 

XX醫(yī)院于20XX年安裝該設(shè)備,20XX年X月X日,當(dāng)患者正接受治療時(shí),病床 自動(dòng)升起并不斷上升至患者碰到了設(shè)備上部的附件框,醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)后立刻使用緊急按鈕停止設(shè)備運(yùn)作,隨后關(guān)機(jī)并拆卸了電磁閥油壓閥門,病床被卸油后落下。隨后,醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查,未發(fā)現(xiàn)患者因病床上升受到身體傷害。

t合并用藥/械情況:

4.事件調(diào)查

v是否展開了調(diào)查*:  

█是   □否   

調(diào)查情況: 

    

(可上傳附件): 

經(jīng)XX公司專家團(tuán)隊(duì)調(diào)查后發(fā)現(xiàn):

XX醫(yī)院于20XX年安裝和調(diào)試該設(shè)備,XX公司末次現(xiàn)場(chǎng)維修時(shí)間為20XX年XX月XX日。 

本次事件發(fā)生后,醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查,未發(fā)現(xiàn)患者因病床上升受到身體傷害。 

XX公司已組織技術(shù)組對(duì)該事件進(jìn)行調(diào)查分析,結(jié)論為該事件系床的基座浸入雨水造成短路所致。 

截止到目前為止,在中國(guó)境內(nèi)的同類產(chǎn)品未曾發(fā)生過類似事件。 

XX公司將發(fā)布一封客戶告知信(內(nèi)部編號(hào)為:XXXX-XX-XX),以告知中國(guó)客戶將對(duì)該臺(tái)設(shè)備安裝浮止裝置,如果安裝了浮止裝置,即使雨水浸入基座,浮止裝置一旦漂浮起來,則設(shè)備會(huì)自動(dòng)斷電。 

XX公司將準(zhǔn)備一項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)糾正措施(內(nèi)部編號(hào)為:XXXX-XX-XX)對(duì)該臺(tái)設(shè)備安裝浮止裝置以解決此潛在問題。

XX公司將近期為該臺(tái)設(shè)備補(bǔ)裝浮止裝置。 

是否填寫報(bào)告評(píng)價(jià)*:  

█是   □否   

5.評(píng)價(jià)結(jié)果

w關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)*:

█與產(chǎn)品有關(guān)□與產(chǎn)品無關(guān)□無法確定 

x事件原因分析*:

(可上傳附件):需闡述是否涉及產(chǎn)品使用安全。 

y是否需要開展產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)*

█是□否  

以下風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)報(bào)告只是演示樣例,實(shí)際應(yīng)在系統(tǒng)的“產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)報(bào)告”模塊中提交: 

XX公司已組織技術(shù)組對(duì)該事件進(jìn)行調(diào)查分析,結(jié)論為該事件系床的基座浸入雨水造成短路所致。 

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)述: 

1. 由于基建要求系統(tǒng)安裝必須處于室內(nèi),并由醫(yī)院施工團(tuán)隊(duì)驗(yàn)收,遭受雨水滲透可能性較低。 

2. 截止到目前為止,在中國(guó)境內(nèi)的同類的未曾發(fā)生過類似事件。 

3. 根據(jù)全球裝機(jī)量及使用情況,結(jié)合同樣原因?qū)е碌挠晁朐O(shè)備情況數(shù)據(jù)可得出:該事件發(fā)生的概率較低。 

4. 操作者并不被鼓勵(lì)在室內(nèi)環(huán)境有雨水的情況下使用儀器,以防觸電危害的發(fā)生。 

基于以上的風(fēng)險(xiǎn)分析,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為XX(風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度為X,發(fā)生概率為X)。

計(jì)劃提交時(shí)間:

20XX-XX-XX

6.控制措施 

z是否采取了控制措施*:

 █是□否 

具體控制措施描述: 

(可上傳附件):為控制或降低系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)器械和/或配合使用單位采取的措施。

未采取控制措施原因: 

 

7.錯(cuò)報(bào)誤報(bào)

是否錯(cuò)報(bào)誤報(bào)*: 

□是█否  

8.報(bào)告合并

是否合并報(bào)告* 

□是█否  

 
 
11.3 附錄三:監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)常見問題答疑  
見微信公眾號(hào)“上海藥物警戒”
 
 
 
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來源:上海市藥品監(jiān)督管理局

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