根據(jù)設(shè)計(jì)理念可將介入置換類產(chǎn)品分為原位置換和異位置換。原位置換是將人工瓣膜置于自體三尖瓣解剖位置，替代其功能，消除收縮期反流，減輕右心房壓力與右心室前負(fù)荷，從而改善體循環(huán)淤血，逆轉(zhuǎn)右心室重構(gòu)。代表產(chǎn)品包括，EVOQUE（愛德華）、GATE（NaviGate）、LuX-Valve (Plus)（健世科技）、Cardiovalve（Cardiovalve&啟明醫(yī)療）以及 Intrepid（美敦力）。這類產(chǎn)品在有效反流孔面積與對(duì)合裂隙過大、顯著瓣環(huán)擴(kuò)張、嚴(yán)重瓣葉牽拉、非中心性/前隔聯(lián)合部反流、起搏電極導(dǎo)線直接壓迫隔瓣、瓣葉鈣化或醫(yī)源性損傷以及三尖瓣狹窄等情形下應(yīng)用優(yōu)于修復(fù)類產(chǎn)品。異位置換則是將人工瓣膜植入上腔和或下腔靜脈，減少靜脈反流量，改善體循環(huán)淤血，但可能無助于右心室逆重構(gòu)與功能恢復(fù)，更多是作為 TTVr 或原位 TTVR 的補(bǔ)充方案應(yīng)用于姑息治療。代表產(chǎn)品包括，TricValve（P + F GmbH）、Tricento（藍(lán)帆醫(yī)療&New Valve Technology）和 SapienXT（愛德華）。
▲ 介入置換類產(chǎn)品特征概覽 （資料來源：公開文獻(xiàn)、產(chǎn)品官網(wǎng)、蛋殼研究院）
原位置換
EVOQUE（愛德華）
EVOQUE 瓣膜是美國愛德華公司設(shè)計(jì)的一款自膨脹式三尖瓣瓣膜，由自膨式鎳鈦合金支架、牛心包瓣葉、編織物裙邊以及瓣葉夾持裝置組成。其固定方式主要依靠 9 個(gè)倒勾的瓣葉夾持件，輸送狀態(tài)時(shí)夾持件伸直，送入輸送鞘管后夾持件倒勾向心房，與自身瓣膜支架徑向支撐之間形成夾持力夾住瓣葉。操作時(shí)經(jīng)股靜脈途徑將瓣膜送至三尖瓣位置后同軸釋放。瓣膜釋放時(shí)先探出抓捕裝置以牢牢抓住瓣葉，經(jīng)位置調(diào)整后再緩慢釋放出瓣架。
TRISCEND 研究中接受治療的患者的一年臨床結(jié)果顯示出良好的安全性、有效性和患者生活質(zhì)量改善的結(jié)果[65]。后續(xù) TRISCEND Ⅱ研究將進(jìn)一步對(duì)比應(yīng)用 EVOQUE 瓣膜行 TTVR 與優(yōu)化藥物治療為重度三尖瓣反流患者所帶來的臨床獲益，該研究尚在進(jìn)行中(NCT04482062)。一項(xiàng) 25 例的人道救助治療數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后 30 天隨訪中有 2 例患者出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯需要安裝起搏器[66]。另外，采用此類錨定方式的人工瓣膜均
▲ EVOQUE 瓣膜支架系統(tǒng)及植入示意 （資料來源：公司官網(wǎng)，蛋殼研究院）
GATE（NaviGate）
Gate 是美國 NaviGate 公司研發(fā)的一款經(jīng)右心房或經(jīng)靜脈途徑介入三尖瓣自膨脹生物瓣膜。由房室瓣膜支架和輸送系統(tǒng)組成。Gate 型自擴(kuò)張三尖瓣房室瓣支架是一種鎳鈦合金錐形支架，具有 3 個(gè)馬心包膜瓣，高度較低(21 毫米)，環(huán)形小翼用于固定三尖瓣環(huán)和三尖瓣。依靠徑向支撐力及倒刺固定。2017 年報(bào)道了早期臨床應(yīng)用，是國際上公開報(bào)道的首款原位三尖瓣置換裝置。迄今為止，已經(jīng)有多個(gè)臨床中心將這種瓣膜用于手術(shù)高危的三尖瓣關(guān)閉不全的患者，結(jié)果表明，NaviGate 支架瓣膜能有效改善患者的心功能，減輕心臟負(fù)荷，使右心重塑。然而，這個(gè)瓣膜仍然面臨著幾個(gè)問題，一個(gè)是NaviGate 支架植入后仍存在瓣周漏，二是瓣膜支架釋放后不能重新捕獲，限制了支架與瓣環(huán)同軸對(duì)準(zhǔn)。不過 Elgharably 等在研究中改進(jìn)輸送系統(tǒng)并獲得了成功[67]。另外，Navigate 支架經(jīng)右心房入路需要進(jìn)行機(jī)械通氣，可能增加肺部并發(fā)癥及住院時(shí)間，并降低經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)的總獲益[68]。
▲ NaviGate 支架及其植入示意 （資料來源：官網(wǎng) ，蛋殼研究院）
LuX-Valve (Plus)（健世科技）
LuX-Valve 經(jīng)導(dǎo)管介入三尖瓣置換系統(tǒng)是寧波健世研發(fā)的經(jīng)右心房植入介入三尖瓣自膨脹生物瓣膜，是中國唯一一款獲得美國藥監(jiān)局 FDA 授予的突破性器械認(rèn)定的結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域醫(yī)療器械，已進(jìn)入 NMPA 創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序，預(yù)計(jì)將在 2023 年進(jìn)入市場(chǎng)，有望成為全球首款獲批上市的三尖瓣置換介入治療產(chǎn)品。LuX-Valve 選用抗鈣化處理的牛心包三葉瓣，聚四氟乙烯（ePTFE）覆蓋的自膨脹鎳鈦合金的瓣膜支架（如下圖 A-c），室間隔錨定器（如下圖 A-a）以及 2 個(gè) ePTFE 覆蓋的夾持鍵（如下圖 A-b）。該產(chǎn)品采用全球首創(chuàng)的“非徑向支撐力依賴“和“室間隔固定”的設(shè)計(jì)理念，通過前瓣夾持鍵和室間隔錨定針進(jìn)行固定，避免了對(duì)瓣環(huán)周圍結(jié)構(gòu)的損傷。同時(shí)，與徑向力錨定裝置相比，LuX-Valve 不影響 TR 消除后的瓣環(huán)回縮以及右心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)，對(duì)瓣環(huán)無徑向力壓迫，沒有植入后引起冠狀動(dòng)脈損傷、房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)[69]。更重要的是，三尖瓣置換臨床痛點(diǎn)在于外科手術(shù)高危的極重度 TR 患者的瓣環(huán)極大而無法采取介入治療，而 LuX-Valve 最大瓣環(huán)直徑達(dá) 65-75mm，即使是被海外所有 TTVr 和TTVR 篩敗的患者，LuX-Valve Plus 入選率仍高達(dá) 19/20，極大程度上擴(kuò)大了適應(yīng)癥范圍。LuX-Valve 最主要的問題是在于其心房盤片有血栓形成，不過目前還未出現(xiàn)肺栓塞的情況，血栓的形成與預(yù)后的關(guān)系還有待驗(yàn)證。另外，第一代 LuX-Valve 為經(jīng)胸切口輸送，第二代經(jīng)頸靜脈入路產(chǎn)品 LuX-Valve Plus 正在開展全球多區(qū)域臨床研究。
▲ LuX-Valve 三尖瓣置換系統(tǒng)及其植入示意 （資料來源：First-in-Man Experience of Transcatheter Tricuspid Valve Replacement With LuX-Valve in High-Risk Tricuspid Regurgitation Patients. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Jul 13 ，蛋殼研究院）
Cardiovalve（Cardiovalve&啟明醫(yī)療）
Cardiovalve 是由以色列 Cardiovalve 公司研發(fā)的一款同時(shí)可治療二尖瓣反流和三尖瓣反流的經(jīng)導(dǎo)管介入瓣膜置換創(chuàng)新系統(tǒng)。Cardiovalve 公司于 2022 年被啟明醫(yī)療收購，成為啟明醫(yī)療全球化運(yùn)營團(tuán)隊(duì)的一員。CardioValve 經(jīng)股靜脈入路，利用 12 個(gè)錨定爪夾持在原生瓣葉上，無需依賴徑向支撐力，也無需植入的人工瓣膜破壞心臟的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)構(gòu)。該產(chǎn)品已獲得美國 FDA 授予的“突破性設(shè)備”稱號(hào)，并在美國進(jìn)入早期可行性研究（EFS）階段。去年 12 月，Cardiovalve 啟動(dòng)了 TARGET CE 研究。該研究將在德國、西班牙、意大利以及加拿大的 40 個(gè)研究中心開展，擬入組 100 例患者并完成 5 年隨訪，旨在評(píng)估 Cardiovalve 的安全性和有效性，該研究目前已經(jīng)成功入組 10例患者[70]。
▲ Cardiovalve 三尖瓣置換系統(tǒng)及植入示意 （資料來源：D. Scott Lim. Cardiovalve TTVR Sytem. CRT 2023，蛋殼研究院）
Intrepid（美敦力）
Intrepid 瓣膜最初是由美敦力為經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換而開發(fā)，現(xiàn)應(yīng)用于三尖瓣介入治療。該產(chǎn)品已發(fā)表 3 例救治性 FIM 臨床試驗(yàn)結(jié)果，所有 3 例患者均成功展開和植入瓣膜，沒有并發(fā)癥，目前正在收集進(jìn)一步的隨訪數(shù)據(jù)。目前美國正在進(jìn)行早期的可行性研究(NCT04433065)[71]。
▲ Intrepid 三尖瓣置換系統(tǒng) （資料來源：官網(wǎng)，蛋殼研究院）
異位置換
三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，當(dāng)心臟收縮，右心室血液反流到右心房，使得右心房負(fù)荷增加，壓力升高，靜脈回流障礙，進(jìn)一步可引起右心衰竭。異位置換 (heterotopic cavalvalve implantation，CAVI)是通過導(dǎo)管經(jīng)頸靜脈或股靜脈入路，把自膨脹式腔靜脈支架瓣膜置入上腔靜脈和下腔靜脈中，從而防止心房血液反流入腔靜脈所導(dǎo)致的體循環(huán)淤血以及對(duì)全身臟器造成的損傷，最終減輕右心衰竭癥狀。
CAVI 的目標(biāo)人群可能包括，與起搏器相關(guān)的嚴(yán)重 TR、既往經(jīng)導(dǎo)管瓣膜修復(fù)失敗、嚴(yán)重 RV 功能障礙和過大瓣環(huán)直徑的患者。然而，CAVI 沒有從根本上解決 TR，僅能解決血液回流至腔靜脈的問題，因此三尖瓣本身并無明顯獲益，右心室的容量過載持續(xù)存在。甚至可導(dǎo)致右心房室化，進(jìn)一步促使三尖瓣環(huán)擴(kuò)張。并且由于瓣膜植入在低壓系統(tǒng)中，患者需終生服用抗凝藥。此外，TR 患者腔靜脈的解剖直徑存在較大差異，需要評(píng)估不同患者的情況并以此進(jìn)行設(shè)備的設(shè)計(jì)；而且，該應(yīng)用需要獲得腔靜脈反流的血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)。仍需要更多的證據(jù)來證明 CAVI 的可行性、安全性、有效性以及適用范圍來幫助未來治療的選擇[72]。
TricValve（P + F GmbH）
TricValve 是由澳大利亞 Pepperl+Fuchs（P+F）公司研發(fā)的一款三尖瓣異位置換產(chǎn)品。該產(chǎn)品由自膨式鎳鈦合金支架和牛心包瓣膜組成。救治性臨床應(yīng)用研究顯示了其具有較好的安全性，可減少腔靜脈反流量，改善臨床癥狀[73]。目前有兩項(xiàng)早期可行性臨床研究正在美國和歐洲開展（NCT03723239，NCT04141137）。
▲ Sapien XT 三尖瓣異位置換產(chǎn)品及其植入示意 （資料來源：Transcatheter interventions for tricuspid regurgitation - heterotopic technology: TricValve. EuroIntervention. 2016 Sep 18，蛋殼研究院）
Tricento（藍(lán)帆醫(yī)療&New Valve Technology）
Tricento 是由德國 New Valve 公司以及藍(lán)帆醫(yī)療聯(lián)合研發(fā)的一款基于 CT 影像個(gè)體化設(shè)計(jì)的、植入腔靜脈的異位三尖瓣置換系統(tǒng)。該產(chǎn)品使用豬心包瓣膜支架以消除靜脈反流。救治性臨床應(yīng)用研究的結(jié)果顯示其安全性，植入后患者癥狀得到一定程度改善[74] [75]。然而，早期臨床顯示，一位患者 4 個(gè)月后死于終末期腎衰竭，另一例三尖瓣反流及右心房擴(kuò)張沒有顯著的改善[76]。
▲ Tricento 異位置換系統(tǒng)及其植入示意 （資料來源：Early Clinical Experience With the TRICENTO Bicaval Valved Stent for Treatment of Symptomatic Severe Tricuspid Regurgitation: A Multicenter Registry. Circ Cardiovasc Interv. 2022 Mar，蛋殼研究院）
SapienXT（愛德華）
Sapien XT 是由美國愛德華公司研發(fā)的一款經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換系統(tǒng)。該產(chǎn)品早期救治性應(yīng)用于重度 TR 時(shí)展示了較高的操作成功率[77]。然而，隨后的 TRICAVAL 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)卻因?yàn)榘昴にㄈ矢撸?8.5%）且臨床癥狀和運(yùn)動(dòng)能力無顯著改善而提前終止，研究結(jié)果顯示其并不優(yōu)于藥物治療[78]。評(píng)估下腔靜脈植入 Sapien XT 安全性與有效性的 HOVER 研究僅納入 6 例患者后即處于停止招募狀態(tài)[79]。雖然經(jīng)皮腔靜脈內(nèi)植入瓣膜有效改善呼吸困難，但由于患者已發(fā)展為重度 TR，右心嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，已經(jīng)缺乏逆重塑的潛能，對(duì)于早期瓣膜性心衰病例，缺乏有效的臨床數(shù)據(jù)[76]。
▲ Sapien XT 三尖瓣異位置換系統(tǒng)植入示意 （資料來源：Percutaneous transfemoral management of severe secondary tricuspidregurgitation with Edwards Sapien XT bioprosthesis: first-in-man experience. J Am Coll Cardiol. 2013 May 7，蛋殼研究院）
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