醫(yī)療器械組合包類(lèi)產(chǎn)品是由需配合使用從而實(shí)現(xiàn)某一預(yù)期用途的一種以上醫(yī)療器械組合而成的產(chǎn)品。組合包內(nèi)的組件可以由不同的生產(chǎn)企業(yè)提供，一般是主要組件由申報(bào)注冊(cè)該組合包的企業(yè)生產(chǎn)，其他的組件則是外購(gòu)具有醫(yī)療器械注冊(cè)證的其他企業(yè)的產(chǎn)品。
醫(yī)療器械組合包類(lèi)產(chǎn)品很多，既可以是第一類(lèi)醫(yī)療器械產(chǎn)品，如上肢內(nèi)固定手術(shù)器械（包）、膝關(guān)節(jié)手術(shù)器械（包）等；也可以是第二類(lèi)醫(yī)療器械產(chǎn)品，如一次性使用無(wú)菌手術(shù)包、一次性使用無(wú)菌產(chǎn)包等；還可以是第三類(lèi)醫(yī)療器械產(chǎn)品，如一次性使用麻醉穿刺包、一次性使用麻醉穿刺套件等。其中，第二類(lèi)和第三類(lèi)醫(yī)療器械組合包大多為一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療器械，須經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌。本文即對(duì)這類(lèi)無(wú)菌醫(yī)療器械組合包類(lèi)產(chǎn)品存在的問(wèn)題進(jìn)行探討。
關(guān)注二次滅菌帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)
現(xiàn)實(shí)中，組合包內(nèi)的組件大多是由不同生產(chǎn)企業(yè)提供的，組合包注冊(cè)企業(yè)生產(chǎn)的是主要組件，其他組件則是外購(gòu)具有醫(yī)療器械注冊(cè)證或備案憑證的其他企業(yè)的產(chǎn)品。如某一次性使用麻醉穿刺套件，結(jié)構(gòu)及組成為：一次性使用麻醉用針、一次性使用麻醉用過(guò)濾器-空氣過(guò)濾器、一次性使用麻醉用過(guò)濾器-藥液過(guò)濾、一次性使用硬膜外麻醉導(dǎo)管、導(dǎo)管接頭、一次性使用無(wú)菌注射器、一次性使用無(wú)菌注射針、一次性使用低阻力注射器或玻璃注射器、負(fù)壓管、一次性使用滅菌橡膠外科手套、醫(yī)用紗布、洞巾、輔料巾、手術(shù)巾、創(chuàng)可貼、敷貼、醫(yī)用膠帶、消毒液刷（不含消毒液）。其中，一次性使用的無(wú)菌注射器、無(wú)菌注射針、低阻力注射器或玻璃注射器、滅菌橡膠外科手套等產(chǎn)品是外購(gòu)的其他企業(yè)的產(chǎn)品。又如某一次性使用無(wú)菌手術(shù)包，結(jié)構(gòu)及組成包括基本配置（手術(shù)衣、洞巾、方巾、包布）和選用配置（手術(shù)帽、醫(yī)用外科口罩、一次性使用滅菌橡膠外科手套、一次性使用醫(yī)用橡膠檢查手套、中單、CT單、紗布?jí)|、擔(dān)架套），其中手術(shù)衣、手術(shù)帽、醫(yī)用外科口罩、一次性使用滅菌橡膠外科手套等為外購(gòu)有醫(yī)療器械注冊(cè)證或備案憑證的組件。
在上述產(chǎn)品中，一次性使用無(wú)菌注射器為外購(gòu)有醫(yī)療器械注冊(cè)證的組件，其工藝流程為注塑-擠塑-組裝-包裝-滅菌，最終產(chǎn)品須經(jīng)過(guò)環(huán)氧乙烷滅菌，以無(wú)菌形式提供。在其注冊(cè)的產(chǎn)品技術(shù)要求中，也有對(duì)產(chǎn)品滅菌和環(huán)氧乙烷殘留量的要求。一次性使用無(wú)菌手術(shù)包，根據(jù)《一次性使用無(wú)菌手術(shù)包類(lèi)產(chǎn)品注冊(cè)技術(shù)審查指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》），按照其注冊(cè)的產(chǎn)品技術(shù)要求，在出廠(chǎng)前也應(yīng)經(jīng)過(guò)滅菌。也就是說(shuō)，這些產(chǎn)品經(jīng)過(guò)滅菌才能完成所有的工藝流程，成為符合其注冊(cè)產(chǎn)品技術(shù)要求的合法的醫(yī)療器械產(chǎn)品。
這就帶來(lái)了一個(gè)問(wèn)題，即無(wú)菌組合包內(nèi)組件產(chǎn)品如一次性使用無(wú)菌注射器、一次性使用滅菌橡膠外科手套等需要經(jīng)過(guò)二次滅菌，一般是經(jīng)過(guò)兩次環(huán)氧乙烷滅菌。
對(duì)于產(chǎn)品接受重復(fù)滅菌，需要考慮以下問(wèn)題：一是材質(zhì)本身問(wèn)題，經(jīng)過(guò)二次洗、消、滅，一次性無(wú)菌物品的結(jié)構(gòu)、性能會(huì)不會(huì)發(fā)生改變？二是滅菌劑疊加問(wèn)題，任何材質(zhì)都會(huì)吸收環(huán)氧乙烷，兩次滅菌會(huì)不會(huì)導(dǎo)致環(huán)氧乙烷過(guò)多殘留，給病人帶來(lái)額外的安全風(fēng)險(xiǎn)？
因二次滅菌可能影響組件的外觀(guān)、形態(tài)及性能，如致高分子材料組件的力學(xué)性能下降，帶來(lái)不可知的風(fēng)險(xiǎn)，故根據(jù)《指導(dǎo)原則》，在注冊(cè)時(shí)應(yīng)評(píng)價(jià)二次滅菌后的組件性能是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求及臨床需求。這就要求相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)在注冊(cè)時(shí)應(yīng)提供證據(jù)，證明二次滅菌對(duì)組合包內(nèi)組件不會(huì)產(chǎn)生影響。
使用假無(wú)菌組件存在違法風(fēng)險(xiǎn)
但在實(shí)際生產(chǎn)中，一些無(wú)菌醫(yī)療器械組合包類(lèi)產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)并不會(huì)進(jìn)行技術(shù)評(píng)估和驗(yàn)證，以確認(rèn)這種二次滅菌對(duì)于該組件使用性能、安全性的影響，證明二次滅菌是安全的，不會(huì)對(duì)組合包類(lèi)產(chǎn)品產(chǎn)生不良影響；更不會(huì)自己全部生產(chǎn)組合包內(nèi)的組件。他們往往使用未經(jīng)滅菌的組件，也就是使用未經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌就直接出廠(chǎng)的“無(wú)菌”醫(yī)療器械，如一次性使用無(wú)菌注射器、一次性使用滅菌橡膠外科手套等，作為組合包類(lèi)產(chǎn)品的組件。
由此，產(chǎn)生了以下兩個(gè)問(wèn)題。
第一，一次性使用無(wú)菌注射器、一次性使用滅菌橡膠外科手套等的生產(chǎn)企業(yè)，未經(jīng)滅菌就銷(xiāo)售其產(chǎn)品給組合包類(lèi)產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的行為，是否涉嫌未按照經(jīng)注冊(cè)的產(chǎn)品技術(shù)要求進(jìn)行生產(chǎn)？
第二，無(wú)菌醫(yī)療器械組合包類(lèi)產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)使用未經(jīng)滅菌的一次性使用無(wú)菌注射器、一次性使用滅菌橡膠外科手套等作為產(chǎn)品組件，是否涉嫌使用不具有醫(yī)療器械注冊(cè)證的產(chǎn)品？
如上所述，一次性使用無(wú)菌注射器、一次性使用滅菌橡膠外科手套等的工藝流程中都包含滅菌這一工序。滅菌是殺滅物體上所有的微生物（包括病原體和非病原體的繁殖體和芽胞），是保障醫(yī)療器械使用安全的重要環(huán)節(jié)，是無(wú)菌醫(yī)療器械生產(chǎn)的一道至關(guān)重要的工序。只有經(jīng)過(guò)滅菌這道工序，才能確認(rèn)生產(chǎn)企業(yè)按照經(jīng)注冊(cè)的產(chǎn)品技術(shù)要求組織生產(chǎn)，保證出廠(chǎng)的醫(yī)療器械符合強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)以及經(jīng)注冊(cè)的產(chǎn)品技術(shù)要求，是合格的注冊(cè)產(chǎn)品。
如果一次性使用無(wú)菌注射器、一次性使用滅菌橡膠外科手套等的生產(chǎn)企業(yè)將沒(méi)有經(jīng)過(guò)滅菌的產(chǎn)品銷(xiāo)售給無(wú)菌醫(yī)療器械組合包類(lèi)生產(chǎn)廠(chǎng)家，則涉嫌未按照經(jīng)注冊(cè)的產(chǎn)品技術(shù)要求組織生產(chǎn)，出廠(chǎng)的醫(yī)療器械不符合強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)以及經(jīng)注冊(cè)的產(chǎn)品技術(shù)要求。
對(duì)于無(wú)菌醫(yī)療器械組合包類(lèi)生產(chǎn)廠(chǎng)家來(lái)說(shuō)，其使用沒(méi)有經(jīng)過(guò)滅菌的產(chǎn)品作為組件，則涉嫌使用不具有醫(yī)療器械注冊(cè)證的產(chǎn)品，與其組合包申報(bào)注冊(cè)資料不符，與其注冊(cè)的產(chǎn)品技術(shù)要求不符；同時(shí)，也涉嫌未按照經(jīng)注冊(cè)的產(chǎn)品技術(shù)要求組織生產(chǎn)，出廠(chǎng)的醫(yī)療器械不符合強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)以及經(jīng)注冊(cè)的產(chǎn)品技術(shù)要求。
綜上所述，在醫(yī)療器械領(lǐng)域，嚴(yán)格的生產(chǎn)和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)是為了確保產(chǎn)品的安全性和有效性。無(wú)菌醫(yī)療器械組合包類(lèi)產(chǎn)品的生產(chǎn)和使用更是一個(gè)高度規(guī)范化和專(zhuān)業(yè)化的領(lǐng)域，任何違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范的行為都可能帶來(lái)嚴(yán)重的后果。無(wú)菌醫(yī)療器械組合包類(lèi)產(chǎn)品使用其他公司“有證”產(chǎn)品作為組件存在法律漏洞，對(duì)組合包類(lèi)生產(chǎn)企業(yè)和組件生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管帶來(lái)了挑戰(zhàn)，亟需相關(guān)部門(mén)對(duì)此作出明確的規(guī)定。
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