摘 要：中藥復(fù)方制劑新藥是最能體現(xiàn)中醫(yī)藥理論特色和人用經(jīng)驗(yàn)的中藥創(chuàng)新藥。近年來，在中藥創(chuàng)新藥臨床試驗(yàn)（investigational new drug，IND）申請中，中藥復(fù)方制劑占大部分。非臨床研究對于中藥創(chuàng)新藥IND 申請的獲益風(fēng)險(xiǎn)評估具有重要作用，中藥復(fù)方制劑IND 申請之前需根據(jù)品種的特點(diǎn)和臨床定位，完成必要的藥效學(xué)研究和毒理學(xué)研究。根據(jù)非臨床有效性和安全性結(jié)果，結(jié)合品種的特點(diǎn)和人用經(jīng)驗(yàn)，綜合評估品種初步的獲益-風(fēng)險(xiǎn)和潛在的臨床價(jià)值。結(jié)合案例分析，探討中藥復(fù)方制劑IND 申請中的非臨床研究關(guān)注點(diǎn)，以及通過獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估對品種能否進(jìn)入臨床試驗(yàn)進(jìn)行的決策考慮，以期為中藥研發(fā)和注冊申報(bào)提供參考。
2019 年10 月20 日我國發(fā)布了《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》，要求加快構(gòu)建中醫(yī)藥理論、人用經(jīng)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)相結(jié)合的中藥注冊審評證據(jù)體系（以下簡稱“三結(jié)合”），完善符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)中藥新藥研發(fā)上市。《中藥注冊管理專門規(guī)定》（以下簡稱《專門規(guī)定》）于2023 年2 月10 日發(fā)布并于2023 年7 月1 日正式實(shí)施，《專門規(guī)定》通過必要的技術(shù)要求表述，進(jìn)一步落實(shí)加快推進(jìn)完善“三結(jié)合”的中藥審評證據(jù)體系，體現(xiàn)中藥注冊管理的新理念和改革舉措，并加強(qiáng)了對中藥研制的指導(dǎo)，對中藥傳承創(chuàng)新和中藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有較強(qiáng)的指導(dǎo)性。國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《中藥注冊分類和申報(bào)資料要求》（2020 年第68 號），對中藥注冊進(jìn)行了重新分類，中藥1 類為中藥創(chuàng)新藥，指處方未在國家藥品標(biāo)準(zhǔn)、藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)及國家中醫(yī)藥主管部門發(fā)布的《古代經(jīng)典名方目錄》中收載，具有臨床價(jià)值，且未在境外上市的中藥新處方制劑，包括以下類別：1.1 類：中藥復(fù)方制劑；1.2 類：從單一植物、動(dòng)物、礦物等物質(zhì)中提取得到的提取物及其制劑；1.3 類：新藥材及其制劑。中藥復(fù)方制劑系指由多味飲片、提取物等在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下組方而成的制劑[1]。根據(jù)新的中藥注冊分類，中藥復(fù)方制劑新藥由原中藥6 類調(diào)整為現(xiàn)1.1 類，體現(xiàn)了中藥復(fù)方制劑在中藥傳承和創(chuàng)新中的重要性。
在中藥創(chuàng)新藥中，中藥復(fù)方制劑是最能體現(xiàn)中醫(yī)藥理論特色的類別，同時(shí)，很多中藥復(fù)方制劑來源于醫(yī)院制劑或處方來源于臨床經(jīng)驗(yàn)方，也是最能體現(xiàn)人用經(jīng)驗(yàn)的中藥創(chuàng)新藥。近年來，在中藥創(chuàng)新藥臨床試驗(yàn)申請中，中藥復(fù)方制劑占大部分，例如，2022 年國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心（下簡稱藥審中心） 受理中藥創(chuàng)新藥臨床試驗(yàn)（investigational new drug，IND）申請39 件，其中中藥1.1 類29 件，占比七成以上[2]。非臨床研究對于中藥創(chuàng)新藥IND 申請的獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估具有不可替代的作用，所以中藥復(fù)方制劑IND 申請之前需根據(jù)品種的特點(diǎn)和臨床定位，完成必要的藥效學(xué)研究和毒理學(xué)研究。本文結(jié)合審評案例分析，探討中藥復(fù)方制劑IND 申請中非臨床研究關(guān)注點(diǎn)，以及通過風(fēng)險(xiǎn)評估對中藥復(fù)方制劑能否進(jìn)入臨床試驗(yàn)進(jìn)行的決策考慮，為中藥新藥研發(fā)和注冊申報(bào)提供參考。
1、中藥復(fù)方制劑IND 申請非臨床研究總體要求
根據(jù)《中藥注冊分類和申報(bào)資料要求》[1]，中藥復(fù)方制劑IND 申請的非臨床研究主要包括藥理學(xué)和毒理學(xué)研究。
1.1 藥理學(xué)研究總體要求
《中藥注冊分類和申報(bào)資料要求》中對于藥理學(xué)研究要求是：“中藥復(fù)方制劑，根據(jù)處方來源和組成、臨床人用經(jīng)驗(yàn)及制備工藝情況等可適當(dāng)減免藥效學(xué)試驗(yàn)。具有人用經(jīng)驗(yàn)的中藥復(fù)方制劑，可根據(jù)人用經(jīng)驗(yàn)對藥物有效性的支持程度，適當(dāng)減免藥效學(xué)試驗(yàn)；若人用經(jīng)驗(yàn)對有效性具有一定支撐作用，處方組成、工藝路線、臨床定位、用法用量等與既往臨床應(yīng)用基本一致的，則可不提供藥效學(xué)試驗(yàn)資料。依據(jù)現(xiàn)代藥理研究組方的中藥復(fù)方制劑，需采用試驗(yàn)研究的方式來說明組方的合理性，并通過藥效學(xué)試驗(yàn)來提供非臨床有效性信息”[1]?！秾ｉT規(guī)定》第三章“人用經(jīng)驗(yàn)證據(jù)的合理應(yīng)用”中對于非臨床有效性研究減免的要求為：“中藥創(chuàng)新藥處方來源于古代經(jīng)典名方或者中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)方，如處方組成、臨床定位、用法用量等與既往臨床應(yīng)用基本一致，采用與臨床使用藥物基本一致的傳統(tǒng)工藝，且可通過人用經(jīng)驗(yàn)初步確定功能主治、適用人群、給藥方案和臨床獲益等的，可不開展非臨床有效性研究。來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的中藥新藥，如處方組成、工藝路線、臨床定位、用法用量等與既往臨床應(yīng)用基本一致，且可通過人用經(jīng)驗(yàn)初步確定功能主治、適用人群、給藥方案和臨床獲益等的，可不開展非臨床有效性研究。”[3]
藥理學(xué)研究主要是主要藥效學(xué)試驗(yàn)，對于中藥復(fù)方制劑藥效學(xué)試驗(yàn)的要求，主要是參照“三結(jié)合”的要求，根據(jù)人用經(jīng)驗(yàn)對有效性的支持程度適當(dāng)減免藥效學(xué)研究。因?yàn)椴簧僦兴帍?fù)方制劑來源于古代經(jīng)典名方、臨床經(jīng)驗(yàn)方或醫(yī)院制劑，在處方組成、臨床定位、用法用量等與既往臨床應(yīng)用基本一致的情況下，來源于人用經(jīng)驗(yàn)的有效性研究的權(quán)重大于非臨床藥效學(xué)試驗(yàn)，可以適當(dāng)減免藥效學(xué)試驗(yàn)。
1.2 毒理學(xué)研究總體要求
《專門規(guī)定》第三十八條規(guī)定：“對于毒理學(xué)中藥創(chuàng)新藥的研制，應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥物特點(diǎn)、臨床應(yīng)用情況等獲取的安全性信息，開展相應(yīng)的非臨床安全性試驗(yàn)?？筛鶕?jù)不同注冊分類、風(fēng)險(xiǎn)評估情況、開發(fā)進(jìn)程開展相應(yīng)的非臨床安全性試驗(yàn)。”[3]《中藥注冊分類和申報(bào)資料要求》中對于毒理學(xué)研究要求是：“中藥復(fù)方制劑，根據(jù)其處方來源及組成、人用安全性經(jīng)驗(yàn)、安全性風(fēng)險(xiǎn)程度的不同，提供相應(yīng)的毒理學(xué)試驗(yàn)資料，若減免部分試驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)提供充分的理由。對于采用傳統(tǒng)工藝，具有人用經(jīng)驗(yàn)的，一般應(yīng)提供單次給藥毒性試驗(yàn)、重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)資料。對于采用非傳統(tǒng)工藝，但具有可參考的臨床應(yīng)用資料的，一般應(yīng)提供安全藥理學(xué)、單次給藥毒性試驗(yàn)、重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)資料。對于采用非傳統(tǒng)工藝，且無人用經(jīng)驗(yàn)的，一般應(yīng)進(jìn)行全面的毒理學(xué)試驗(yàn)。”[1]
《專門規(guī)定》第三章“人用經(jīng)驗(yàn)證據(jù)的合理應(yīng)用”中對于中藥復(fù)方制劑毒理學(xué)研究要求是“由中藥飲片組成的中藥復(fù)方制劑一般提供嚙齒類動(dòng)物單次給藥毒性試驗(yàn)和重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)資料，必要時(shí)提供其他毒理學(xué)試驗(yàn)資料。如中藥復(fù)方制劑的處方組成中的中藥飲片均具有國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或者具有藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)，處方不含毒性藥味或者不含有經(jīng)現(xiàn)代毒理學(xué)證明有毒性、易導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的中藥飲片，采用傳統(tǒng)工藝，不用于孕婦、兒童等特殊人群，且單次給藥毒性試驗(yàn)和一種動(dòng)物的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯毒性的，一般不需提供另一種動(dòng)物的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)，以及安全藥理學(xué)、遺傳毒性、致癌性、生殖毒性等試驗(yàn)資料。本規(guī)定所稱毒性藥味，是指《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》中收載的毒性中藥品種[3]。
對于中藥復(fù)方制劑的毒理學(xué)研究，主要是依據(jù)人用經(jīng)驗(yàn)和工藝情況選擇合適的項(xiàng)目開展。參考相關(guān)法規(guī)和指導(dǎo)原則，一般情況下，如果中藥復(fù)方制劑采用傳統(tǒng)工藝提取，具有人用經(jīng)驗(yàn)，無毒性藥材，無配伍禁忌，且不用于孕婦、兒童等特殊人群，可以只進(jìn)行一種嚙齒類動(dòng)物（一般為大鼠）的單次和重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)，如果重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)明顯毒性，則需追加非嚙齒類動(dòng)物重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)。對于采用非傳統(tǒng)工藝提取的中藥復(fù)方制劑，由于其物質(zhì)基礎(chǔ)可能與傳統(tǒng)用藥有較大的差異，如有可參考的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，需要提供安全藥理學(xué)、一種種屬單次給藥毒性試驗(yàn)和兩種種屬（嚙齒類和非嚙齒類）重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)。如果中藥復(fù)方制劑無人用經(jīng)驗(yàn)，又非傳統(tǒng)工藝制備，則需要提供全套毒理學(xué)研究資料。
2、非臨床研究關(guān)注點(diǎn)
中藥復(fù)方制劑新藥臨床試驗(yàn)申請所需的非臨床研究主要包括主要藥效學(xué)和毒理學(xué)研究，主要關(guān)注點(diǎn)如下。
2.1 主要藥效學(xué)研究關(guān)注點(diǎn)
主要藥效學(xué)試驗(yàn)為中藥復(fù)方制劑新藥進(jìn)入臨床試驗(yàn)重要的有效性證據(jù)之一。主要藥效學(xué)研究應(yīng)圍繞立題依據(jù)和臨床定位而進(jìn)行，需要對擬開發(fā)品種進(jìn)行深入分析，根據(jù)其自身特點(diǎn)，開展與其臨床定位和/或功能主治密切相關(guān)的試驗(yàn)。以下從幾個(gè)方面闡述中藥復(fù)方制劑新藥主要藥效學(xué)試驗(yàn)主要關(guān)注點(diǎn)。
2.1.1 試驗(yàn)項(xiàng)目選擇
在選擇試驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，需要根據(jù)臨床定位和品種特點(diǎn)，具體問題具體分析。即使是針對同一適應(yīng)癥的品種，也需要根據(jù)每個(gè)品種特點(diǎn)和/或針對重點(diǎn)的不同，選擇適合的試驗(yàn)項(xiàng)目。例如，擬用于上呼吸道感染中藥復(fù)方新藥開發(fā)，關(guān)注產(chǎn)品是直接抗病原體作用還是針對上呼吸道感染癥狀，需根據(jù)品種的特點(diǎn)進(jìn)行主要藥效學(xué)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，對該病癥具有針對性的有效性研究設(shè)計(jì)。若該品種研發(fā)目的為抗病原體，則需進(jìn)行系統(tǒng)的體內(nèi)抗病原體試驗(yàn)；若是通過解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、發(fā)汗等來改善疾病癥狀而治療疾病，則需進(jìn)行相關(guān)的試驗(yàn)研究。
2.1.2 模型選擇
主要藥效學(xué)試驗(yàn)通常通過制備合適的動(dòng)物模型模擬臨床疾病，在此基礎(chǔ)上考察藥物的藥效學(xué)作用，因此選擇合適的動(dòng)物模型非常關(guān)鍵。在選擇動(dòng)物模型時(shí)，需充分考慮品種的具體特點(diǎn)，包括擬定適應(yīng)癥和/或功能主治，以及品種對適應(yīng)癥的具體優(yōu)勢，并全面了解不同模型的原理，在此基礎(chǔ)上選擇合適的動(dòng)物模型。例如，擬用于2 型糖尿病目標(biāo)為降糖的品種，鏈脲霉素誘導(dǎo)的1 型糖尿病模型不適合于2 型糖尿病的評價(jià)[4]。
2.1.3 劑量選擇
劑量選擇是藥效學(xué)試驗(yàn)?zāi)芊癯晒Φ年P(guān)鍵因素之一。藥效學(xué)試驗(yàn)一般需要設(shè)三個(gè)或以上劑量來探索量效關(guān)系，為探索性臨床試驗(yàn)劑量選擇提供依據(jù)。對于中藥復(fù)方制劑而言，很多品種的開發(fā)源于前期的臨床應(yīng)用，并根據(jù)前期臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)初步擬定臨床試驗(yàn)中的用法用量。主要藥效學(xué)試驗(yàn)劑量設(shè)計(jì)不宜過高，若大幅超過臨床擬用劑量，則無法真實(shí)說明臨床擬用劑量下的藥效作用。
2.1.4 檢測指標(biāo)
主要藥效學(xué)試驗(yàn)中檢測指標(biāo)的選擇非常重要。檢測指標(biāo)應(yīng)與模型相對應(yīng)，與臨床具有相關(guān)性，同時(shí)，藥效學(xué)試驗(yàn)各檢測指標(biāo)之間應(yīng)具有較好的相關(guān)性，指標(biāo)間可以相互印證以減少單一指標(biāo)的偏倚，應(yīng)注意通過不同指標(biāo)的觀察，分析對擬定適應(yīng)癥和/或功能主治的臨床意義。另外，還需要關(guān)注指標(biāo)的可量化性，如組織病理學(xué)作為肝纖維化檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，需要組織病理學(xué)進(jìn)行半定量評分作為纖維化程度檢測指標(biāo)，而不是簡單的文字描述。
2.2 毒理學(xué)試驗(yàn)關(guān)注點(diǎn)
一般情況下，中藥復(fù)方制劑新藥毒理學(xué)試驗(yàn)需要開展單次給藥毒性試驗(yàn)和重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)，必要時(shí)還需要其他毒理學(xué)試驗(yàn)，如幼齡動(dòng)物重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)、生殖毒性試驗(yàn)等，由于單次給藥毒性試驗(yàn)比較簡單，以下主要討論毒理學(xué)試驗(yàn)受試物、重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)和可能需要進(jìn)行的其他毒理學(xué)試驗(yàn)的關(guān)注點(diǎn)。
2.2.1 受試物
毒理學(xué)研究受試物應(yīng)采用能充分代表臨床試驗(yàn)擬用樣品和/或上市樣品質(zhì)量和安全性的樣品。受試物的代表性對于毒理學(xué)試驗(yàn)結(jié)果的可靠性、臨床應(yīng)用的安全性具有重要意義。
對于毒理學(xué)研究受試物的要求，可以參考藥審中心2021 年發(fā)布的《中藥新藥毒理研究用樣品研究技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》，一般要求如下[5]：
毒理研究用受試物質(zhì)量應(yīng)穩(wěn)定、均一、可控，能體現(xiàn)臨床試驗(yàn)用樣品及申請上市樣品的質(zhì)量屬性和安全性。應(yīng)以確定的處方、工藝制備受試物，受試物應(yīng)為中試及以上規(guī)模的樣品。對于中藥新藥毒理學(xué)試驗(yàn)，可選擇制劑作為受試物，考慮到給藥容量或給藥方法等的限制，也可采用浸膏、浸膏粉等中間體作為受試物，但應(yīng)說明其代表性。如果輔料、劑型對藥物的吸收利用影響較大或?yàn)樘厥饨o藥途徑的，為保證毒理學(xué)試驗(yàn)足以評估受試物的安全性，應(yīng)采用含輔料制備的受試物進(jìn)行毒理學(xué)試驗(yàn)，此種情況下應(yīng)考慮受試物中浸膏與輔料比例等因素可能對試驗(yàn)結(jié)果的影響。如果受試物采用制劑，則輔料對照的組成應(yīng)與制劑所用輔料保持一致。
在IND 申請中，毒理學(xué)試驗(yàn)的受試物主要是關(guān)注其是否能代表臨床試驗(yàn)樣品的質(zhì)量和安全性，包括處方藥味、藥材基源、提取工藝等是否與臨床試驗(yàn)樣品一致等。如果不一致，則毒理學(xué)試驗(yàn)樣品與臨床試驗(yàn)樣品物質(zhì)基礎(chǔ)可能不一致，不能代表臨床使用樣品，則毒理學(xué)試驗(yàn)對于臨床試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評估或上市后安全用藥參考價(jià)值有限，不能采用該試驗(yàn)資料進(jìn)行注冊申報(bào)。例如，某中藥復(fù)方制劑，毒理學(xué)樣品采用乙醇提取，而臨床試驗(yàn)樣品采用超臨界流體提取工藝，審評認(rèn)為毒理學(xué)試驗(yàn)樣品不具有臨床試驗(yàn)樣品的代表性，采用乙醇提取的毒理學(xué)試驗(yàn)資料不能用于采用超臨界流體提取工藝受試物的IND 申請。
2.2.2 重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)
重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)為中藥復(fù)方制劑新藥最重要的非臨床安全性試驗(yàn)，主要需要關(guān)注劑量設(shè)計(jì)、給藥期限、檢測指標(biāo)選擇的合理性和是否需要進(jìn)行2 種種屬的試驗(yàn)。
（1）劑量設(shè)計(jì)：對于中藥新藥，毒理學(xué)試驗(yàn)劑量設(shè)計(jì)不合理主要表現(xiàn)為高劑量偏低，例如高劑量與臨床擬用劑量倍數(shù)小而未見明顯毒性，未盡量提高劑量給藥（如最大給藥量），導(dǎo)致不能充分暴露受試物毒性風(fēng)險(xiǎn)。另外，需要關(guān)注輔料過多對毒理學(xué)試驗(yàn)的影響。有些臨床擬用藥劑量大的中藥復(fù)方制劑，毒理學(xué)試驗(yàn)采用制劑給藥，高劑量雖然達(dá)到最大給藥量，但由于輔料量高限制了給藥量，導(dǎo)致無法提供足夠的安全倍數(shù)或充分暴露毒性風(fēng)險(xiǎn)。對于中藥復(fù)方制劑，如果顆粒劑、膠囊劑、片劑等所采用的輔料為常規(guī)輔料，預(yù)計(jì)對藥物的吸收利用影響不大，可采用浸膏、浸膏粉等中間體作為受試物，以提高毒理學(xué)試驗(yàn)的給藥劑量，充分暴露毒性風(fēng)險(xiǎn)。
（2）給藥期限：重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)的給藥期限通常與擬進(jìn)行臨床試驗(yàn)的期限、適應(yīng)癥和范圍有關(guān)。在藥物開發(fā)過程中，可以分階段進(jìn)行相應(yīng)給藥期限的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)用于支持臨床試驗(yàn)或上市申請。一般而言，對于臨床試驗(yàn)申請，重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)的給藥期限不低于擬開展臨床試驗(yàn)的最長給藥期限。重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)期限具體要求可參照我國2014 年發(fā)布的《藥物重復(fù)給藥毒性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[6]和ICH M3(R2)（支持藥物進(jìn)行臨床試驗(yàn)和上市的非臨床安全性研究指導(dǎo)原則）[7]。需要關(guān)注的是臨床試驗(yàn)方案中給藥期限設(shè)計(jì)的合理性，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)合適的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)給藥期限。
（3）檢測指標(biāo)：《藥物重復(fù)給藥毒性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》推薦了一般的檢測指標(biāo)，同時(shí)還指出：應(yīng)結(jié)合受試物的特點(diǎn)及其他試驗(yàn)中已觀察到的改變或背景信息（如關(guān)于處方組成成分毒性的文獻(xiàn)報(bào)道等），在不影響正常毒性觀察和檢測的前提下增加合理的指標(biāo)。因此，在試驗(yàn)指標(biāo)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮品種具體特點(diǎn)并了解藥味相關(guān)信息。如果處方中存在毒性藥味，應(yīng)根據(jù)毒性藥材和/或毒性成分的毒性相關(guān)信息，增加針對性的檢測指標(biāo)。例如，含馬錢子的中藥，預(yù)期可能會(huì)有神經(jīng)系統(tǒng)毒性，可增加神經(jīng)行為學(xué)指標(biāo)觀察和加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)主要器官組織病理學(xué)檢查。文獻(xiàn)報(bào)告有特殊腎臟損傷擔(dān)憂的品種，應(yīng)考慮增加相關(guān)指標(biāo)的檢測，如特殊染色條件下的組織病理學(xué)檢查。
（4）2 種動(dòng)物種屬試驗(yàn)：一般情況下，中藥復(fù)方制劑新藥僅需開展一種嚙齒類動(dòng)物重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)，但特殊情況下，有些品種可能需要開展兩種動(dòng)物種屬重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)。種屬的要求需符合《專門規(guī)定》和《中藥注冊分類和申報(bào)資料要求》，并參考《藥物重復(fù)給藥毒性技術(shù)指導(dǎo)原則》，不一致之處以前兩者為準(zhǔn)。
并有幾點(diǎn)需要說明：
第一，中藥復(fù)方制劑一般情況下是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下組方，具有一定的人用經(jīng)驗(yàn)，采用傳統(tǒng)工藝制備，但如果是基于試驗(yàn)篩選方或非傳統(tǒng)工藝提取制備，無人用經(jīng)驗(yàn)支持的，則需要進(jìn)行兩種種屬重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)。
第二，《專門規(guī)定》將中藥毒性藥味界定為指《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》中收載的毒性中藥品種，與《藥物重復(fù)給藥毒性技術(shù)指導(dǎo)原則》一致。此外，《藥物重復(fù)給藥毒性技術(shù)指導(dǎo)原則》還指出：在近年來發(fā)現(xiàn)的有毒性作用的藥材（原材料）或在復(fù)方中含有明顯有毒組分的，按毒性藥材處理。
第三，若處方中含有無法定標(biāo)準(zhǔn)的藥材，毒理學(xué)試驗(yàn)將按新藥材及其制劑（中藥1.3 類）要求。第四，中藥復(fù)方制劑一般情況下可先進(jìn)行嚙齒類動(dòng)物的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有明顯毒性時(shí)，再進(jìn)行非嚙齒類動(dòng)物試驗(yàn)。對于明顯毒性的判斷，需綜合試驗(yàn)中的各項(xiàng)信息進(jìn)行綜合考慮，如試驗(yàn)過程中出現(xiàn)給藥相關(guān)的死亡或嚴(yán)重的毒性、不可逆的明顯毒性、安全窗比較窄或毒性–劑量反應(yīng)曲線陡峭等。若對受試物安全性存在明顯擔(dān)憂，而已有的安全性資料尚不足以闡述，需要進(jìn)行非嚙齒類動(dòng)物試驗(yàn)以全面研究毒性情況[8]。
2.2.3 其他毒理學(xué)試驗(yàn)
根據(jù)中藥復(fù)方制劑的具體情況，必要時(shí)需其他毒理學(xué)試驗(yàn)。若臨床應(yīng)用涉及兒童人群，應(yīng)進(jìn)行幼齡動(dòng)物重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)。幼齡動(dòng)物重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)需關(guān)注對兒童人群年齡的支持性，例如臨床擬用于2 歲及以上兒童，需要開展21 日齡（剛離乳）大鼠重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)，如果需要用于2 歲以下兒童用藥，需要開展更小年齡的大鼠重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)，同時(shí)需關(guān)注分組的合理設(shè)計(jì)以避免遺傳效應(yīng)和哺育效應(yīng)，具體可參照ICHS11（支持兒科用藥開發(fā)的非臨床安全性評價(jià)指導(dǎo)原則）[9]。
當(dāng)在重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)受試物對生殖系統(tǒng)具有不良影響或具有潛在的致癌性風(fēng)險(xiǎn)，或文獻(xiàn)提示具有相關(guān)擔(dān)憂時(shí)，可能需要追加相應(yīng)的特殊毒理學(xué)試驗(yàn)。如果出現(xiàn)此類情況，鼓勵(lì)申請人就特殊毒理學(xué)試驗(yàn)的必要性等問題與藥審中心進(jìn)行溝通交流。
3、獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估與進(jìn)入臨床試驗(yàn)的考慮
獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估是IND 審評中最關(guān)鍵的內(nèi)容之一，是新藥能否進(jìn)入臨床試驗(yàn)決策的主要依據(jù)，主要關(guān)注點(diǎn)為新藥有效性數(shù)據(jù)是否支持開展臨床試驗(yàn)，毒理學(xué)數(shù)據(jù)是否提示臨床試驗(yàn)存在不可接受的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)品種的特點(diǎn)、擬定功能主治或適應(yīng)癥，結(jié)合人用經(jīng)驗(yàn)、非臨床有效性和安全性結(jié)果綜合評估品種初步的獲益–風(fēng)險(xiǎn)比和潛在的臨床價(jià)值。
3.1 是否有足夠的有效性支持
中藥復(fù)方制劑新藥臨床前有效性證據(jù)來源于人用經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)和主要藥效學(xué)數(shù)據(jù)，若人用經(jīng)驗(yàn)對有效性具有一定支撐作用，處方組成、工藝路線、臨床定位、用法用量等與既往臨床應(yīng)用基本一致的，則可不提供藥效學(xué)試驗(yàn)資料。人用經(jīng)驗(yàn)資料的要求，藥審中心已發(fā)布《基于人用經(jīng)驗(yàn)的中藥復(fù)方制劑新藥臨床研發(fā)指導(dǎo)原則（試行）》[10]，申請人需參考指導(dǎo)原則及相關(guān)要求，確定人用經(jīng)驗(yàn)是否足夠，再確定能否減免藥效學(xué)試驗(yàn)。以下通過兩個(gè)案例說明人用經(jīng)驗(yàn)和主要藥效學(xué)試驗(yàn)對于臨床試驗(yàn)的支持性。
案例1：甲顆粒，處方為十味中藥飲片，處方來源于臨床協(xié)定處方，工藝為水提，擬用于治療慢性萎縮性胃炎中醫(yī)辨證為脾虛濕困兼氣滯證。主要藥效學(xué)試驗(yàn)采用甲基硝基亞硝基胍四因素綜合造模法致大鼠慢性萎縮性胃炎模型，造模成功后經(jīng)8 周治療，該品種可使模型大鼠胃酸分泌增加，胃水腫減輕，糜爛和出血點(diǎn)減少，胃萎縮發(fā)生率降低和胃黏膜病變改善。此外，該品種能夠增加小鼠胃排空率和小腸推進(jìn)率，抑制大鼠肉芽腫形成等。經(jīng)審評認(rèn)為該品種為臨床協(xié)定處方，且該品種提取工藝和臨床協(xié)定處方提取工藝基本一致，均為水提，具有一定的人用經(jīng)驗(yàn)，非臨床藥效學(xué)初步提示了藥效作用，有效性數(shù)據(jù)可支持開展臨床試驗(yàn)。
案例2：乙片，處方為兩味中藥，申報(bào)資料稱來源于臨床經(jīng)驗(yàn)方，但兩味藥分別采用75%和50%乙醇提取，擬用于“中氣虛弱，濕熱內(nèi)生所致的消渴病，癥見短氣懶言、疲勞乏力、口渴喜飲、消谷善饑、舌紅苔膩、脈細(xì)數(shù)。輕、中型2 型糖尿病見上述癥狀者。”主要藥效學(xué)方面僅進(jìn)行了一項(xiàng)高脂飼料聯(lián)合鏈脲霉素誘導(dǎo)的糖尿病模型大鼠藥效學(xué)試驗(yàn)，經(jīng)審評認(rèn)為根據(jù)模型動(dòng)物的指標(biāo)變化該試驗(yàn)并未制備成功2 型糖尿病模型，不能用于說明藥效學(xué)作用。另外還提供了一項(xiàng)兩味藥中的各一個(gè)指標(biāo)性成分對高脂飼料誘導(dǎo)小鼠肥胖及胰島素抵抗模型作用的試驗(yàn)資料，該模型采用高脂飼料喂養(yǎng)小鼠造模，造模24 周后模型組空腹血糖未見明顯升高，其模型制備方法及其結(jié)果均提示非糖尿病模型，而且兩個(gè)指標(biāo)性成分的藥理學(xué)活性并不能代表該品種的藥理活性，因此，該試驗(yàn)對該品種的非臨床有效性評價(jià)無價(jià)值。經(jīng)綜合審評認(rèn)為，該品種人用經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不充分，臨床定位不清晰，現(xiàn)有藥效學(xué)試驗(yàn)不能為臨床前有效性提供信息，現(xiàn)有資料不支持該品種開展臨床試驗(yàn)研究。
對于非臨床有效性結(jié)果對開展臨床試驗(yàn)的支持性，部分申請人存在認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為一個(gè)品種能否獲批開展臨床試驗(yàn)，主要取決于非臨床安全性，只要安全性可接受就可開展臨床試驗(yàn)，有效性可以通過臨床試驗(yàn)來考察。但是，有效性和安全性是藥品的基本屬性，若在臨床前無有效性提示的情況下開展臨床試驗(yàn)，參與臨床試驗(yàn)的患者可能沒有潛在獲益，對受試者也是一種潛在的風(fēng)險(xiǎn)，也不利于臨床試驗(yàn)資源的優(yōu)化配置。目前，在當(dāng)前的中藥復(fù)方制劑IND 申請中，有部分品種是因有效性支持依據(jù)不足而不批準(zhǔn)開展臨床試驗(yàn)。如案例2 就是如此，雖然申報(bào)資料稱該品種來源于臨床經(jīng)驗(yàn)，但經(jīng)審評該品種人用經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不充分，且藥效學(xué)試驗(yàn)未提示對2 型糖尿病的有效性。對于案例1，人用經(jīng)驗(yàn)和非臨床有效性試驗(yàn)對該品種的有效性均具有一定提示，安全性試驗(yàn)也未見明顯的毒性，可支持該品種在臨床試驗(yàn)中對有效性進(jìn)行探索和確證。
3.2 是否存在不可接受的安全性風(fēng)險(xiǎn)
臨床前安全性風(fēng)險(xiǎn)主要通過毒理學(xué)試驗(yàn)判斷，毒理學(xué)試驗(yàn)可用于預(yù)測人體中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，為臨床安全用藥提供參考信息，因此，需要對試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析和全面評價(jià)，以確定能否支持臨床試驗(yàn)。以下通過兩個(gè)案例說明毒理學(xué)試驗(yàn)結(jié)果對于臨床試驗(yàn)的支持性。
案例3：丙顆粒，處方為九味中藥飲片，申報(bào)資料稱處方來源于臨床經(jīng)驗(yàn)方，工藝為水提，擬用于輕、中度支氣管哮喘反復(fù)持續(xù)發(fā)作，臨床試驗(yàn)方案療程為4 周。毒理學(xué)方面進(jìn)行了大鼠單次給藥毒性試驗(yàn)和大鼠4 周重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)。大鼠4 周重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)中，最大給藥劑量基本達(dá)到最大可行劑量，試驗(yàn)中未出現(xiàn)嚴(yán)重毒性，高劑量下出現(xiàn)部分血液學(xué)、血液生化學(xué)指標(biāo)變化和臟器系數(shù)的升高，恢復(fù)期可恢復(fù)，未見明顯不良反應(yīng)劑量（no observed adverse effect level，NOAEL）按體表面積計(jì)算約為臨床使用劑量的6.1 倍。該品種處方不含毒性藥材，大鼠4 周重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)可支持開展4 周臨床試驗(yàn)，可在臨床試驗(yàn)期間開展更長周期的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)以支持后續(xù)開發(fā)。對于試驗(yàn)中變化指標(biāo)所提示的風(fēng)險(xiǎn)，臨床試驗(yàn)通知書中建議臨床試驗(yàn)中采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，確保受試者安全。
案例4：丁片，處方為二味中藥，組方通過藥效拆方研究設(shè)計(jì)，工藝為水提，擬用于輕中度抑郁癥，臨床試驗(yàn)方案療程為8 周。毒理學(xué)試驗(yàn)包括小鼠單次給藥毒性試驗(yàn)和大鼠13 周重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)。小鼠單次經(jīng)口給藥毒性試驗(yàn)中，小鼠給藥后出現(xiàn)不同程度的自主活動(dòng)減少，并出現(xiàn)死亡，毒性反應(yīng)程度與劑量呈正相關(guān)，半數(shù)致死量（lethal dose 50%，LD50）按體表面積計(jì)算約為臨床方案高劑量的13倍，安全窗較窄。大鼠重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)中，中、高劑量組出現(xiàn)動(dòng)物死亡，且出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的腎臟毒性，表現(xiàn)為血清電解質(zhì)失衡、腎功能指標(biāo)升高、尿常規(guī)異常、腎臟系數(shù)升高和腎臟組織病理學(xué)變化，此外，還出現(xiàn)胃腸道組織病理學(xué)變化。參照我國《藥物重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》，當(dāng)一種動(dòng)物（嚙齒類）的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有明顯毒性時(shí)，為進(jìn)一步研究毒性情況，再采用第2 種動(dòng)物（非嚙齒類）進(jìn)行試驗(yàn)。綜合審評認(rèn)為，該品種處方是通過動(dòng)物藥效學(xué)試驗(yàn)篩選擬用于抑郁癥，無臨床人用經(jīng)驗(yàn)支持，單次給藥毒性試驗(yàn)和重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)均出現(xiàn)了明顯的毒性（胃腸道和腎臟毒性，并導(dǎo)致動(dòng)物死亡），且存在量效關(guān)系，尚缺乏非嚙齒類動(dòng)物重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)資料，現(xiàn)有安全性資料尚不支持開展臨床試驗(yàn)。
目前，非臨床安全性支持不充分是中藥復(fù)方制劑未獲批準(zhǔn)開展臨床試驗(yàn)主要原因之一。對于非臨床安全性試驗(yàn)對開展臨床試驗(yàn)的支持性，部分申請人也存在認(rèn)識誤區(qū)。一種觀點(diǎn)是認(rèn)為中藥來源于天然，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下組方，有人用史，使用中未發(fā)現(xiàn)毒性，無需開展安全性試驗(yàn)。另一種觀點(diǎn)是認(rèn)為只要毒理學(xué)試驗(yàn)出現(xiàn)毒性藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)就不會(huì)批準(zhǔn)開展臨床試驗(yàn)。這兩種觀點(diǎn)都是不正確的。首先，不能離開劑量談毒性，任何物質(zhì)隨著劑量增加都可能具有毒性，中藥也不例外，關(guān)鍵是看毒性反應(yīng)程度、毒性靶器官和可恢復(fù)性，以及安全窗大小、臨床可監(jiān)測性，同時(shí)還需要根據(jù)品種的特點(diǎn)，如功能主治或適應(yīng)癥，初步評估獲益-風(fēng)險(xiǎn)比。如果品種擬用于嚴(yán)重威脅生命的適應(yīng)癥（例如晚期腫瘤），對于毒理學(xué)試驗(yàn)毒性程度的可接受性相對較高；相反，如果適應(yīng)癥為輕癥（例如上呼吸道感染），出現(xiàn)了與嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，且安全窗窄，臨床開發(fā)價(jià)值可能不大。如案例4 中，該品種擬用于抑郁癥，中、高劑量組出現(xiàn)死亡和嚴(yán)重的胃腸道和腎臟毒性，安全窗窄，臨床試驗(yàn)潛在的安全性擔(dān)憂較大，且輕中度抑郁癥非嚴(yán)重威脅生命的適應(yīng)癥，臨床可選擇的藥物較多，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評估認(rèn)為該品種潛在風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，未同意該品種開展臨床試驗(yàn)。
4、結(jié)語
隨著中藥審評審批制度改革的推進(jìn)，在中藥“三結(jié)合”注冊審評證據(jù)體系指導(dǎo)下，近年來，中藥復(fù)方制劑IND 申請和上市許可（new drug application，NDA）申請數(shù)量和獲批數(shù)量逐步上升，可見業(yè)界對中藥創(chuàng)新的積極性正在穩(wěn)步提高。IND 申請是藥品全生命周期中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，其中，非臨床研究對于IND 申請的獲益風(fēng)險(xiǎn)評估具有不可替代的作用。
在中藥復(fù)方制劑IND 申請之前，需要根據(jù)品種的特點(diǎn)和定位，完成必要的藥效學(xué)研究和毒理學(xué)研究。有效性方面，在“三結(jié)合”證據(jù)體系下的有效性證據(jù)來自多方面，藥效學(xué)研究應(yīng)圍繞立題依據(jù)、臨床定位和品種特點(diǎn)進(jìn)行?；谄洳煌闆r藥效學(xué)研究所占權(quán)重不同的理念，完成相應(yīng)的藥效學(xué)研究，總體上，需要獲得足夠的有效性證據(jù)以提示臨床試驗(yàn)患者獲益。安全性方面，非臨床安全性研究作為IND 申請的重要研究內(nèi)容之一，通過相關(guān)的毒性試驗(yàn)來預(yù)測人體中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并最終為臨床安全用藥提供參考信息。在風(fēng)險(xiǎn)評估過程中需對所進(jìn)行試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析和全面評價(jià)，分析其可能的毒性反應(yīng)及毒性靶器官，描述毒性反應(yīng)的性質(zhì)和程度，確定安全范圍，以確定臨床試驗(yàn)是否存在不可接受的安全性風(fēng)險(xiǎn)，能否確保受試者安全。最終根據(jù)品種的特點(diǎn)、功能主治或擬用適應(yīng)癥，結(jié)合人用經(jīng)驗(yàn)、非臨床有效性和安全性結(jié)果綜合評估品種初步的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比和潛在的臨床價(jià)值，以確定品種能否進(jìn)入臨床研究階段。
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