2023年中華醫(yī)學(xué)會顯微外科學(xué)分會第十一屆委員會成立，在全面推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的背景下，顯微外科學(xué)也迎來新的發(fā)展機(jī)遇。多學(xué)科交融、智能化發(fā)展、復(fù)雜疾病的精準(zhǔn)治療成為顯微外科學(xué)發(fā)展和創(chuàng)新的新突破。筆者對2023年度顯微外科重要進(jìn)展進(jìn)行簡要回顧，希望讀者對我國顯微外科學(xué)發(fā)展有更多的了解。
一、顯微外科手術(shù)機(jī)器人——智能與精細(xì)化的新突破
在光學(xué)顯微鏡對血管、神經(jīng)、淋巴管等組織放大后，顯微外科手術(shù)醫(yī)生需要進(jìn)行毫米至微米尺度的縫合手術(shù)。在操作過程中不精細(xì)的手部動作會損傷吻合組織或者造成吻合口不通，導(dǎo)致手術(shù)失敗。相比于人的肌肉，機(jī)器人有著更高的精度和穩(wěn)定度。
目前，Maastricht University的研究人員在新型機(jī)器人系統(tǒng)——MUSA的輔助下完成了一項(xiàng)淋巴管吻合的手術(shù)實(shí)驗(yàn)。這是首次在機(jī)器人輔助下完成的“超顯微外科手術(shù)”。研究表明MUSA具有更高的操作精度，外科醫(yī)生移動操縱桿1 cm，機(jī)械臂移動精度可達(dá)0.1 mm，可輔助完成直徑范圍為0.3～0.8 mm的血管及淋巴管的吻合。目前，解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院與上海微創(chuàng)公司合作，參考中國的數(shù)字人解剖數(shù)據(jù)，與智能化數(shù)字解剖相結(jié)合，正在研發(fā)顯微外科手術(shù)機(jī)器人，已進(jìn)行多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)。未來通過結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的優(yōu)化，可進(jìn)一步提高顯微外科手術(shù)機(jī)器人的定位精確性和輸出力，將人手的較大動作轉(zhuǎn)化為機(jī)器人的微小精細(xì)動作，可以極大地提高手術(shù)過程的精度，從而真正把顯微外科手術(shù)機(jī)器人推向臨床應(yīng)用，也必將成為我國顯微外科智能與精細(xì)化的新突破。
二、游離皮瓣移植與3D打印微孔鈦（鉭）假體結(jié)合開啟修復(fù)重建新思路
皮瓣外科與新材料的結(jié)合是顯微外科領(lǐng)域近年來的一大熱點(diǎn)，能大大減少手術(shù)難度，并加快術(shù)后康復(fù)。解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院徐永清團(tuán)隊(duì)率先開展的游離皮瓣結(jié)合3D打印微孔鈦（鉭）假體研究，為缺損骨組織打印出解剖形態(tài)完全相同的微孔鈦（鉭）假體，結(jié)合顯微外科皮瓣技術(shù)，為每一個(gè)復(fù)合組織缺損的創(chuàng)面制定精確化、個(gè)性化的修復(fù)重建方案。該項(xiàng)技術(shù)目前臨床應(yīng)用21例，成功率為90.4%，避免了傳統(tǒng)治療方案存在的治療周期較長、患者依從性差、骨組織短缺等問題。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院任高宏、王劍利團(tuán)隊(duì)利用該項(xiàng)技術(shù)成功應(yīng)用于多項(xiàng)肢體復(fù)雜的復(fù)合組織缺損的病例，也為各級醫(yī)院診治下肢軟組織伴隨大段骨缺損提供了良好的范例。
三、頸7神經(jīng)移位術(shù)——重塑大腦功能治療中樞性上肢偏癱的新應(yīng)用
中樞性偏癱是指因腦卒中、腦外傷、腦癱等中樞神經(jīng)損傷造成的肢體偏癱，既往多采用康復(fù)功能鍛煉，對于偏癱較重的患者效果不理想。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院徐文東團(tuán)隊(duì)在發(fā)現(xiàn)“一側(cè)大腦具有控制雙側(cè)上肢的潛能”后，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了大量研究。頸7神經(jīng)既有支配上肢感覺的功能，又有支配上肢運(yùn)動的功能，切取一側(cè)的頸7神經(jīng)，對健側(cè)肢體的運(yùn)動和感覺功能不會受到太大影響。根據(jù)此原理，團(tuán)隊(duì)利用顯微外科技術(shù)，將健側(cè)頸7神經(jīng)移位至癱瘓側(cè)的頸7神經(jīng)，避開損傷的大腦半球，完成八個(gè)點(diǎn)的對位吻合，使偏癱上肢與同側(cè)健康大腦半球連接。在神經(jīng)移位后，大腦半球的功能成功重塑，通過術(shù)后的康復(fù)鍛煉，促使一側(cè)健康大腦實(shí)現(xiàn)對雙側(cè)上肢的控制。
四、脊髓T1神經(jīng)根切斷術(shù)——治療上肢的痙攣性癱瘓的新途徑
多源性腦損傷（腦外傷、腦卒中、腦癱等）導(dǎo)致的肢體痙攣性癱瘓嚴(yán)重影響個(gè)體的獨(dú)立生活能力，給社會和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，外周神經(jīng)部分切斷聯(lián)合系統(tǒng)的康復(fù)輔助治療，對痙攣性上肢癱的肩、肘、腕關(guān)節(jié)功能改善有效，但臨床上一直找不到緩解手屈曲痙攣穩(wěn)定有效的方法，而手屈曲痙攣的解除是改善手功能的關(guān)鍵點(diǎn)之一。經(jīng)過十多年的潛心研究以及臨床病例的積累，北京積水潭醫(yī)院王樹鋒、李文軍團(tuán)隊(duì)從功能解剖上分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)大腦皮質(zhì)廣泛損傷后，脊髓T1節(jié)段前角γ運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性反應(yīng)性增強(qiáng)，T1神經(jīng)根切斷后可以持久、有效地緩解中樞性手屈曲痙攣。這一新技術(shù)的發(fā)明為此類患者手功能改善提供了新途徑和新思路，是顯微外科治療上肢痙攣性癱瘓的又一新手段，也得到了國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“主動健康和人口老齡化應(yīng)對專項(xiàng)”的立項(xiàng)與資助。
五、淋巴結(jié)組織瓣移植治療淋巴水腫的新發(fā)現(xiàn)
淋巴結(jié)組織瓣移植手術(shù)是將患者身體中健康的淋巴結(jié)組織移植到淋巴水腫部位，以促進(jìn)淋巴液的流動和排出。傳統(tǒng)動靜脈淋巴結(jié)組織瓣移植治療淋巴水腫已于臨床應(yīng)用30余年，是淋巴外科主流治療方法之一。然而，同時(shí)具備動靜脈供養(yǎng)的淋巴結(jié)組織瓣供區(qū)較少，仍然是限制此方法應(yīng)用和推廣的重要因素。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院章一新團(tuán)隊(duì)探究了靜脈淋巴結(jié)組織瓣治療淋巴水腫的潛力，并依據(jù)供血方式不同，將靜脈淋巴結(jié)組織瓣進(jìn)行分型研究。此研究結(jié)果將為淋巴結(jié)組織瓣移植提供更多的靜脈淋巴結(jié)供區(qū)，并為臨床應(yīng)用靜脈淋巴結(jié)組織瓣移植治療淋巴水腫解除更多的限制，有利于該手術(shù)的應(yīng)用和推廣。
六、世界首例新生兒的同種異體上肢移植在我國獲得成功
同種異體肢體移植是指將一個(gè)人體的一部分肢體（如手臂、腿等）移植到另一個(gè)人的身體中。同種異體肢體移植需要進(jìn)行嚴(yán)格的配型和免疫抑制治療，以避免移植物被宿主免疫系統(tǒng)攻擊而失敗，其術(shù)后的長期生存率不高。山東省立醫(yī)院王增濤團(tuán)隊(duì)開展了世界首例新生兒同種異體上肢移植獲得成功。該病例為一對早產(chǎn)新生兒雙胞胎，在出生2個(gè)月后，哥哥因左上肢“束帶綜合征”導(dǎo)致手臂壞死，而弟弟因多器官衰竭失去了生命。孩子父母提出把弟弟的上肢移植給哥哥的想法。這一想法經(jīng)過王增濤團(tuán)隊(duì)與醫(yī)院各科室的反復(fù)討論及多方會診，制定了從術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)、術(shù)后護(hù)理與康復(fù)的周密的圍手術(shù)期方案，成功實(shí)施了新生兒同種異體上肢移植術(shù)。目前該患兒移植的左上肢感覺與運(yùn)動功能從肩關(guān)節(jié)到肘關(guān)節(jié)再到手指正在一步步地恢復(fù)，該病例為世界首例新生兒同種異體上肢移植，為同種異體移植開創(chuàng)了新篇章。
七、全手脫套傷顯微外科治療的新思路
全手脫套傷創(chuàng)面與功能的修復(fù)重建是顯微外科領(lǐng)域一個(gè)巨大挑戰(zhàn)，往往因手術(shù)方案和技術(shù)限制導(dǎo)致術(shù)后功能喪失，甚至截肢的發(fā)生。寧波市第六醫(yī)院收治了一名全手脫套傷的年輕患者，該患者右手被滾筒碾壓，整個(gè)右手的皮膚自遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋水平脫套缺損，深部組織除大小魚際肌和手內(nèi)肌有部分損傷，指骨和肌腱相對完整。王欣教授帶領(lǐng)8名醫(yī)生采用分組團(tuán)隊(duì)合作的方式，游離移植7塊組織瓣一期為患者再造全手，并同時(shí)顯微修復(fù)雙側(cè)供足缺損。具體術(shù)式如下：①用胸背動脈穿支皮瓣修復(fù)右手掌、手背皮膚缺損；②用雙足帶足背皮瓣的第1、第2趾甲皮瓣再造右手1-4指；③用雙側(cè)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)雙足供區(qū)創(chuàng)面。目前患者右手外觀、感覺和活動功能均恢復(fù)良好，能夠完成吃飯、穿衣、拿鑰匙開門、抓捏小物體、開車、捏握車把手等動作，而且雙足皮瓣質(zhì)地良好，雙足外觀滿意，不影響穿鞋，能正常走路和跑步，且步態(tài)與常人無異。全手脫套傷的治療是國際公認(rèn)的難點(diǎn)，王欣教授不僅再造了脫套的全手，而且應(yīng)用穿支皮瓣技術(shù)修復(fù)了雙足供區(qū)，使再造手在獲得良好外觀和功能的同時(shí)，也顯著降低了足部供區(qū)的病損，充分體現(xiàn)了“供、受區(qū)并重”的修復(fù)理念，為全手脫套傷的治療提供了新思路。
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