摘 要
相對(duì)于乙型病毒性肝炎病毒（HBV）單一感染，HBV/丁型病毒性肝炎病毒（HDV）重疊感染可能與更嚴(yán)重的肝病相關(guān)，導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌、肝功能失代償和肝功能衰竭的發(fā)病率增加。慢性HDV感染具有治療的必要性和急迫性。但目前全球范圍內(nèi)尚無(wú)確證安全有效且完全獲批用于治療慢性HDV感染的藥物。目前境內(nèi)外已有多個(gè)機(jī)制的新藥在進(jìn)行丁型病毒性肝炎臨床研發(fā)，本文綜述目前處于臨床研發(fā)階段新藥的作用機(jī)制、研發(fā)進(jìn)展、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以及目前監(jiān)管機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)界對(duì)慢性HDV感染治療新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的建議，并對(duì)確證性臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)要點(diǎn)進(jìn)行討論。
丁型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱：丁肝）病毒（HDV）是一種復(fù)制缺陷型病毒，以乙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱：乙肝）病毒（HBV）表面抗原（HBsAg）作為其包膜蛋白。因此，HDV感染僅發(fā)生在并發(fā)HBV感染的情況下。HDV感染呈世界性流行，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，估計(jì)全球有1500萬(wàn)~2000萬(wàn)人合并感染HBV/HDV。不同流行病學(xué)研究提示我國(guó)抗HDV免疫球蛋白G陽(yáng)性率有所不同，整體流行率較低（約0.6%~5.0%），內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)等流行率相對(duì)較高。相對(duì)于HBV單一感染，HBV/HDV重疊感染可能與更嚴(yán)重的肝病相關(guān)，導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌、肝功能失代償和肝功能衰竭的發(fā)病率增加。盡管目前可用的HBV療法可有效抑制HBV復(fù)制，但HBsAg消失率仍然較低。在尚未實(shí)現(xiàn)乙肝功能性治愈（不發(fā)生HBsAg消失）的情況下，HDV感染持續(xù)存在。因此，直接針對(duì)HDV的療法可能具有臨床獲益。
目前，全球范圍內(nèi)尚無(wú)批準(zhǔn)用于治療慢性HDV感染的藥物。應(yīng)用聚乙二醇干擾素α（PEG-IFNα）治療慢性丁肝已有30余年歷史，但總的療效欠佳，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率為25%~30%，且停藥后復(fù)發(fā)率較高；同時(shí)，其藥物不良反應(yīng)較多，部分患者無(wú)法耐受。因此，慢性HDV感染具有治療的必要性，目前尚無(wú)確證安全有效的治療藥物，存在較為急迫的臨床需求。已有針對(duì)慢性HDV感染的新藥進(jìn)入臨床研發(fā)階段，其中Bulevirtide依據(jù)Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果獲歐盟附條件批準(zhǔn)上市。本文綜述目前處于臨床研發(fā)階段新藥的作用機(jī)制、研發(fā)進(jìn)展、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以及目前監(jiān)管機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)界對(duì)慢性HDV感染治療新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的建議和推薦，并對(duì)確證性臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)要點(diǎn)進(jìn)行討論。
1、 新藥臨床研發(fā)現(xiàn)狀及進(jìn)展
目前正在進(jìn)行CHD治療適應(yīng)證臨床研發(fā)的新藥主要有以下4個(gè)機(jī)制。
1.1 病毒進(jìn)入抑制藥
HDV通過L-HBsAg的前S1區(qū)(pre-S1)與肝細(xì)胞膜上的鈉離子-牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（NTCP）受體結(jié)合進(jìn)入肝細(xì)胞。
Bulevirtide是一種人工合成的多肽，包含L-HBsAg的pre-S1區(qū)的47個(gè)氨基酸。通過與NTCP結(jié)合使其失活，抑制HBsAg與NTCP結(jié)合，阻斷HBV、HDV進(jìn)入肝細(xì)胞，防止未被感染的肝細(xì)胞感染HBV及HDV。Bulevirtide被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）認(rèn)定為突破性療法，被歐盟藥品管理局（EMA）認(rèn)定為優(yōu)先審評(píng)，被英國(guó)藥品和醫(yī)療產(chǎn)品管理局（MHPRA）授予有潛力創(chuàng)新藥資格。
Bulevirtide曾先后通過臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)了對(duì)于CHB和CHD患者的安全有效性。在乙型肝炎e抗原（HBeAg）陰性的CHB患者中，本品治療HBV感染的有效性不足，無(wú)法推動(dòng)進(jìn)一步的研究。但一項(xiàng)在16例HBeAg陰性的CHB/CHD合并感染患者中進(jìn)行的MYR201子研究表明，本品聯(lián)合PEG-IFNα2a對(duì)HDV感染具有抗病毒活性，進(jìn)而開展了2項(xiàng)Ⅱ期研究，探索其用于HDV的安全有效性。
MYR202是與核苷類似物（NAs）聯(lián)合用藥的Ⅱ期研究，隨機(jī)對(duì)照、多中心、開放性設(shè)計(jì)，在HBV/HDV合并感染、既往干擾素（IFN）治療失敗或IFN不耐受的代償性肝病成年患者中評(píng)價(jià)Bulevirtide 3個(gè)劑量與TDF聯(lián)合對(duì)比TDF單藥的安全有效性，治療24周后停藥24周，Bulevirtide 2、5和10 mg（試驗(yàn)組）與TDF單藥組（對(duì)照組）各納入28、32、30、28例受試者，各組基線基本均衡，主要療效終點(diǎn)為HDV RNA轉(zhuǎn)陰或從基線至第24周HDV RNA降低≥2log10 U·mL-1，各組應(yīng)答率分別為53.6%、50.0%、76.7%和3.6%（3個(gè)試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，均P<0.001）。在次要療效終點(diǎn)中，Bulevirtide 2、5和10 mg與TDF單藥組的HDV RNA在第24周較基線變化分別為-1.918、-1.758、-2.594和-0.175，第48周較基線變化分別為-0.239、-0.408、-0.611和0.085，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）應(yīng)答率在第24周分別為42.9%、50.0%、40.0%和7.1%，在第48周各組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無(wú)顯著性差異；Bulevirtide 2、5和10 mg與TDF單藥組的在第24周時(shí)的聯(lián)合應(yīng)答率分別為21.4%、28.1%、36.7%和0，第48周時(shí)的聯(lián)合應(yīng)答率分別為7.1%、3.1%、3.3%和0。這表明Bulevirtide能夠降低病毒載量、改善GPT，但停用后，患者HDV RNA和GPT水平迅速反彈、恢復(fù)到治療前水平，因此需要持續(xù)治療以保持臨床獲益。
MYR203是與干擾素聯(lián)合用藥的Ⅱ期研究。隨機(jī)對(duì)照、多中心、開放性設(shè)計(jì)。入組HBV/HDV合并感染、1×正常上限（ULN）≤GPT＜10×ULN、既往接受過干擾素治療的代償性肝病成年患者，排除6個(gè)月內(nèi)接受抗病毒治療的患者。第一部分設(shè)置4個(gè)組，PEG-IFN單藥組、Bulevirtide 2 mg+PEG-IFN組、Bulevirtide 5 mg+PEG-IFN組、Bulevirtide 2 mg組，每組納入15例受試者，治療48周后停藥隨訪24周，主要終點(diǎn)為72周HDV RNA轉(zhuǎn)陰率，分別為0、53.3%（與PEG-IFN單藥組相比，P<0.01）、26.7%和6.7%，第24周HDV RNA轉(zhuǎn)陰率分別為6.7%、60.0%、60.0%和13.3%，第48周HDV RNA轉(zhuǎn)陰率分別為13.3%、80.0%、86.7%和13.3%。在次要療效終點(diǎn)中，PEG-IFN單藥組、Bulevirtide 2 mg+PEG-IFN組、Bulevirtide 5 mg+PEG-IFN組、Bulevirtide 2 mg組的第72周GPT復(fù)常率分別為10.0%、53.8%、33.3%和23.1%，聯(lián)合應(yīng)答率分別為0、46.7%、13.3%和6.7%，耐受性良好。這表明Bulevirtide與PEG-IFN聯(lián)用治療48周，能夠降低病毒載量、改善GPT，停藥后部分患者出現(xiàn)病情反復(fù)。
依據(jù)上述2項(xiàng)臨床試驗(yàn)的安全有效性數(shù)據(jù)，Bulevirtide于2020-07-31獲得EMA有條件批準(zhǔn)上市?，F(xiàn)正開展Ⅲ期和Ⅳ期臨床試驗(yàn)。
同機(jī)制藥物賀普拉肽、HH-003均為我國(guó)原創(chuàng)新藥，兩者均開發(fā)乙肝及丁肝治療適應(yīng)證。賀普拉肽為多肽類藥物，靶向肝細(xì)胞膜NTCP受體，已獲批乙肝適應(yīng)證的臨床試驗(yàn)，目前已完成Ⅰ期健康受試者安全耐受性及藥代動(dòng)力學(xué)研究，正在開展Ⅱ期研究；同時(shí)，已獲批丁肝適應(yīng)證的臨床試驗(yàn)，Ⅱa期研究正在開展中。HH-003為單克隆抗體，靶向HBV/HDV表面pre-S1段，阻止其與肝細(xì)胞膜NTCP受體結(jié)合。已獲批乙肝適應(yīng)證臨床試驗(yàn)，目前已完成健康受試者的Ⅰa期研究及CHB患者中的Ⅰb期研究，Ⅱa期研究正在進(jìn)行；并已獲批開展丁肝患者中的Ⅱb期臨床試驗(yàn)，正在進(jìn)行。
1.2 病毒組裝抑制藥
Lonafarnib（LNF）是法呢?；D(zhuǎn)移酶抑制藥，能特異性地抑制丁肝大抗原（L-HDAg）的異戊烯化，干擾HDV組裝。本品已在美國(guó)FDA獲批Hutchinson-Gilford早衰綜合征等適應(yīng)證，此外還進(jìn)行了腫瘤的臨床研發(fā)，其丁肝適應(yīng)證獲得美國(guó)FDA孤兒藥資格、快速通道資格和突破性療法認(rèn)定。
Clinical trial網(wǎng)站查詢，LNF用于HDV感染適應(yīng)證的臨床試驗(yàn)登記有9項(xiàng)，其中6項(xiàng)為申請(qǐng)人發(fā)起的Ⅱ期和Ⅲ期研究。
LOWR-1研究是一項(xiàng)LNF、聯(lián)合PEG-IFN-α或利托那韋（RTV）的概念驗(yàn)證、劑量探索Ⅱa期研究，納入丁肝成年患者，5個(gè)劑量組分別為L(zhǎng)NF 200 mg bid 12周、LNF 300 mg bid 12周、LNF 100 mg tid 5周、LNF 100 mg bid+PEG-IFN-α 180 μg qw 8周、LNF 100 mg bid+RTV 100 mg qd 8周，每組納入3例受試者。主要療效終點(diǎn)為4~12周HDV RNA定量的變化。結(jié)果顯示，LNF單藥治療劑量越高，HDV RNA載量下降越大，胃腸道不良事件發(fā)生越多，與RTV或PEG-IFN聯(lián)合用藥抗病毒療效更好，且藥物不良反應(yīng)更少，這樣的結(jié)果支持后續(xù)探索LNF與RTV或PEG-IFN的聯(lián)合用藥。
LOWR-2研究是一項(xiàng)以LNF與RTV為基礎(chǔ)的、聯(lián)合或不聯(lián)合PEG-INF-α2a的開放性、概念驗(yàn)證劑量探索Ⅱa期研究，納入55例丁肝成年患者，主要分為3個(gè)劑量組：LNF≥75 mg bid+RTV 12周（n=19）、LNF 25或50 mg bid+RTV 24周（n=24）、LNF 25或50 mg bid+RTV+PEG-IFN-α 24周（n=12）。目的是探索LNF不同聯(lián)合給藥方案24周長(zhǎng)期用藥的安全有效性，選擇合適的聯(lián)合用藥方案和劑量。主要療效終點(diǎn)為12~48周內(nèi)治療結(jié)束時(shí)HDV RNA定量自基線下降≥2log10或低于檢測(cè)下限。結(jié)果顯示，在接受LNF 50 mg bid+RTV全口服方案和LNF（25或50 mg bid）+RTV+PEG-IFNα聯(lián)合方案的患者中，46%（6例/13例）和89%（8例/9例）的患者在治療結(jié)束時(shí)達(dá)到了主要終點(diǎn)。多名患者在治療后出現(xiàn)了可耐受的一過性GPT升高，最終HDV-RNA轉(zhuǎn)陰和GPT復(fù)常。高劑量組與低劑量組中2級(jí)和3級(jí)胃腸道不良事件的比例分別為49%（37例/76例）和22%（18例/81例）。這提示低劑量LNF聯(lián)合RTV是一種很有前途的全口服治療方法，添加PEG-IFNα可達(dá)到最大療效，本研究確定了最佳給藥方案支持LNF治療丁肝的Ⅲ期研究。
LOWR-4研究是一項(xiàng)LNF與RTV聯(lián)合治療HDV的劑量滴定Ⅱ期研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，逐步提高LNF用藥劑量（即進(jìn)行劑量滴定）可減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，從而使患者能接受更長(zhǎng)時(shí)間的LNF治療。
擬在蒙古開展的Ⅱ期研究LOWR-5由于開展具有挑戰(zhàn)，最終未啟動(dòng)。
D-LIVR是一項(xiàng)析因設(shè)計(jì)、部分雙盲、隨機(jī)Ⅲ期研究，在維持NAs治療的基礎(chǔ)上，確證LNF+RTV聯(lián)合或不聯(lián)合PEG-INF-α2a對(duì)比PEG-INF-α2a單藥和安慰劑用于慢性HDV感染患者的安全有效性。擬納入407例慢性HDV感染至少6個(gè)月、HDV RNA≥500 U·mL-1、已接受恩替卡韋或替諾福韋治療至少12周且達(dá)到HBV DNA抑制、GPT＞1.3×ULN且＜10×ULN、肝活檢提示有慢性肝炎證據(jù)的成年患者，按7∶5∶2∶2隨機(jī)分配入以下4組：LNF 50 mg+RTV 100 mg bid、LNF 50 mg+RTV 100 mg bid+PEG-INF-α2a 180 mg qw、PEG-INF-α2a 180 mg qw、安慰劑。治療期48周，治療后隨訪期24周。主要療效終點(diǎn)為48周治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)聯(lián)合生化應(yīng)答率，病毒學(xué)應(yīng)答定義為較基線下降2log10 U·mL-1、生化應(yīng)答定義為GPT復(fù)常。研究結(jié)果尚未報(bào)道。
本品上述臨床試驗(yàn)主要終點(diǎn)均在治療結(jié)束時(shí)評(píng)估，即本品作為長(zhǎng)期治療用藥的研究設(shè)計(jì)。未主要評(píng)估治療結(jié)束后患者的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答情況。
而LOWR-6也探索了停藥后安全有效性，是一項(xiàng)探索LNF 50 mg+RTV 200 mg每日1次口服給藥方案治療慢性HDV感染的安全有效性的開放性、單臂、多中心Ⅲ期研究，治療48周、停藥后隨訪24周，擬納入30例經(jīng)過抗病毒治療HBV DNA抑制的、GPT異常的、代償性的、慢性HDV感染的成年患者。主要療效指標(biāo)為HDV RNA病毒載量（48周、72周）。研究正在進(jìn)行。
此外，美國(guó)國(guó)家糖尿病與消化系統(tǒng)和腎臟疾病研究所（NIDDK）還發(fā)起3項(xiàng)LNF治療丁肝的臨床研究：概念驗(yàn)證Ⅱ期研究為L(zhǎng)NF在CHD患者中開展的首個(gè)臨床研究，探索LNF 100或200 mg治療4周對(duì)HDV RNA和GPT水平的影響，結(jié)果顯示，LNF可降低HDV RNA水平，有劑量-效應(yīng)關(guān)系。另外2項(xiàng)分別為L(zhǎng)NF與RTV聯(lián)合每日單次給藥的Ⅱ期研究、LNF與RTV及PEG-INF-α聯(lián)合用藥的Ⅱ期研究，均已完成。
1.3 HBsAg分泌抑制藥
核酸多聚物（NAP）對(duì)多種病毒具有廣譜抗病毒活性，可抑制HBsAg的分泌、HBV亞病毒顆粒的釋放，降低循環(huán)HBsAg水平，還可通過與L-HDAg和S-HDAg相互作用，影響HDV的復(fù)制。
REP 2139是NAP HDV治療藥物，可以抑制HBV亞病毒顆粒的組裝和分泌。首先在乙肝患者中進(jìn)行了臨床研發(fā)，結(jié)果提示對(duì)HBsAg清除有一定作用，并與免疫調(diào)節(jié)藥PEG-IFN等在恢復(fù)宿主對(duì)HBV感染的免疫方面具有協(xié)同作用。
已開展2項(xiàng)HBV/HDV聯(lián)合感染患者中的臨床試驗(yàn)。Ⅱ期研究REP 301為一項(xiàng)開放、單中心研究，擬納入12例HBsAg＞1000 U·mL-1的HBV/HDV聯(lián)合感染成年患者，給予REP 2139 500 mg qw 15周，續(xù)貫250 mg qw 33周+PEG-INF-α2a 48周。主要終點(diǎn)為安全性終點(diǎn)，次要終點(diǎn)探索HBsAg、HDAg、HDV RNA變化以及停藥后HBV、HDV病毒學(xué)抑制。結(jié)果顯示，REP 2139聯(lián)合PEG-IFNα-2a治療，HDV RNA和HBsAg消失/血清轉(zhuǎn)換率高。REP 301-LTF研究為其拓展研究，11例參加301研究的受試者納入其中。結(jié)果顯示，隨訪3.5年，64%（7例/11例）的患者達(dá)到HDV功能性治愈（HDV RNA檢測(cè)不到，GPT正常）；36%（4例/11例）的患者達(dá)到HBV功能性治愈（HBV DNA檢測(cè)不到，HBsAg＜0.05 U·mL-1，GPT正常）。這2項(xiàng)研究均未發(fā)現(xiàn)與REP 2139相關(guān)的嚴(yán)重不良事件（SAE）。
1.4 PEG-IFNλ
PEG-IFNλ通過的激酶-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白（JAK-STAT）信號(hào)通路進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，與PEG-IFNα作用通路相同，其結(jié)合受體是Ⅲ型IFN受體，該受體只在包括肝細(xì)胞在內(nèi)的特定類型的細(xì)胞表面表達(dá)，藥物不良反應(yīng)可能更少。
一項(xiàng)PEG IFN-λ1a聯(lián)合LNF的Ⅱa期開放標(biāo)簽臨床試驗(yàn)，26例慢性丁型肝炎患者每周皮下注射1次PEG-IFNλ 180 μg，并每日口服LNF（50 mg）和利托那韋（100 mg）2次，持續(xù)24周，其后無(wú)治療觀察期24周。開始試驗(yàn)藥物治療前即開始替諾福韋或恩替卡韋抗病毒治療。結(jié)果表明，治療結(jié)束時(shí)，77%（17例/22例）的患者HDV RNA下降超過2log，50%（11例/22例）的患者HDV RNA低于檢測(cè)下限，治療結(jié)束后隨訪至24周，23%（5例/22例）的患者HDV RNA低于檢測(cè)下限。治療過程中，4例患者因出現(xiàn)輕度或中度藥物不良反應(yīng)而退出研究，3例降低用藥劑量。
LIMT研究是一項(xiàng)評(píng)估PEG IFN-λ1a單藥治療慢性HDV感染的Ⅱ期研究，為開放性、隨機(jī)、平行對(duì)照設(shè)計(jì)，擬納入33例GPT＞1×ULN且小于10×ULN、代償性肝病的CHD患者，2組各給予120、180 μg qw持續(xù)48周，無(wú)治療隨訪期24周。主要終點(diǎn)為48周HDV RNA較基線的變化，結(jié)果顯示，180和120 μg組第48周時(shí)的HDV RNA較基線的變化分別為-2.14（1.81）和-1.16（2.38），180和120 μg組第72周時(shí)的HDV RNA較基線的變化分別為-1.70（1.70）和-0.66（1.57）。持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，72周HDV RNA低于定量下限，180 μg組5例（35.7%），120 μg組3例（15.8%）。高劑量組的SAE少于低劑量組，未見高劑量組有額外的安全性風(fēng)險(xiǎn)。
LIMT-2研究是評(píng)估PEG IFN-λ1a單藥治療慢性HDV感染的Ⅲ期研究，隨機(jī)、開放、平行對(duì)照設(shè)計(jì)，擬入選150例抗病毒治療至少12周且達(dá)到HBV DNA抑制的GPT＞1×ULN且＜10×ULN的慢性HDV感染成年患者，按2∶1隨機(jī)分配入2組：第1組為聚乙二醇干擾素Lambda 180 μg qw持續(xù)48周，24周隨訪；第2組為12周不治療，然后聚乙二醇干擾素Lambda治療48周，隨訪24周。第2組聚乙二醇干擾素Lambda治療期間收集的數(shù)據(jù)將不包括在主要終點(diǎn)分析中，其主要目的是在平行參考組中提供單獨(dú)接受12周抗HBV治療的慢性HDV感染患者的HDV RNA抑制預(yù)期率的基準(zhǔn)數(shù)據(jù)。所有患者給予強(qiáng)效第2代抗HBV核苷類似物（NUC）的聯(lián)合治療。主要終點(diǎn)為72周持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（即停藥后24周HDV RNA低于定量下限）。該研究正在入組中。
2、 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)考慮
2019年10月，美國(guó)FDA發(fā)布了《慢性丁型肝炎病毒感染治療藥物開發(fā)行業(yè)指南（草案）》，對(duì)丁肝新藥確證性研究的試驗(yàn)總體設(shè)計(jì)、試驗(yàn)人群、隨機(jī)化和分層、劑量選擇、對(duì)照藥、療效終點(diǎn)、試驗(yàn)流程和評(píng)估時(shí)間、統(tǒng)計(jì)學(xué)等關(guān)鍵設(shè)計(jì)要素進(jìn)行了建議，但隨著近年乙肝功能性治愈新藥臨床試驗(yàn)的發(fā)展，學(xué)術(shù)界和業(yè)界對(duì)丁肝新藥臨床試驗(yàn)的技術(shù)考量也發(fā)生了一些變化。2023年6月，美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)-歐洲肝病學(xué)會(huì)（AASLD-EASL）發(fā)表了《以治愈CHB和CHD為目標(biāo)的臨床試驗(yàn)的治療終點(diǎn)和試驗(yàn)設(shè)計(jì)指南：2022年AASLD-EASL HBV/HDV治療終點(diǎn)論壇報(bào)告》，對(duì)CHB和CHD臨床試驗(yàn)中部分關(guān)鍵設(shè)計(jì)要點(diǎn)進(jìn)行推薦。以下主要綜述丁肝治療藥物臨床試驗(yàn)策略及確證性臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)要點(diǎn)，并對(duì)其進(jìn)行討論：
2.1 明確新藥治療策略
在開展Ⅲ期研究前，應(yīng)結(jié)合前期探索研究數(shù)據(jù)，根據(jù)藥物特點(diǎn)明確新藥的治療策略和研發(fā)目標(biāo)，即有限療程或長(zhǎng)期抑制病毒治療。有限療程定位于能夠?qū)崿F(xiàn)功能性治愈，長(zhǎng)期治療即需要長(zhǎng)期用藥抑制病毒復(fù)制。治療目標(biāo)不同，主要療效終點(diǎn)的選擇及評(píng)估時(shí)間、治療療程、隨訪時(shí)長(zhǎng)等也就不同。從上文綜述情況看，目前處于臨床研發(fā)階段的新藥，以長(zhǎng)期抑制治療為主，Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)中有限療程新藥較少。
此外，無(wú)論哪種治療，都是基于聯(lián)合治療，以核苷類抗乙肝病毒治療為基礎(chǔ)，添加丁肝病毒感染治療藥物。同時(shí)可以有更為復(fù)雜的聯(lián)合方案，如乙肝功能性治愈方案+抗丁肝病毒藥物等。因此，臨床研發(fā)早期應(yīng)完成相應(yīng)的藥物-藥物相互作用研究以支持進(jìn)入后續(xù)研究。
2.2 總體設(shè)計(jì)
在尚無(wú)確證安全有效的藥物獲批用于治療慢性HDV感染的情況下，隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)是首選的確證性臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。
考慮到丁肝患病人數(shù)少、病情較為嚴(yán)重、轉(zhuǎn)歸差、目前尚無(wú)確證安全有效的治療藥物，存在明確且急迫的臨床需求，且丁肝治療通常需要聯(lián)合用藥，美國(guó)FDA在2019年指導(dǎo)原則草案中也提出了其他的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法供討論，如延遲治療設(shè)計(jì)、加載設(shè)計(jì)、三臂設(shè)計(jì)、適應(yīng)性設(shè)計(jì)等。在開展確證性臨床試驗(yàn)時(shí)，需結(jié)合新藥作用機(jī)制、前期研究數(shù)據(jù)、治療定位、研究目的等選擇合適的設(shè)計(jì)方法。
2.3 主要療效終點(diǎn)
對(duì)于慢性HDV感染，F(xiàn)DA指導(dǎo)原則推薦的首選臨床終點(diǎn)是臨床結(jié)局的改善，例如進(jìn)展為肝硬化、進(jìn)展為失代償性肝病、肝移植、肝細(xì)胞癌和肝相關(guān)死亡的減少。目前尚無(wú)大規(guī)模的臨床研究確證替代終點(diǎn)與臨床結(jié)局之間的關(guān)系。但考慮到臨床試驗(yàn)的周期、可行性，抗HDV藥物的初始批準(zhǔn)可能將基于可合理預(yù)測(cè)臨床獲益的替代終點(diǎn)。
目前不同臨床試驗(yàn)選擇的主要療效終點(diǎn)有所不同（如上文所述），部分以病毒學(xué)指標(biāo)作為主要療效終點(diǎn)（HDV RNA較基線下降≥2log10或HDV RNA低于定量下限）作為病毒學(xué)應(yīng)答指標(biāo)；部分在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合GPT復(fù)常作為生化學(xué)應(yīng)答。
FDA指導(dǎo)原則建議，在加速批準(zhǔn)的情形下，HDV RNA檢測(cè)不到聯(lián)合GPT復(fù)常的患者比例可作為替代終點(diǎn)合理預(yù)測(cè)臨床獲益。在目前尚無(wú)確證安全有效的治療藥物完全獲批上市的情況下，對(duì)于擬用于長(zhǎng)期治療的新藥，治療過程中HDV RNA下降2log10及GPT復(fù)?？梢暈榭山邮艿奶娲K點(diǎn)。主要終點(diǎn)評(píng)估的時(shí)間（無(wú)論是治療中、治療結(jié)束時(shí)，還是特定時(shí)間隨訪的治療后）將取決于特定藥物所使用的治療策略（有限時(shí)間治療或慢性抑制治療）。
AASLD-EASL HBV/HDV治療終點(diǎn)論壇報(bào)告中，對(duì)于有限療程新藥，首先推薦的主要終點(diǎn)是HBsAg消失（±HBsAb血清學(xué)轉(zhuǎn)換）聯(lián)合HDV RNA低于定量下限；如果無(wú)法實(shí)現(xiàn)HBsAg消失，停藥后24周HDV RNA低于定量下限也可考慮作為替代終點(diǎn)，同時(shí)需要至少5年的長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)該終點(diǎn)的持續(xù)性。對(duì)于長(zhǎng)期治療新藥，推薦的終點(diǎn)是治療48周HDV RNA低于定量下限；若上述終點(diǎn)無(wú)法達(dá)到，可以考慮治療48周時(shí)和其后的治療隨訪期HDV RNA較基線下降＞2log10聯(lián)合GPT復(fù)常。長(zhǎng)期治療新藥的最佳療程目前尚未知。
需要關(guān)注的是，主要療效終點(diǎn)選擇HDV RNA較基線下降＞2log10聯(lián)合GPT復(fù)常的話，由于并未實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)抑制，應(yīng)尤其關(guān)注更加長(zhǎng)期治療的應(yīng)答持續(xù)性。同時(shí)，只能入組基線GPT異常的患者。為評(píng)估新藥對(duì)于臨床結(jié)局的獲益，基于合理預(yù)測(cè)臨床獲益的替代終點(diǎn)的批準(zhǔn)，可能需要通過臨床終點(diǎn)進(jìn)行后續(xù)確證。美國(guó)FDA指南建議制定Ⅲ期計(jì)劃時(shí)，申辦方應(yīng)考慮規(guī)劃確證性試驗(yàn)。長(zhǎng)期臨床獲益的評(píng)價(jià)指標(biāo)可能包括降低肝硬化、肝失代償、肝細(xì)胞癌、肝移植和死亡風(fēng)險(xiǎn)等。因此，在確證性臨床研究中，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，探索臨床結(jié)局指標(biāo)，評(píng)估長(zhǎng)期臨床獲益，建立替代終點(diǎn)和臨床結(jié)局間的關(guān)系。該部分研究的完成時(shí)機(jī)（在Ⅲ期階段或上市后）目前尚未形成共識(shí)。
確證性研究主要療效終點(diǎn)指標(biāo)需采用已獲批上市的檢測(cè)方法，但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)已獲批上市的HDV RNA檢測(cè)方法。如進(jìn)行新藥伴隨診斷試劑的開發(fā)或與其他企業(yè)進(jìn)行相關(guān)合作，應(yīng)確保在新藥上市注冊(cè)申請(qǐng)前，所采用的檢測(cè)方法獲批上市。
2.4 次要療效終點(diǎn)
次要療效終點(diǎn)方面，F(xiàn)DA指導(dǎo)原則草案指出，可考慮以下次要終點(diǎn)：血清HDV RNA下降大于或等于2log10、HDV RNA低于LLOQ（TND）、GPT正?；⒔M織學(xué)反應(yīng)或肝硬化改變、終末期肝病評(píng)分模型的變化、Child-Turcotte-Pugh評(píng)分的變化。
此外，病毒學(xué)指標(biāo)方面還需關(guān)注，由于HDV感染與HBV感染共存，往往需要同時(shí)探索HBV感染相關(guān)指標(biāo)。對(duì)于機(jī)制上可能同時(shí)有抗HBV作用的藥物，如作用于HBsAg的病毒進(jìn)入抑制藥、HBsAg分泌抑制藥以及干擾素等，同時(shí)評(píng)估HBV相關(guān)指標(biāo)，可探索新藥對(duì)于HBV功能性治愈的作用。對(duì)于機(jī)制上靶向HDV RNA、不直接對(duì)HBV起作用的藥物，如病毒組裝抑制藥，在次要療效終點(diǎn)中同時(shí)評(píng)估HBV相關(guān)指標(biāo)，可探索在治療HDV過程中HBV感染是否加重或反彈。
FDA指導(dǎo)原則草案的臨床病毒學(xué)注意事項(xiàng)章節(jié)指出，由于HDV需要HBV包膜蛋白進(jìn)行傳播，臨床療效評(píng)估應(yīng)包括HDV和HBV兩者的病毒學(xué)參數(shù)，應(yīng)在治療和隨訪期間的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采集用于HDV和HBV定量、基因型和表型分析的樣本。在可行的情況下，建議確定基線時(shí)存在的HDV和HBV基因型/亞型。
AASLD-EASL HBV/HDV治療終點(diǎn)論壇報(bào)告也指出，應(yīng)在基線、治療中、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后24周、長(zhǎng)期隨訪等多個(gè)時(shí)間點(diǎn)獲得HDV RNA、HBV DNA、HBeAg、qHBsAg數(shù)據(jù)，可考慮將qHBeAg（HBeAg陽(yáng)性患者）、HBcrAg、HBV RNA、超敏qHBsAg、qHBcAb、肝細(xì)胞HDV RNA和HDAg作為探索性終點(diǎn)。
2.5 研究人群
FDA指導(dǎo)原則草案指出，申辦方應(yīng)在患者入組標(biāo)準(zhǔn)中包括以下病毒學(xué)和臨床特征：①慢性HDV感染的記錄，定義為血清抗HDV抗體陽(yáng)性；②至少6個(gè)月的可量化HDV RNA；③根據(jù)最新的治療指南接受HBV治療（在開始HDV研究性治療前，已接受至少3個(gè)月的HBV穩(wěn)定治療方案，并且有HBV DNA抑制記錄）。應(yīng)在試驗(yàn)中招募足夠多的HDV基因型1感染患者，以評(píng)價(jià)研究藥物在該人群中的療效。建議排除失代償性肝硬化患者，或有任何肝失代償事件病史的患者，直到獲得新藥在無(wú)肝硬化患者和代償性肝硬化患者中的安全性和有效性數(shù)據(jù)。
AASLD-EASL HBV/HDV治療終點(diǎn)論壇報(bào)告推薦，至少6個(gè)月HDV RNA定量陽(yáng)性的初治或經(jīng)治患者，無(wú)論GPT水平如何，均可作為Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)的受試者。如擬在Ⅲ期研究中入選代償性肝硬化或失代償性肝硬化患者，均應(yīng)基于新藥作用機(jī)制和Ⅱ期臨床試驗(yàn)安全有效性數(shù)據(jù)慎重考量。在納入失代償性肝硬化患者前，應(yīng)首先建立新藥在代償性肝硬化的CHD患者中的安全有效性。納入Ⅱ期和Ⅲ期研究的所有CHD患者，均應(yīng)接受NAs治療。
2.6 治療周期和隨訪評(píng)價(jià)
CHD新藥研發(fā)歷程較短，目前CHD新藥尚處于臨床研發(fā)或更早期研發(fā)階段，科學(xué)合理的治療周期仍需進(jìn)一步探索和明確。美國(guó)FDA指導(dǎo)原則草案和2022年AASLD-EASL指南也未對(duì)治療周期和隨訪周期進(jìn)行明確推薦。
新藥的治療周期應(yīng)基于作用機(jī)制、治療目標(biāo)以及早期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)等確定。參考乙肝境內(nèi)外指導(dǎo)原則和共識(shí)，對(duì)于長(zhǎng)期治療的新藥，確證性臨床試驗(yàn)通常至少連續(xù)給藥48周；對(duì)于有限療程的治療藥物，確證性臨床試驗(yàn)中可能需要更長(zhǎng)的治療周期。對(duì)于有限療程藥物，療程的探索及確定非常重要，現(xiàn)階段來(lái)說(shuō)盡可能長(zhǎng)的治療周期能夠最大程度防止病毒反彈，應(yīng)設(shè)計(jì)合理的訪視點(diǎn)進(jìn)行初始應(yīng)答、治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答、持續(xù)應(yīng)答的評(píng)價(jià)，積累數(shù)據(jù)。隨著新藥研發(fā)歷程的發(fā)展，在前期數(shù)據(jù)的支持下，可能可以探索逐步縮短療程的安全有效性，特別是停藥后應(yīng)答的持續(xù)性。
有限療程新藥的臨床試驗(yàn)中，對(duì)于達(dá)到治療終點(diǎn)而停藥的受試者，治療結(jié)束后應(yīng)至少繼續(xù)隨訪24~48周，進(jìn)行主要及次要終點(diǎn)的評(píng)估，觀察持久應(yīng)答情況。對(duì)于長(zhǎng)期治療和有限療程的新藥，在主要終點(diǎn)評(píng)估之后，均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，一方面觀察病毒學(xué)、血清學(xué)等指標(biāo)應(yīng)答的持續(xù)性，另一方面觀察肝相關(guān)終點(diǎn)事件情況（肝硬化、肝硬化失代償、HCC、肝移植/肝相關(guān)死亡等），為臨床結(jié)局與替代終點(diǎn)的關(guān)系確立提供更多證據(jù)。
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