近年來，在材料科學、生物工程和信息技術等領域的進步推動下，我國醫(yī)療器械的創(chuàng)新能力不斷增強，產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)模迅速擴大。為更好地適應產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨勢和需求，我國監(jiān)管部門持續(xù)深化審評制度改革。醫(yī)療器械的分類管理作為一項重要基礎性制度，關乎著審評資源與監(jiān)管資源的分配。如何將有限的審評資源聚焦在創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向上，監(jiān)管機構已在不斷優(yōu)化和調(diào)整醫(yī)療器械的風險分類。本文對比了中美兩國醫(yī)療器械分類結構的差異及分類動態(tài)調(diào)整的舉措，為進一步完善我國醫(yī)療器械分類提供建議和思考。
一、中美醫(yī)療器械分類構成差異明顯
統(tǒng)計美國《聯(lián)邦法規(guī)》第21條第862-892部分器械的分類情況，F(xiàn)DA已將2000多種器械分成16個醫(yī)學領域，Ⅰ類產(chǎn)品占比5%、Ⅱ類57%、Ⅲ類38%；我國是以技術領域為主線，從醫(yī)療器械功能和臨床使用的角度劃分產(chǎn)品歸屬，包含22個子目錄，1700多種醫(yī)療器械，Ⅰ類產(chǎn)品占比26%、Ⅱ類49%、Ⅲ類25%。很明顯，我國Ⅲ類產(chǎn)品占比明顯高于美國，而Ⅰ類產(chǎn)品比例低于美國。某些類型的器械分類基本一致，比如消毒滅菌器械[1]，而某些類型的器械分類差異比較大，比如心血管導管在我國主要歸為Ⅲ類，在美國，這類產(chǎn)品更多地被劃分為Ⅱ類，Ⅲ類多為可能直接影響人體生命支持系統(tǒng)或可能導致嚴重損傷或疾病的醫(yī)療器械[2]。
有研究表明，F(xiàn)DA更側重于產(chǎn)品本身的危險性，而NMPA更側重于管理的等級把控，比如輸血輸液器具，F(xiàn)DA認為該類產(chǎn)品本身的危險性并不高，風險均可以通過特定手段控制，因此歸為Ⅱ類；而NMPA認為該類器械會直接侵入人體，如果不嚴格管理則會對人體造成極大危害，于是歸為Ⅲ類[3]。此外，美國更加強調(diào)企業(yè)自身的責任約束，而我國更多是依靠NMPA的監(jiān)管和批準[4]。上述管理理念的差異一定程度上造成了中美兩國醫(yī)療器械風險分類的差異。
理想的分類結構能夠?qū)徳u資源聚焦于真正高風險且具有臨床價值的創(chuàng)新產(chǎn)品上，進而加速產(chǎn)業(yè)升級。由于醫(yī)療器械分類目錄是基于一定時期的監(jiān)管實踐和產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀制定的，隨著醫(yī)療器械行業(yè)的快速發(fā)展，新技術、新產(chǎn)品的不斷涌現(xiàn)，在醫(yī)療器械產(chǎn)品的生產(chǎn)、經(jīng)營、使用過程中，生產(chǎn)企業(yè)和監(jiān)管部門不斷積累經(jīng)驗，基于“新信息”對產(chǎn)品風險進行重新評估，對管理類別進行動態(tài)調(diào)整尤為重要。
二、美國醫(yī)療器械分類調(diào)整的發(fā)展
美國是全球最早開始對醫(yī)療器械進行監(jiān)管的國家，早在1938年，《食品、藥品和化妝品法案》（FD&C法案）就開始將監(jiān)管范圍擴大至醫(yī)療器械。面對醫(yī)療器械類型的繁多和技術的復雜，為監(jiān)管體系科學化、資源分配合理化，1976年頒布了《醫(yī)療器械修正案》，該法案是一部全面的醫(yī)療器械法規(guī)，引入了以產(chǎn)品風險為依據(jù)的三級分類系統(tǒng)，提出了醫(yī)療器械上市前和上市后的管理制度，為新醫(yī)療器械進入市場建立了上市前批準（PMA）和上市前通知（510（k））的監(jiān)管途徑，并在19世紀80年代中期完成初步分類。
FDA一直以嚴格監(jiān)管聞名，廣泛贊譽的同時也面臨著各方的壓力，其中包括注冊程序繁雜、審批時間過長等問題。為此，F(xiàn)DA在保障產(chǎn)品安全性的同時持續(xù)創(chuàng)新監(jiān)管舉措，采取科學監(jiān)管手段提高審批效率。其中，對醫(yī)療器械分類的動態(tài)調(diào)整便是一項重要的舉措，以促進和加快醫(yī)療器械的研發(fā)和審查。美國作為醫(yī)療器械監(jiān)管的先行者，其管理類別動態(tài)調(diào)整機制從1976年建立至今，通過動態(tài)調(diào)整維持了醫(yī)療器械分類系統(tǒng)的穩(wěn)定有效運行。
·FDA對醫(yī)療器械的分類實行動態(tài)調(diào)整，踐行“最小負擔原則”的管理理念。
根據(jù)FD&C法案，分類調(diào)整可由FDA自行啟動或回應利益相關者的重新分類申請。在進行分類調(diào)整時，F(xiàn)DA會結合醫(yī)療器械分類小組的意見，確定擬定分類及相關證據(jù)并在《聯(lián)邦公報》上公示，結合公眾意見進一步審查考慮，隨后發(fā)布最終的分類、證據(jù)及對公眾意見的解釋。當產(chǎn)品風險充分識別，并且能夠通過針對性控制措施避免風險，則產(chǎn)品分類降級；當產(chǎn)品上市后臨床研究以及不良事件數(shù)據(jù)顯示安全性存在各類風險，有效性不足，正面風險-收益特征未能建立，現(xiàn)有管控措施不能建立起針對預期用途的安全性和有效性的合理保證，則產(chǎn)品分類升級[5]。
2012年，國會頒布了《食品和藥品管理局安全與創(chuàng)新法》（FDASIA），推動藥品和醫(yī)療器械審評體制的改革，該法案中要求FDA每年公布前一年重新分類的情況。為促進和加快高風險醫(yī)療器械的發(fā)展和審核，2014-2015年FDA完成了戰(zhàn)略重點項目——對PMA醫(yī)療器械的回顧性審核。該項目分三個階段對通過PMA上市的產(chǎn)品結合臨床研究、非臨床數(shù)據(jù)以及實際臨床表現(xiàn)等信息進行分析，在保障產(chǎn)品安全的前提下，考慮上市前/后數(shù)據(jù)收集要求，判斷是否可以降低器械的分類，進而加快產(chǎn)品的上市進程、簡化上市流程[6]。
值得注意的是，F(xiàn)DA對醫(yī)療器械的分類調(diào)整并非僅關注高風險產(chǎn)品的降級。經(jīng)統(tǒng)計，2013-2021年，共有22個產(chǎn)品由Ⅲ類調(diào)整為Ⅱ類，1個產(chǎn)品由Ⅱ類調(diào)整為Ⅲ類，5個產(chǎn)品由Ⅰ類調(diào)整為Ⅱ類[7]。做出分類調(diào)整的判斷是基于產(chǎn)品“新信息”的分析研究，這些“新信息”則在于全生命周期數(shù)據(jù)系統(tǒng)的支持以及嚴格的上市后監(jiān)管信息的補充。
·對醫(yī)療器械進行分類調(diào)整，需要前端信息集合的支持、后端監(jiān)管的保障以及專家的支持。
FDA對醫(yī)療器械實施的層次化、強制性的上市后監(jiān)管是分類結構不斷優(yōu)化的堅實保障。一是通過不良事件上報制度以及安全監(jiān)測網(wǎng)絡，F(xiàn)DA常態(tài)化對醫(yī)療器械的安全性進行監(jiān)管、識別安全性問題；二是開展預防性監(jiān)測，部分Ⅱ類、Ⅲ類醫(yī)療器械需要生產(chǎn)企業(yè)制定研究計劃并得到FDA的審批，主動、系統(tǒng)、科學、有效地收集已上市醫(yī)療器械的數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)及其他信息進行分析和判斷，預測不良事件的實際發(fā)生率，提交上市后監(jiān)管的中期報告以及最終報告；三是定期的質(zhì)量體系的監(jiān)管核查。FDA對Ⅰ類產(chǎn)品每四年檢查一次質(zhì)量體系，對Ⅱ、Ⅲ類產(chǎn)品每兩年檢查一次質(zhì)量體系[8]。
FDA有強大的、全面的醫(yī)療器械數(shù)據(jù)系統(tǒng)，能夠資源集成、累積經(jīng)驗。FDA充分利用信息化手段進行監(jiān)管，2021年，F(xiàn)DA提出數(shù)字化轉(zhuǎn)型倡議，以改善內(nèi)部和外部客戶體驗、提高申請材料的質(zhì)量和審查效率[9]。FDA建立的數(shù)據(jù)庫組相互獨立又有機聯(lián)系，覆蓋了監(jiān)管法規(guī)、產(chǎn)品分類、注冊、上市后監(jiān)管整個監(jiān)管鏈條[10]。醫(yī)療器械分類動態(tài)調(diào)整的信息基礎就是上市前后臨床研究、臨床數(shù)據(jù)、技術發(fā)展等帶來的新信息、新經(jīng)驗，通過對數(shù)據(jù)庫信息的挖掘與分析，做出科學可靠的判斷。
FDA有充足的審評專員、專家資源的支持。2023年，CDRH有2230名專職人員[11]；此外，F(xiàn)DA設立了包括18個小組的醫(yī)療器械咨詢委員會，每個小組由一位該領域的醫(yī)學專家和六位學者組成，成員由臨床、工程、生物和物理科學以及其他相關的專業(yè)中選出，其中包括無表決權的消費者和行業(yè)代表。這18個小組每年定期召開會議，對已經(jīng)上市或正接受檢查的產(chǎn)品查看和評估其安全性與有效性的相關資料，除醫(yī)療器械爭議解決小組外，每個小組對專業(yè)領域內(nèi)的醫(yī)療器械產(chǎn)品的安全性和有效性的相關事宜給出建議，包括討論醫(yī)療器械產(chǎn)品分類和重新分類的相關問題。
三、中國醫(yī)療器械分類制度改革及思考
2000年，我國發(fā)布《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）標志著對醫(yī)療器械開始實施更為規(guī)范的監(jiān)管[12]。隨后，2002年發(fā)布了《醫(yī)療器械分類目錄》（以下簡稱《分類目錄》），該《分類目錄》是對1998年版的全面修訂。為適應監(jiān)管和產(chǎn)業(yè)發(fā)展需要，2017年原國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了新修訂的《分類目錄》，成立醫(yī)療器械分類技術委員會作為分類管理工作的技術支撐。2021年，《條例》再次修訂發(fā)布，以法規(guī)形式鞏固制度改革和“放管服”改革成果；同年，落實《條例》對分類目錄進行調(diào)整的規(guī)定，發(fā)布《醫(yī)療器械分類目錄動態(tài)調(diào)整工作程序》，重視各利益相關方的建議和意見，見圖1。其實在2016年，原國家食藥監(jiān)局就開始討論醫(yī)療器械分類目錄動態(tài)調(diào)整機制的建設[13]。
圖1 利益相關方申請分類調(diào)整的流程備注：注冊人和備案人、生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、使用單位提出的申請應先經(jīng)過省級藥監(jiān)部門的初審，必要的由省級藥監(jiān)部門提出申請。
我國監(jiān)管部門順應科學規(guī)律、適應產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展、貼近臨床應用需求，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療器械的分類。2017年版《分類目錄》發(fā)布后，我國共發(fā)布了四次調(diào)整《醫(yī)療器械分類目錄》部分內(nèi)容的公告，分類調(diào)整的范圍并未僅限于高風險產(chǎn)品。經(jīng)統(tǒng)計，有18種產(chǎn)品由Ⅲ類降為Ⅱ類，11種產(chǎn)品由Ⅱ類降為Ⅰ類，4種產(chǎn)品由Ⅰ類升為Ⅱ類，1種產(chǎn)品由Ⅱ類升為Ⅲ類；此外，還有3種產(chǎn)品細化產(chǎn)品描述或預期用途之后降低風險分類，比如眼科激光診斷設備，如果發(fā)生強激光時保持Ⅲ類，如果發(fā)生弱激光則歸為Ⅱ類，有1種產(chǎn)品細化預期用途后升級風險分類，超聲手術設備用于骨組織時保持Ⅱ類，用于手術中對血管、軟組織及器官進行切割、止血和血管閉合時歸為Ⅲ類。
醫(yī)療器械具有多樣化、專業(yè)領域跨度大等特點，對其進行科學分類是有效監(jiān)管、合理配置監(jiān)管資源的重要基礎[14]。醫(yī)療器械的分類調(diào)整是全面、持續(xù)且循序漸進的過程，是基于信息的不斷收集與分析做出的科學判斷。為進一步促進分類管理適應產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，以“放管服”為原則[15]，還應重視以下問題：
一是加強審評隊伍人力和能力建設，緊跟產(chǎn)業(yè)發(fā)展。審評人員的經(jīng)驗積累是分類優(yōu)化的基礎支撐，不僅能根據(jù)審評經(jīng)驗提出分類調(diào)整建議，并且為風險調(diào)整后的管理提供依據(jù)。CMDE公示的審評人員不足200人，另外由于區(qū)域間經(jīng)濟水平差異較大、行業(yè)發(fā)展的不平衡，不同省份審評隊伍能力也有一定的差異[16]，但創(chuàng)新醫(yī)療器械的快速發(fā)展對審評人員的專業(yè)水平有著極高的要求。打造高水平的審評隊伍，應加強政企間交流學習，緊跟技術發(fā)展速度，適時調(diào)整產(chǎn)品分類，提高審評效率。
二是上市后監(jiān)管細化落實，強化企業(yè)責任意識，提高上市后信息可利用度。目前，我國上市后信息的有效性不足，比如不良事件監(jiān)測系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)來自企業(yè)報告比例小，報告質(zhì)量有待提高，追溯制度不完整等[8]。創(chuàng)新醫(yī)療器械在審評時風險并不能充分識別，因此應強化上市后的監(jiān)管。利用信息系統(tǒng)補充對產(chǎn)品風險的認識之外，還應加強企業(yè)自身責任意識，完善創(chuàng)新器械上市后的報告制度，通過上市后信息的反饋輔助研判產(chǎn)品風險分類的合理性以及后續(xù)產(chǎn)品的上市前審評。
三是基礎設施建設提高工作效率。我國雖建立了醫(yī)療器械注冊、標準、分類、唯一標識、不良反應等多個數(shù)據(jù)庫，但各個數(shù)據(jù)庫相互獨立[8]。比如在面對有些產(chǎn)品由Ⅲ類調(diào)整為Ⅱ類時，產(chǎn)品批準部門改變、申報系統(tǒng)不同，審評人員無法直接了解歷往的注冊信息，由此可能造成一些不必要的分類法補，損失效率[17]。充分利用信息化監(jiān)管模式，尤其是系統(tǒng)間的銜接，幫助全國監(jiān)管部門實現(xiàn)信息共享[18]，打造“一盤棋”審評模式，統(tǒng)一審評標準，提升監(jiān)管效率。同時運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術不斷收集、分析產(chǎn)品上市前后的信息，完善對產(chǎn)品風險的認知，也有助于產(chǎn)品分類調(diào)整及監(jiān)管。
綜上，醫(yī)療器械的分類是制度改革的基礎，關乎著資源的合理配置與審評制度改革系統(tǒng)工程的運轉(zhuǎn)；反過來，制度的持續(xù)優(yōu)化也會推動分類的調(diào)整，兩者互相推動。在未來還應考慮，分類的不斷調(diào)整，Ⅱ類產(chǎn)品隨之增多，省級審評與監(jiān)管能力如何適應。我國醫(yī)療器械監(jiān)管制度改革起步較晚，經(jīng)驗不足，故而最初的分類相對保守也屬情理之中，但隨著監(jiān)管核心問題的深入探討，改革進程會不斷加速。
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