顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是出血性腦卒中主要的疾病之一，隨著經(jīng)皮血管介入技術(shù)的發(fā)展與器械材料的進(jìn)步，目前介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為治療出血性疾病的主要方式，目前臨床上首選單純彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞治療，在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)常常使用到顱內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，本文主要對(duì)國內(nèi)外輔助栓塞支架進(jìn)行簡(jiǎn)單的介紹并分析各類輔助栓塞支架的優(yōu)缺點(diǎn)；歡迎各位與小編交流行業(yè)內(nèi)話題，相互學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步！
1、背景介紹
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（Intracranial Aneurysm）顱內(nèi)動(dòng)脈血管由于先天異?；蚝筇鞊p傷等因素導(dǎo)致的局部血管壁損害，在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷和其他因素作用下，逐漸擴(kuò)張形成的異常膨出，好發(fā)于腦底動(dòng)脈分叉處及其主要分支；
2002年發(fā)表的國際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)（international subarachnoid aneurysm trial，ISAT）結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)介入治療與開顱夾閉相比能夠降低殘疾以及死亡率，改善臨床預(yù)后。2013 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組專家在《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識(shí)》中指出：對(duì)于從技術(shù)上既可以開顱夾閉又可行介入治療的動(dòng)脈瘤患者，推薦行血管內(nèi)介入治療；
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療技術(shù)根據(jù)是否保留載瘤動(dòng)脈可以分為重建性治療和非重建性治療兩大類。非重建性治療主要是包括動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈的原位閉塞術(shù)和近端載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)。重建性治療技術(shù)主要包括單純彈簧圈栓塞、球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導(dǎo)向裝置等。
2、輔助栓塞支架術(shù)式介紹
彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤疾病目前還是主流的治療方式，其常常與輔助栓塞支架聯(lián)合使用進(jìn)行手術(shù)治療，這種治療方式被稱為：支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)（Stent-Assist Coiling，SAC），其是一項(xiàng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法，尤其是對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤和寬頸動(dòng)脈瘤；支架輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后可獲得長(zhǎng)期的較高的栓塞成功率，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低；其有效率優(yōu)于非支架輔助栓塞術(shù)。在安全性上，支架輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤易發(fā)生缺血性卒中，不容忽視。
圖1；支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤示意圖
3、輔助栓塞支架介紹
1） 臨床應(yīng)用
在顱內(nèi)支架問世之前，臨床上通常使用冠脈支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中主要用到的是球囊擴(kuò)張式支架。雖然，臨床發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張式支架對(duì)顱內(nèi)直血管上的側(cè)壁動(dòng)脈瘤的治療效果較為理想；但是由于球囊擴(kuò)張式支架缺乏柔韌性，較難通過顱內(nèi)血管的迂曲纖細(xì)部位，因此對(duì)于在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中占較大比例的顱內(nèi)血管分叉部動(dòng)脈瘤，球囊擴(kuò)張式支架的治療能力略顯不足；
近年來，隨著操作更加方便的自膨式顱內(nèi)支架成功上市，為顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤的臨床治療提供了更多器械選擇。自膨式顱內(nèi)支架是一種具備主動(dòng)擴(kuò)張和膨脹能力的新型醫(yī)療器械，能夠在瘤頸處釋放后為填入瘤腔內(nèi)的彈簧圈提供支撐力，防止彈簧圈膨出，提升栓塞治療效率。自膨式顱內(nèi)支架目前主要用于輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)，對(duì)于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤和寬頸動(dòng)脈瘤的治療效果尤為理想。以一些體積較大和形態(tài)或位置特殊、復(fù)雜的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為例，基于其解剖學(xué)特點(diǎn)，單純使用彈簧圈栓塞，彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈或者逃逸導(dǎo)致血栓栓塞事件時(shí)有發(fā)生。因此，在填入彈簧圈后，通過微導(dǎo)管（絲）輔助技術(shù)、多微導(dǎo)管技術(shù)將自膨式顱內(nèi)支架輸送到瘤頸處釋放封堵瘤頸，將有效防止填入瘤腔內(nèi)的彈簧圈膨出，提升彈簧圈的栓塞治療效率；
2）器械作用
2-1：支架可覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸，確保彈簧圈在瘤內(nèi)的致密填塞；
2-2：支架引起動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變；
2-3：減少動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流量，促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成；
2-4：支架促進(jìn)血管內(nèi)膜的生長(zhǎng)；
2-5：保護(hù)重要的分支血管和載瘤動(dòng)脈。
3）器械分類
根據(jù)加工工藝不同，目前臨床上主要使用的自膨式顱內(nèi)支架可分為激光雕刻開環(huán)支架、激光雕刻閉環(huán)支架和編織閉環(huán)支架三種類型；根據(jù)支架網(wǎng)孔的閉合連接情況又可以分為開環(huán)支架和閉環(huán)支架（如圖2所示）；
圖2；開環(huán)&閉環(huán)輔助栓塞支架對(duì)比示意圖
3-1：激光雕刻開環(huán)支架：是由激光切割鎳鈦細(xì)管材料制成，具有開環(huán)設(shè)計(jì)的特殊支架結(jié)構(gòu)(呈正弦曲線的多節(jié)段組合結(jié)構(gòu))，經(jīng)熱處理后可定形為不同規(guī)格。由于開環(huán)激光雕刻支架是由相互連接的粗細(xì)兩種小梁構(gòu)成的支架節(jié)段，因此兼具有較好徑向支撐力和柔順性，能夠幫助支架順利通過顱內(nèi)血管的迂曲部位到達(dá)病變位置；作為開環(huán)、蝕刻支架，其在釋放過程中能夠呈節(jié)段性張開并錨定在載瘤動(dòng)脈上，半釋放后填塞彈簧圈，致密栓塞后再完全釋放支架，減少支架移位；由于其徑向支撐力小，因此對(duì)血管壁的刺激同樣較小。
3-2：激光雕刻閉環(huán)支架：與激光雕刻開環(huán)支架相同，是由激光切割鎳鈦細(xì)管材料制成，但是其屬于閉環(huán)設(shè)計(jì)(支架首尾兩端設(shè)計(jì)呈喇叭狀)，使支架即使在半釋放狀態(tài)下也能穩(wěn)定地錨定在血管壁上，具有較好的穩(wěn)定性；更重要的是，得益于閉環(huán)設(shè)計(jì)，支架在較彎曲的載瘤動(dòng)脈也能防止網(wǎng)絲脫入瘤頸或瘤腔，并維持原有網(wǎng)格大小，進(jìn)一步保障顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞穩(wěn)定性。
3-3：編織閉環(huán)支架：是由復(fù)合式單根金屬絲編織閉環(huán)設(shè)計(jì)，具有良好的順應(yīng)性、貼壁性及較高的金屬覆蓋率，能夠?qū)σ阉ㄈB內(nèi)動(dòng)脈瘤起到較好的保護(hù)作用。
4、國外輔助栓塞支架特點(diǎn)分析
目前臨床上主要使用的輔助栓塞支架有：Stryker的 Neuroform Atlas支架（激光雕刻開環(huán)）、Neuroform EZ支架（激光雕刻開環(huán)）、Balt的 LE0 支架（編織閉環(huán)）、Medtronic的 Solitaire ™ AB 支架（激光雕刻閉環(huán)）、Johnson & Johnson的Enterprise ™支架（激光雕刻閉環(huán)）、MicroVention 的LVIS®（編織閉環(huán)）等，國內(nèi)目前沒有已上市的國產(chǎn)輔助栓塞支架，但是國內(nèi)多家企業(yè)正在開展顱內(nèi)動(dòng)脈瘤輔助栓塞支架的臨床試驗(yàn)，值得后續(xù)期待；接下來將逐一對(duì)以上國外輔助栓塞支架進(jìn)行詳細(xì)的介紹分析；
1-激光雕刻開環(huán)支架
一：Neuroform Atlas & EZ，Stryker
特點(diǎn)如下：
小徑輸送，高度兼容
1）Neuroform Atlas全尺寸支架均可通過SL-10（ID=0.0165in）或者XT-17（ID=0.017in）微導(dǎo)管輸送；
2）到達(dá)遠(yuǎn)端，實(shí)現(xiàn)更多臨床選擇；
智能貼壁，彎曲自如
1）智能網(wǎng)孔設(shè)計(jì)，同時(shí)滿足了支架對(duì)彈簧圈的穩(wěn)定支撐與順應(yīng)血管，在迂曲部位亦可緊密貼壁；
2）智能網(wǎng)孔使彈簧圈微導(dǎo)管易穿過支架網(wǎng)孔（Crossing技術(shù)） ；
準(zhǔn)確釋放，穩(wěn)定易用
1）保持遠(yuǎn)端開環(huán)的節(jié)段擴(kuò)張、準(zhǔn)確釋放；
2）近端閉環(huán)結(jié)構(gòu)提供優(yōu)秀的穩(wěn)定支撐；
3）低短縮率，輔助準(zhǔn)確釋放，減少反復(fù)調(diào)整損傷血管內(nèi)皮；
缺點(diǎn)：不可回收，通過性差、金屬覆蓋率低，支架內(nèi)狹窄率較高；
圖3；Eeuroform Atlas&EZ輔助栓塞支架局部示意圖
2-激光雕刻閉環(huán)支架
一：Solitaire ™ AB ，Medtronic
優(yōu)點(diǎn)：順應(yīng)性好，貼壁性好，糾正血管成角能力強(qiáng)，可重復(fù)回收，血流影響及致栓情況優(yōu)于編織支架；
缺點(diǎn)：網(wǎng)眼大，金屬覆蓋率低，6mm支架導(dǎo)管通過性差(Rebar-27)；
圖4；Solitaire ™ AB輔助栓塞支架效果圖
二：Enterprise & Enterprise 2，Johnson & Johnson
優(yōu)點(diǎn)：順應(yīng)性好，定位準(zhǔn)確，部分釋放可回收，支架釋放系統(tǒng)有助于重疊釋放支架；
缺點(diǎn)：規(guī)格單一，僅有4.5mm直徑，支撐力偏低，較易移位；
3-編織支架
一：LEO & LEO Baby，Balt
優(yōu)點(diǎn)：可回收（90%釋放仍可回收），定位準(zhǔn)確，型號(hào)可選擇性多(2.5- 5.5mm)；
缺點(diǎn)：順應(yīng)性差，不易到位，輸送過程中易導(dǎo)致微導(dǎo)管不穩(wěn)定；
圖5；LEO & LEO Baby輔助栓塞支架效果圖
二：LVIS & LVIS Jr，MicroVention
優(yōu)點(diǎn)：更小網(wǎng)孔，定位準(zhǔn)確，可回收，有一定血流導(dǎo)向作用；
缺點(diǎn)：順應(yīng)性不高，迂曲血管打開困難，短縮率高、致栓率高；實(shí)際在臨床使用過程中，造影下顯影性較差。
圖6；LVIS & LVIS Jr輔助栓塞支架效果圖
5、國內(nèi)輔助栓塞支架特點(diǎn)分析
一：CereStellar™-上海加奇（激光雕刻開環(huán)支架）
產(chǎn)品特點(diǎn)：
1）采用自膨式鎳鈦合金設(shè)計(jì)，可兼容0.0165/0.017inch微導(dǎo)管輸送釋放，支架主體復(fù)合環(huán)設(shè)計(jì)，保證順應(yīng)和貼壁性同時(shí)，提供更符合臨床需求的徑向支撐力；
2）輸送導(dǎo)絲頭端可選，為術(shù)者帶來更穩(wěn)定的釋放體驗(yàn)；
3）產(chǎn)品兩端多個(gè)顯影點(diǎn)設(shè)計(jì)，便于支架定位釋放及識(shí)別支架張開效果，以期產(chǎn)品更好的輔助彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；
4）微導(dǎo)管可穿越支架網(wǎng)孔進(jìn)行彈簧圈的釋放操作具備多個(gè)產(chǎn)品規(guī)格適合血管直徑（2.0-4.5mm）
圖7；上海加奇CereStellar™顱內(nèi)輔助栓塞支架
二：TaminoVIA®-江蘇暢醫(yī)達(dá)（編織閉環(huán)支架）
產(chǎn)品特點(diǎn)：
1）創(chuàng)新編織工藝，增強(qiáng)貼壁與順應(yīng)性；
2）兩端閉環(huán)設(shè)計(jì)，減少血管壁損傷、增強(qiáng)徑向支撐力；
3）顯影彈簧段，全輪廓高亮顯影；
4）支架直徑2.0-5.5mm，適用17/21輸送系統(tǒng)，易到達(dá)遠(yuǎn)端病變；
5）釋放<80%可回收；
圖8；江蘇暢醫(yī)達(dá)TaminoVIA®顱內(nèi)輔助栓塞支架
三：RuiVeil-湖南瑞康通（編織閉環(huán)支架）
產(chǎn)品特點(diǎn)：
1）規(guī)格尺寸齊全，適應(yīng)各種不同直徑血管，良好輸送通過性，部分型號(hào)可通過小尺寸系統(tǒng)（1.7F）輸送；
2）編織支架設(shè)計(jì)，透視下全程顯影，方便術(shù)中操作定位；
3）頭端錨定可靠，在釋放過程中可以通過多種推拉操作控制。為術(shù)中推擠形成”燈籠“或”密網(wǎng)“效應(yīng)提供保證；
4）在彎曲血管處釋放簡(jiǎn)單，確保支架完全打開及貼壁；
四：心瑋醫(yī)療（激光雕刻閉環(huán)支架）
產(chǎn)品特點(diǎn)：“中段可視化” 顱內(nèi)自膨式激光雕刻支架，在支架中間錯(cuò)落分布顯影點(diǎn)，可以有效明確支架中間和動(dòng)脈瘤瘤頸口的相對(duì)位置關(guān)系，確保支架對(duì)彈簧圈提供最有力的支撐；支架釋放后，可以通過支架中間顯影點(diǎn)觀察到其貼壁效果；
圖9；心瑋醫(yī)療顱內(nèi)輔助栓塞支架
據(jù)小編不完全統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)還有以下公司在進(jìn)行相關(guān)產(chǎn)品的臨床試驗(yàn)：
1）上海沃比醫(yī)療-單組目標(biāo)值臨床試驗(yàn)；
2）深圳聚輝醫(yī)療 VS Neuroform Atlas 前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、非劣效設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)；
3）上海勵(lì)楷醫(yī)療 VS Neuroform Atlas 前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、非劣效設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)；
6、總結(jié)
雖然目前國內(nèi)外已經(jīng)上市的顱內(nèi)輔助栓塞支架已經(jīng)能夠基本滿足顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤和寬頸動(dòng)脈瘤治療的臨床需求，但是為繼續(xù)拓寬顱內(nèi)支架的臨床使用場(chǎng)景，在支架基礎(chǔ)性能優(yōu)化和改善預(yù)后兩個(gè)方面仍有較大提升空間；
1）在支架基礎(chǔ)性能優(yōu)化方面，為更好地適應(yīng)顱內(nèi)血管較為迂曲的解剖學(xué)特點(diǎn)，可通過改善支架桿之間的連接關(guān)系、分布結(jié)構(gòu)和尺寸結(jié)構(gòu)等，進(jìn)一步提升顱內(nèi)支架的順應(yīng)性(避免對(duì)血管壁造成不必要的損傷)、推送性(容易通過蜿蜒曲折的血管解剖結(jié)構(gòu)到達(dá)病變位置)、可視性(更加準(zhǔn)確定位支架的位置以及載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤頸之間的空間結(jié)構(gòu))、生物相容性、耐腐蝕性和機(jī)械疲勞性等相關(guān)基礎(chǔ)性能；
2）在改善預(yù)后方面，可通過在支架表面進(jìn)行功能涂層處理，降低支架內(nèi)血栓形成等支架輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤技術(shù)的并發(fā)癥。
以上分析的激光雕刻支架和編織支架各有優(yōu)缺點(diǎn)，激光雕刻支架具有優(yōu)異的徑向支撐力，能夠很好地為瘤腔內(nèi)彈簧圈做支撐：開環(huán)設(shè)計(jì)使得支架在遇到血管彎曲時(shí)也能夠很好的打開貼壁，因此其圍術(shù)期血栓栓塞事件較低，閉環(huán)式設(shè)計(jì)，具有可反復(fù)回收、良好的柔順性，適用于多種直徑的載瘤動(dòng)脈；編織支架具有優(yōu)異的血管順應(yīng)性，支架在術(shù)中能夠很好地貼近血管，從而降低彈簧圈逃逸的風(fēng)險(xiǎn)。相較于之激光雕刻支架具有更密的網(wǎng)孔而且具有一定的可操作性，釋放這類支架時(shí)通過對(duì)微導(dǎo)管的張力控制能夠改變支架打開的狀態(tài)，比如在瘤頸部位形成更高的金屬覆蓋率或者支架突入瘤頸的深度，進(jìn)而提高寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞效果并降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
7、創(chuàng)新與臨床
快速創(chuàng)新的臨床治療理念，不斷迭代的產(chǎn)品設(shè)計(jì)方案，催化出一個(gè)又一個(gè)優(yōu)異的國產(chǎn)支架。本文介紹的輔助栓塞支架只是腦血管介入治療領(lǐng)域的縮影，未來會(huì)有越來越多的同類產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)在更大的病患群體中進(jìn)行真實(shí)世界評(píng)價(jià)，在此之前尚需要在科學(xué)設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)中前瞻性地探索其安全性和有效性。
質(zhì)量源于設(shè)計(jì)，在臨床試驗(yàn)領(lǐng)域同樣需要優(yōu)異的試驗(yàn)設(shè)計(jì)以及良好的質(zhì)量控制來為產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)保駕護(hù)航，賽興醫(yī)療就是這樣一家多年來秉承“源于質(zhì)量，致力臨床”理念的公司，深耕泛血管介入領(lǐng)域，聚集了一群喜歡研究臨床治療理念、探索產(chǎn)品研發(fā)背景的人，真真正正的把臨床試驗(yàn)全過程管理好，控制好；任何行業(yè)都會(huì)有跌宕起伏，堅(jiān)持把一件事情做到極致，是大家共同的愿景。
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