摘要
目的：梳理免疫細胞治療產品的開發(fā)以及監(jiān)管檢查文件依據(jù)，為此類產品的生產監(jiān)管提供參考。方法：針對免疫細胞治療產品的生產特點進行整理分析，介紹國內相關監(jiān)管法規(guī)及指導意見，并對此類產品的生產現(xiàn)場檢查面臨的關鍵問題進行匯總分析，提出相關建議。結果與結論： 細胞作為藥品上市與傳統(tǒng)藥品相比具有多種獨特的特性，因此在生產管理、質量控制、共線生產導致的系統(tǒng)污染風險等方面均存在挑戰(zhàn)，本文從省級監(jiān)管部門監(jiān)管角度結合免疫細胞治療產品的生產工藝，針對此類產品提出免疫細胞治療產品現(xiàn)場檢查關注重點及風險研判的建議，希望進一步完善免疫細胞治療產品的上市后監(jiān)管制度。
近幾年，隨著國家的大力支持，我國的生物醫(yī)藥產業(yè)有了長足的發(fā)展，細胞與基因治療產品研究水平與國際同步，這是在國家政策大力支持下我國廣大科研工作者、醫(yī)務工作者、企業(yè)家和政府各部門多年來合作努力的共同結果。本文通過整理我國免疫細胞治療方面監(jiān)管政策以及相關文獻，基于免疫細胞治療產品生產技術，分析免疫細胞治療產品監(jiān)管現(xiàn)場檢查關注點，提出監(jiān)管問題和建議，希望能夠為我國細胞與基因治療產品生產監(jiān)管體系的進一步完善提供參考。
1、 免疫細胞治療產品的監(jiān)管概況
1.1 產品定義
在學術界通常認為免疫細胞治療是在體外對細胞進行改造、激活并擴增之后返回到體內發(fā)揮功能的一種治療方式[1]。細胞治療產品與小分子和生物制品藥物顯著不同之處在于，細胞本身既是載體又是藥物，能夠感受多種信號，進入體內特定部位并且執(zhí)行復雜的反應等，被譽為制藥產業(yè)中新興的第三支柱產業(yè)[2]。2022年，國家藥品監(jiān)督管理局食品藥品審核查驗中心發(fā)布的《細胞治療產品生產質量管理指南（試行）》[3]中也明確定義了細胞治療產品的界限，即按藥品批準上市的、經過適當體外操作而制備的人源活細胞產品，但是不包括輸血用的血液成分、已有規(guī)定的移植用造血干細胞、生殖相關細胞以及由細胞組成的組織、器官類產品等。綜合免疫細胞治療產品的各方定義以及產品特定分析，該產品的質量關鍵因素是細胞采集、體外細胞操作和人體回輸，也是上市后省級監(jiān)管部門的監(jiān)管重點。
1.2國內法規(guī)與指導意見
國家藥品監(jiān)督管理局支持和鼓勵免疫細胞治療產品按照創(chuàng)新藥品進行新藥注冊，不僅為細胞治療產品的研發(fā)轉化制定了多個框架性的指導原則，還為其轉化階段提供了詳實的實施規(guī)范和審查要點，為高質量的免疫細胞治療產品轉化提供計劃和執(zhí)行參考。2021年起已經陸續(xù)有免疫細胞治療類產品獲批上市，為患者提供了新的治療選擇[4]。
目前，我國對細胞治療分別按照醫(yī)療技術和藥品注冊進行“類雙軌制”監(jiān)管。細胞治療產品按藥品注冊，在臨床前研究期間需要遵守《藥物非臨床研究質量管理規(guī)范》（GLP）[5-6]開展安全評價，臨床試驗需要遵守《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》（GCP）[7]收集數(shù)據(jù)，向國家藥品監(jiān)督管理局申請，最終可按照《藥品注冊管理辦法》[8]注冊上市；按醫(yī)療技術開展臨床研究被稱為研究者發(fā)起的臨床試驗（IIT），由衛(wèi)生健康主管部門監(jiān)管[9-10]，最終經備案通過后進行臨床研究獲得數(shù)據(jù)。盡管很多臨床研究項目正在積極探索轉化應用，但目前依然存在監(jiān)管主體和工作流程不明確、質量評估指標缺失和科學性要求不足等問題[11]。相比之下，新藥臨床試驗（IND）監(jiān)管體系相對完善，且國內已有相應的免疫細胞治療產品獲批上市，因此，本文重點探討免疫細胞治療產品作為藥品的生產監(jiān)管。
2 免疫細胞治療產品生產和檢驗現(xiàn)場重點關注點
免疫細胞治療產品生產分基因修飾的細胞治療產品和無基因修飾的細胞產品2種類型[2]。其中，基因修飾的免疫細胞治療產品一般包括病毒包裝質粒庫的建立和檢定、感染病毒庫的建立和檢定、細胞采集、細胞凍存與復蘇（如適用）、基因修飾的免疫細胞治療產品生產和檢定、制劑包裝、制劑凍存；無基因修飾的免疫細胞治療產品一般分為細胞采集、細胞凍存與復蘇（如適用）、細胞治療產品生產和檢定、制劑包裝、制劑凍存。與傳統(tǒng)的生物制品（如抗體和疫苗）不同的是，免疫細胞治療產品的原液生產和制劑生產是連續(xù)的，絕大多數(shù)生產企業(yè)也未對免疫細胞治療產品的原液和制劑進行嚴格區(qū)分，因此本文不開展此類產品的原液和制劑區(qū)分討論。
2.1 細胞采集現(xiàn)場重點關注點
免疫細胞治療的生產起始細胞是在醫(yī)療機構由專業(yè)人員完成采集的人體組織或細胞，這一點與傳統(tǒng)的藥物起始物料有非常明顯的區(qū)別，因此是現(xiàn)場檢查的重點。雖然人體組織和細胞采集是一項成熟的醫(yī)療技術，但實施此項醫(yī)療技術的主體是處于強勢地位的醫(yī)療機構而不是處于弱勢地位的企業(yè)，所以要求企業(yè)能夠將醫(yī)療機構采集細胞的全過程納入到企業(yè)的質量控制體系管控中，以保證細胞質量以及供者的自身利益。免疫細胞有多種采集方式，大致可以分為血液采集和組織采集[12]：血液細胞采集有2種技術，一種是通過單采技術采集目的細胞，另一種是通過全血分離技術獲取目的細胞；組織細胞采集則通過手術技術采集組織，然后通過直接破碎消化處理提取純化目的細胞?，F(xiàn)場檢查應重點關注醫(yī)療機構是否配置了搶救設施和細胞采集、供者防感染、組織與細胞存儲和運輸?shù)仍O施設備，在管理措施中應重點關注物料（包括組織和細胞）防污染和防混淆措施、采集人員資質和培訓、企業(yè)對醫(yī)療機構的質量控制能力、醫(yī)療廢棄物的處理措施等。如果人體細胞或者組織需要在醫(yī)療機構進行前處理才能運輸?shù)狡髽I(yè)進行處理操作，則還應重點關注醫(yī)療機構是否有對人體細胞或者組織進行前處理的能力，包括人員能力和環(huán)境、設施設備配置等。
2.2 質粒生產現(xiàn)場重點關注點
目前國內尚無指導原則要求質粒生產必須滿足《藥品生產質量管理規(guī)范》（GMP）[13]要求，企業(yè)是否自主生產質粒以及如何按照適用GMP原則進行質粒生產需要給予重點關注。一般的質粒發(fā)酵過程是將質粒與感受態(tài)大腸桿菌在低溫中進行孵育，經過特定溫度的熱激之后，將質粒轉導到大腸桿菌中；之后，對大腸桿菌進行發(fā)酵，得到大量帶有目的質粒的大腸桿菌；最后，需要將大腸桿菌破碎，提取出大腸桿菌中的目的質粒，然后對目的質粒進行純化、分包裝、冷凍保存。考慮到質粒的生產流程，監(jiān)管部門需要在后續(xù)檢查中對質粒的質量風險點進行關注，例如：大腸桿菌發(fā)酵設備和質粒純化設備的清潔驗證、質粒的純度控制、質粒內毒素含量的控制、質粒的保存條件、質粒的保存時效等。另外，考慮到DNA片段容易形成氣溶膠造成修飾載體交叉污染，現(xiàn)場檢查還應關注企業(yè)是否有獨立的質粒生產區(qū)域以及獨立的空調凈化系統(tǒng)，如果不同質粒的發(fā)酵存在共用生產車間的情況，則應重點關注企業(yè)是否有能夠徹底清除質粒氣溶膠的清潔管控措施。
從目前國內企業(yè)現(xiàn)狀來看[14]，多數(shù)企業(yè)會選擇委托生產質粒，但目前這種委托生產行為屬于原料供應范疇，不在藥監(jiān)部門直接管轄范圍內。如果企業(yè)進行質粒委托生產，監(jiān)管部門在檢查現(xiàn)場時應重點關注企業(yè)的委托生產質量協(xié)議中責任風險的劃分，以及企業(yè)質量保證人員對質粒質量標準的起草與審核、實驗室檢驗結果偏差的調查和判斷能力。
2.3 病毒包裝生產現(xiàn)場重點關注點
病帶有修飾基因的毒需要按照滿足GMP要求進行生產，應當作為免疫細胞治療產品的重要原料進行管控[15]。一般病毒包裝的生產步驟是將帶有不同功能的多個質粒瞬時轉染到生產輔助細胞中，利用生產輔助細胞將不同質粒的功能元件組合到一起，制備包裝病毒。包裝病毒生產除了要滿足《免疫細胞治療產品藥學研究與評價技術指導原則（試行）》[16]的相關要求，在現(xiàn)場檢查的過程中還需要對以下幾點重點關注：生產過程應在符合條件的實驗室操作，建議應在P2級別的負壓實驗室進行生產；生物安全柜排風不可循環(huán)利用，同時關注氣流流向驗證；生產過程與細胞接觸的器具、產生的廢液和耗材垃圾等應進行滅活病毒處理；滅菌方法中殺滅病毒的有效性驗證；應采用單獨的空調系統(tǒng)且排風不可循環(huán)利用；純化過濾系統(tǒng)的清潔驗證；病毒保存條件和時效等。
2.4 免疫細胞治療產品的生產現(xiàn)場檢查關注點
免疫細胞治療產品的生產步驟被定義為該產品的生產工藝，一般分為細胞（組織）采集、細胞純化或提?。ㄈ邕m用）、細胞凍存和復蘇（如適用）、細胞（誘導）擴增培養(yǎng)、病毒感染、細胞純化（如適用）、細胞產品凍存（如適用）。生產現(xiàn)場檢查可以參考GMP（2010年修訂）、GMP《附件：生物制品》[17]、GMP《附錄1：無菌藥品》[18]、《細胞治療產品生產質量管理指南（試行）》[3]、《免疫細胞治療產品藥學研究與評價技術指導原則（試行）》[15]等相關要求。除此之外還應重點關注以下幾點：
1）免疫細胞純化或提取過程中，產生與企業(yè)產品無關的副產物例如組織、細胞、血液、血清等，應當嚴格按照醫(yī)療廢棄物進行處理，嚴防流入其他途徑。
2）免疫細胞培養(yǎng)過程貫穿細胞（誘導）擴增和病毒感染等多個步驟，對細胞治療產品質量保證十分重要，因此現(xiàn)場檢查還應關注細胞培養(yǎng)設備溫度、CO2濃度發(fā)生異常時是否有報警系統(tǒng)，以及此類設備發(fā)生異常時應當進行風險評估并且采取有效應急措施。細胞培養(yǎng)過程中需要添加的成分例如培養(yǎng)基、重組蛋白及相關生長因子、血清替代物、磁珠、促轉導/轉染試劑、刺激劑等，通常有藥用級別和研究級別之分且多數(shù)需要低溫保存，每份試劑可能對應多批免疫細胞治療產品的生產，因此現(xiàn)場檢查時還應關注此類產品的級別、保存條件以及防污染和防混淆的措施。
3）免疫細胞治療產品凍存應設專用的設備和區(qū)域，建立產品追溯措施以及防污染和防混淆措施。
2.5 免疫細胞治療產品檢驗現(xiàn)場檢查關注點
根據(jù)《免疫細胞治療產品藥學研究與評價技術指導原則（試行）》[15]中的規(guī)定，免疫細胞治療產品的檢測項目包括鑒別、生物學活性、純度、雜質、轉基因拷貝數(shù)（如適用）、細胞數(shù)量（活細胞數(shù)、功能細胞數(shù)/比例等）和一般檢測（例如pH、滲透壓、無菌、支原體、細菌內毒素、外觀、明顯可見異物等）。免疫細胞治療產品生產工藝及產品特點通常具有批量小、個體差異大、技術迭代快速以及時效性要求高等特點，因此，檢驗現(xiàn)場檢查建議重點關注檢驗儀器設備的安裝、運行、性能確認以及檢驗方法學的驗證。此外，生物學檢驗試劑通常也有診斷級別和研究級別之分，因此，檢驗現(xiàn)場檢查也應關注試劑的級別，以及相應的方法學驗證是否符合要求。
3 免疫細胞治療產品日常監(jiān)管挑戰(zhàn)與建議
3.1 產品質量的風險研判挑戰(zhàn)與建議
免疫細胞治療產品生產過程長、環(huán)節(jié)多，且存在風險放行項目，建議省級藥品監(jiān)管部門在產品上市后的監(jiān)管中按照風險級別分別對待。出現(xiàn)關乎安全性的高風險級別問題時，省級藥品監(jiān)管部門應及時介入，甚至終止回輸環(huán)節(jié)。
省級藥品監(jiān)管部門在此類產品的生產監(jiān)督過程中應能夠準確地進行風險研判。建議省級藥品監(jiān)管部門在風險評判過程中從以下幾個角度進行考慮：一是產品的創(chuàng)新程度越高，其風險性也越大。我們認為細胞和基因治療產品的創(chuàng)新程度可以由產品工藝復雜性和面臨的倫理和安全性挑戰(zhàn)多少來定義，這一點區(qū)別于學術界對細胞與基因治療創(chuàng)新的定義，依自體體細胞、異體體細胞、體細胞基因修飾、干細胞基因修飾細胞的風險高低依次遞增。二是生產時變更和偏差發(fā)生距離產品線越近，風險性越大，細胞獲取、復蘇、擴增培養(yǎng)、修飾、純化、包裝、運輸、病人回輸階段的風險依次遞增；省級藥品監(jiān)管部門在日常監(jiān)督過程中，應將偏差和變更與產品本身的創(chuàng)新程度進行結合，綜合判定風險。
省級藥品監(jiān)管部門在此類產品的生產監(jiān)督過程中應能夠及時地進行風險研判。一方面要求企業(yè)能夠就變更和潛在的風險及時與監(jiān)管部門進行溝通，另一方面也要求監(jiān)管部門能夠主動發(fā)現(xiàn)風險。建議省級藥品監(jiān)管部門應針對細胞治療產品生產企業(yè)每年至少開展1次GMP符合性檢查，并且針對細胞治療產品生產企業(yè)的特點制定日常監(jiān)督檢查標準，在日常監(jiān)督中做到每年至少開展1次全項現(xiàn)場監(jiān)督檢查。
3.2 產品生產過程監(jiān)督檢查的挑戰(zhàn)與建議
受益于藥品上市許可持有人制度的不斷完善[19-20]，我國也陸續(xù)出現(xiàn)免疫細胞治療產品的委托生產企業(yè)和受托生產企業(yè)，因此，針對此類產品的上市后監(jiān)管需要監(jiān)管部門開展多項延伸監(jiān)督檢查。除此之外，由于免疫細胞治療產品的檢驗項目繁多且復雜，多數(shù)免疫細胞治療產品生產企業(yè)無法獨立完成全部檢驗項目，需要對部分檢驗項目進行委托檢驗，并且此類檢驗大多數(shù)是安全性檢驗項目，直接關乎病人的回輸使用安全。鑒于安全性因素是藥品最重要屬性，對于受托檢驗機構的管理也應受到監(jiān)管部門的關注與重視。
免疫細胞治療產品的起始物料是病人的體細胞，起始細胞的采集過程具有風險性且其質量對于終產品的質量具有決定性作用。企業(yè)是我國免疫細胞治療產品的研發(fā)主體[21]，但是在與醫(yī)療機構進行溝通交流的過程中企業(yè)處于弱勢地位，因此，此類產品上市后需要藥品監(jiān)管部門協(xié)同衛(wèi)生健康主管部門共同對起始細胞的采集做好質量和風險管控。與此同時，建議藥品監(jiān)管部門作為牽頭管理單位起草相關檢查監(jiān)督細則以及協(xié)調做好部門間的監(jiān)管責任劃分工作。
免疫細胞治療產品是高度個性化的治療產品且產品效期短[22]，因此針對此類產品的生產過程檢查，監(jiān)管部門需要更多地配合企業(yè)的生產計劃安排檢查。此外，對企業(yè)而言，起始生產細胞彌足珍貴，在產品上市后會盡量回避甚至隱瞞觸發(fā)動態(tài)批生產驗證的變更。因此，建議監(jiān)管部門應重點關注企業(yè)的產能變化和其他容易觸發(fā)動態(tài)生產的生產檢查的變更，甚至在產品上市初期，安排檢查人員全程跟蹤免疫細胞治療產品的生產，及時掌握企業(yè)動態(tài)。
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