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1、輸尿管解剖

 

● 位于腹膜后的一對(duì)富有肌纖維的細(xì)長(zhǎng)管性器官，正常位于脊柱兩側(cè)。輸尿管的長(zhǎng)度男性為25~30cm，女性為25~28cm

 

● 輸尿管直徑一般為7~9mm

 

輸尿管有三個(gè)狹窄部位：

 

第一狹窄位于腎盂輸尿管交界處2mm

 

第二狹窄位于輸尿管下行跨過髖總動(dòng)脈處3mm

 

第三狹窄位于輸尿管穿入膀胱壁處1~2mm

 

腎結(jié)石落入輸尿管常停留在上述三處狹窄處。擴(kuò)張部分在腰段，其直徑約為6mm，盆腔段約為4mm

 

● 輸尿管結(jié)石是一種常見病，占泌尿結(jié)石的28.8%，絕大多數(shù)來源于腎，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊下落所致。

 

20～40歲發(fā)病最高，男女比例：4.5:1，結(jié)石位于輸尿管下段最多，占50%～60%

 

2、輸尿管鏡類型（URSL）

 

1.輸尿管硬鏡

 

● 目前常用的硬性輸尿管鏡，實(shí)際上是半硬性輸尿管鏡，具有纖維光導(dǎo)系統(tǒng)，因此可以有一定的彎曲度，其末端通常為卵圓形或者圓形，直徑為6Fr~8Fr，鏡體末端的細(xì)小有助于進(jìn)入輸尿管開口而避免輸尿管開口的擴(kuò)張

 

● 根據(jù)輸尿管鏡長(zhǎng)度分為

 

①輸尿管長(zhǎng)鏡，一般長(zhǎng)40~46cm 

 

②輸尿管短鏡，約33cm，主要用于治療輸尿管中、下段結(jié)石。目前臨床上廣泛應(yīng)用8~9.8F旁視輸尿管短鏡。

 

2.輸尿管軟鏡

 

● 適用于輸尿管上段，腎盂，腎盞的觀察，可用于上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)、輸尿管狹窄及腎盂輸尿管連接部狹窄切開術(shù)、上尿路上皮腫瘤的活檢和消融術(shù)。

 

● 主動(dòng)彎曲型：外徑8.5~11.9F，長(zhǎng)度為65~70cm，工作通道直徑為2.5~4.0F，視角54°~75°，彎度調(diào)節(jié)100°~180°。通過操作手柄的前后推動(dòng)旋鈕，鏡頭前端可向上彎曲160°，向下彎曲100°，靈活自由。操作手柄只有一個(gè)灌注接口，用于灌注和操作取活檢。

 

● 被動(dòng)彎曲型：外徑6.5~10F，長(zhǎng)度為65~86cm，器械通道管腔直徑為1.2~3.5F，視角52°~70°

 

3.輸尿管鏡適應(yīng)癥

 

輸尿管中、下段結(jié)石的治療

 

ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石

 

ESWL后的“石街”

 

結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤

 

X線隱形的輸尿管結(jié)石

 

尿路造影示腎盂或輸尿管內(nèi)有充盈缺損，需進(jìn)一步明確病變性質(zhì)者

 

不明原因的血尿、輸尿管狹窄或梗阻患者

 

腎絞痛反復(fù)發(fā)作，影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石存在，需進(jìn)一步明確病因者

 

輸尿管狹窄或閉鎖、腎盂輸尿管連接部狹窄的治療

 

3、治療方法

 

1.對(duì)癥治療

 

2.藥物排石治療

 

3.藥物溶石治療

 

4.ESWL（體外沖擊波碎石）

 

直徑小于等于1cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，大于1cm結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PCNL取石/碎石

 

對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可首選輸尿管鏡碎石術(shù)

 

5.PCNL（經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)）

 

6.輸尿管鏡碎石

 

半硬性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管中下段結(jié)石首選的治療方法，微創(chuàng)、高效、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)

 

治療方法：

 

直視下將輸尿管鏡由尿道插入膀胱，在導(dǎo)引導(dǎo)絲引導(dǎo)下，向輸尿管開口導(dǎo)入輸尿管鏡。輸尿管口是否需要擴(kuò)張，取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。輸尿管硬鏡或半硬性輸尿管鏡均可以在直視下逆行插上尿路。輸尿管軟鏡需要借助輸尿管鏡鏡鞘或通過接頭導(dǎo)入導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下輸入輸尿管。對(duì)于采用逆行輸尿管鏡途徑困難，梗阻明顯的輸尿管中上段患者，可通過PCN通道行順行輸尿管鏡取石術(shù)。

 

在進(jìn)鏡過程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。

 

經(jīng)輸尿管鏡窺見結(jié)石后，利用碎石設(shè)備將結(jié)石粉碎成3mm以下的碎片。對(duì)于小結(jié)石以及直徑小于等于5mm的碎片也可以用套石籃或取石鉗直接取出。

 

手術(shù)結(jié)束時(shí)，并非所有患者都需要放雙J管，但遇有下列情況。宜放置雙J管引流：①較大的嵌頓性結(jié)石（大于1cm）②輸尿管黏腹明顯水腫或有出血；③輸尿管穿扎；息肉形成，⑤伴有輸尿管狹窄，有/無同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)；⑥較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；⑦碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行 ESWL 治療；⑧伴有明顯的感染。一般放置雙J管1～2周，如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，則需放置4～6月

 

7.開放手術(shù)取石

 

僅用于ESWL和輸尿管碎石、取石治療失敗、嚴(yán)重并發(fā)癥以及輸尿管鏡取石或ESWL存在禁忌癥的情況下，例如：輸尿管嚴(yán)重穿孔、撕脫、存在輸尿管狹窄等

 

8.腹腔鏡輸尿管取石術(shù)

 

僅用于ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗以及輸尿管鏡取石或ESWL存在禁忌癥的情況下，例如存在輸尿管狹窄等。手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔和后腹腔兩種，腹腔鏡下的輸尿管切開取石可以作為開放手術(shù)的另一種選擇