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嘉峪檢測網(wǎng) 2025-04-26 11:18
摘 要 Abstract
目的：梳理在我國實施去中心化臨床試驗（DCT）的主要風險和挑戰(zhàn)，以期為DCT 在我國的健康發(fā)展提供參考。方法：采用方便抽樣法選取DCT 各相關(guān)方代表進行定性訪談，采用主題框架法對訪談資料進行整理分析。結(jié)果：DCT 各模塊的使用程度及各相關(guān)方對DCT 的認知與實踐均有較大差別。目前，DCT 各模塊實施面臨的主要風險和挑戰(zhàn)包括：現(xiàn)有醫(yī)療體系的架構(gòu)和基礎設施不能滿足DCT 實施的需要；更為明確的監(jiān)管措施和政策有待出臺予以支持和指引，相關(guān)方對未知風險存在擔憂，且不同監(jiān)管部門之間的政策協(xié)調(diào)有待加強；相關(guān)方能力建設有待加強，患者對臨床試驗的認知和參與不足。結(jié)論：建議DCT 的開展以患者為中心，并契合臨床試驗目的；先行先試，產(chǎn)生示范效應，培育DCT 在我國發(fā)展的土壤；選擇有一定實施基礎和經(jīng)驗的DCT 模塊作為突破點，針對其出臺行業(yè)標準或指導原則，推動其發(fā)展和實踐，實現(xiàn)以點帶面、加速發(fā)展DCT 的目的；加大培訓和溝通支持力度。
Objectives: This study aims to identify the main risks and challenges associated with the implementation of decentralized clinical trial (DCT) in China and provide recommendations for the healthy development of DCT. Methods:Representatives from various stakeholders in DCT were selected using a convenient sampling method, and qualitative interviews were conducted to collect data. The thematic framework method was employed to analyze the interview data.Results: There are significant differences in the usage frequency of DCT elements and in the understanding and practice of DCT among stakeholders. The main risks and challenges included: The current healthcare system’s architecture and infrastructure do not meet the needs for DCT implementation; Clearer regulatory initiatives and policies are needed to provide support and guidance, as stakeholders remain concerned about unknown risks, and coordination among different regulatory authorities needs to be strengthened; Capacity building for stakeholders must be enhanced, and patients exhibit insufficient awareness and participation in clinical trials. Conclusion: It is recommended that the implementation of DCT be patient-focused and fit for purpose. A pilot approach should be adopted to generate a demonstration effect and cultivate a supportive environment for DCT in China. DCT elements with a solid implementation foundation and experience should be selected as breakthrough points, and industry standards or regulatory guidance should be issued for these elements to promote their development and practice, ultimately accelerating the broader implementation of DCT. Additionally, increased support for training and communication is essential.
關(guān)鍵詞 Key words
去中心化臨床試驗；以患者為中心；定性訪談
decentralized clinical trial; patient-focused; qualitative interviews
去中心化臨床試驗（decentralized clinical trial，DCT）是指“以患者為中心的，不局限于傳統(tǒng)臨床試驗實施現(xiàn)場，場景可選的新型臨床試驗模式。”[1]由于DCT 為受試者提供了更多的選擇，不要求受試者必須前往臨床試驗機構(gòu)才能參加臨床試驗，增加了受試者可及性，減輕了受試者的負擔，同時DCT 中新技術(shù)、新工具的應用有助于加快受試者招募、更頻繁和高效地收集數(shù)據(jù)、減少受試者脫落、提高臨床研究效率等[2-4]，DCT 近年來得到越來越多的關(guān)注和應用。
對于DCT 的監(jiān)管，國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心于2023年7 月發(fā)布了《以患者為中心的藥物臨床試驗實施技術(shù)指導原則（試行）》[1]，于2024 年5 月發(fā)布了《在罕見疾病藥物臨床研發(fā)中應用去中心化臨床試驗的技術(shù)指導原則》[5]，為開展DCT 提供了指導。需要關(guān)注的是，DCT 作為新興領(lǐng)域，目前各相關(guān)方大多停留在初步探索階段，缺乏對DCT的全面和正確認識，DCT 在我國的開展仍面臨諸多挑戰(zhàn)。為厘清在我國實施DCT 的主要風險和挑戰(zhàn)，為DCT 的健康發(fā)展提供參考，筆者特開展了此項訪談研究。
1. 研究對象和方法
1.1 研究對象
本研究于2023 年10 月24日~2024 年1 月8 日，采用方便抽樣法選取DCT 各相關(guān)方代表參加訪談，訪談對象的選擇要求詳見表1。本研究納入51 名訪談對象，收集了所有訪談對象的一般信息，包括姓名、年齡、性別、學歷、工作單位、部門、職務或職稱、相關(guān)工作從業(yè)年限等。本研究已通過北京大學生物醫(yī)學倫理委員會審批（倫理審批號：IRB00001052-23153），所有訪談對象均已簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 確定訪談提綱
本研究通過查閱中美歐DCT相關(guān)法律法規(guī)和文獻，了解和掌握中美歐DCT 法規(guī)要求和實踐狀況后初步制定訪談提綱；隨后通過專家咨詢對提綱進行修改完善；最后在進行3 例預訪談后，根據(jù)訪談情況對提綱進一步修改和確定。訪談提綱如下：①針對DCT的9 大模塊， 即遠程招募、電子知情同意、試驗用品直達、遠程訪視及臨床試驗相關(guān)活動、遠程數(shù)據(jù)采集與管理、數(shù)字健康技術(shù)（digital health technology，DHT）、安全性監(jiān)測和報告、遠程監(jiān)查、電子支付，您認為各模塊目前的實施程度如何？您認為實施各模塊最大的風險和挑戰(zhàn)是什么？您對于各模塊的實施有何建議和意見？②對于其他DCT相關(guān)元素，如各方責任、參與者管理、監(jiān)管溝通交流等，您認為是否也存在需要注意的風險和挑戰(zhàn)？您有什么建議和意見？③您是否還有其他想討論的問題和補充建議？
1.2.2 資料收集
根據(jù)訪談對象意愿，選擇焦點小組訪談法或一對一訪談法。訪談采用線上、線下相結(jié)合的形式，線上采用線上會議，線下訪談地點為獨立會議室。訪談小組成員包括訪談主持人、訪談員和記錄員。正式訪談前，訪談小組人員進行自我介紹。訪談以訪談提綱為中心展開，適當進行追問、復述、總結(jié)。訪談過程使用線上會議軟件或錄音筆進行錄音，每場訪談時間約為1~2 小時。
1.2.3 資料整理與分析
每次訪談結(jié)束后，記錄員將錄音轉(zhuǎn)寫成文字資料，再由訪談員將轉(zhuǎn)寫稿與錄音內(nèi)容進行核對，不清楚的地方與其他訪談員進行核對。針對訪談記錄的錄音材料和文字材料，使用QSRNVivo 11.0 計算機輔助分析軟件，采用主題框架法（thematic framework analysis） 進行分析， 具體步驟如下。① 熟悉研究資料（familiarisation）， 通過反復閱讀原始轉(zhuǎn)錄資料來盡可能地熟悉研究資料。② 建立主題框架（developing a thematic framework）， 參考研究目的和定性訪談提綱、原始轉(zhuǎn)錄資料、熟悉過程筆記、訪談提綱等建立主題框架。③ 標記（codingor indexing）， 依據(jù)主題框架對轉(zhuǎn)錄資料進行標記和編碼。④ 總結(jié)解釋（mapping and interpretation），總結(jié)描述在我國開展DCT 的風險和挑戰(zhàn)以及受訪者建議和意見。
2. 研究結(jié)果
2.1 受訪者一般信息
本研究共訪談了51 位DCT各相關(guān)方代表， 年齡范圍為28~62 歲， 女性占56.9%， 碩士及以上學歷占74.5%，工作年限10 年及以上占92.2%（表2）。其中，有20 位受訪者（39.2%）選擇一對一訪談， 另外31 位（60.8%）參加焦點小組訪談。
2.2 實施DCT 各模塊的風險和挑戰(zhàn)
2.2.1 遠程招募
本研究中，大部分受訪者表示實施或參與過遠程招募，其中少數(shù)受訪者表示參加過較多項遠程招募。
部分受訪者認為，目前遠程招募的較大風險和挑戰(zhàn)在于成功率低，主要原因是我國尚缺乏針對性的大型數(shù)據(jù)庫，各醫(yī)院數(shù)據(jù)相互孤立，無法支持大規(guī)模臨床試驗的招募；專業(yè)招募公司的數(shù)據(jù)庫范圍有限，數(shù)據(jù)質(zhì)量和合規(guī)性堪憂；部分受訪者曾嘗試過利用主流藥品網(wǎng)絡銷售平臺進行招募，但因平臺使用者主要是為購藥而非參與臨床試驗，其對臨床試驗的了解不足，參與意愿較低，且該類人群中患有試驗擬研究疾病的人數(shù)較少，導致招募效率低。
部分受訪者提到，遠程招募還面臨患者隱私和數(shù)據(jù)保護以及成本較高的挑戰(zhàn)。因為DCT 所有模塊均會涉及患者隱私和數(shù)據(jù)保護，這一問題可以通過技術(shù)和流程解決；另外DCT 初期應用有限，必定面臨成本較高的問題，故本研究不考慮將患者隱私和數(shù)據(jù)保護以及成本較高列為DCT的主要風險和挑戰(zhàn)。
針對遠程招募面臨的風險和挑戰(zhàn)，受訪者們提出以下建議。①從上至下推動數(shù)據(jù)的開放和互通。各醫(yī)院，尤其是一線城市的頭部醫(yī)院擁有海量數(shù)據(jù)，但基于對患者隱私和數(shù)據(jù)保護的考慮，醫(yī)院不會主動開放和互通數(shù)據(jù)庫。為推動數(shù)據(jù)開放和互通，需要由政府部門發(fā)起試點活動或出臺有關(guān)政策。2022 年12 月，《中共中央 國務院關(guān)于構(gòu)建數(shù)據(jù)基礎制度更好發(fā)揮數(shù)據(jù)要素作用的意見》明確指出：合理降低市場主體獲取數(shù)據(jù)的門檻，增強數(shù)據(jù)要素共享性……推進實施公共數(shù)據(jù)確權(quán)授權(quán)機制。對各級黨政機關(guān)、企事業(yè)單位依法履職或提供公共服務過程中產(chǎn)生的公共數(shù)據(jù)，加強匯聚共享和開放開發(fā)，強化統(tǒng)籌授權(quán)使用和管理，推進互聯(lián)互通，打破“數(shù)據(jù)孤島”[6]。2023 年10月25 日，國家數(shù)據(jù)局正式揭牌，其主要職責是負責協(xié)調(diào)推進數(shù)據(jù)基礎制度建設，統(tǒng)籌數(shù)據(jù)資源整合共享和開發(fā)利用，統(tǒng)籌推進數(shù)字中國、數(shù)字經(jīng)濟、數(shù)字社會規(guī)劃和建設等[7]。由此可見，從上至下推動數(shù)據(jù)庫建設已有相應政策支持，加之近年來研究型病房和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設的發(fā)展，推動醫(yī)院數(shù)據(jù)開放和互通的機遇已至。此外，如果能夠通過數(shù)據(jù)開放和互通，開放醫(yī)保和疾控數(shù)據(jù)供臨床試驗使用，那么對臨床試驗的發(fā)展也將起到很大的推動作用。②通過醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）、臨床研究聯(lián)合體（以下簡稱研聯(lián)體）、專病協(xié)作網(wǎng)絡等方式擴大招募對象范圍。醫(yī)聯(lián)體、研聯(lián)體可以通過聯(lián)合二線、三線城市和社區(qū)醫(yī)院，專病網(wǎng)絡可在全國范圍內(nèi)建立聯(lián)系和合作，觸及更多的潛在受試者，擴大招募范圍。③積極開展臨床試驗科普活動，加強公眾教育。目前，我國公眾對臨床試驗的認知仍有待提高，部分公眾不了解臨床試驗，甚至存在負面認識，這也是導致我國臨床試驗招募效率較低的原因之一。建議通過“國際臨床試驗日”及公眾普遍關(guān)注的疾病的主題日，或者健康宣教活動大力宣傳臨床試驗及相關(guān)知識，幫助公眾正確認識臨床試驗，提高公眾參與意愿。
2.2.2 電子知情同意
本研究中，大部分受訪者實施或參與過電子知情同意，部分受訪者在此方面積累了大量經(jīng)驗，其所在單位更是將100% 實施電子知情同意列入工作計劃。
電子知情同意可以分為知情和同意兩個過程。本研究受訪者普遍認為知情過程沒有問題，贊同通過視頻、動畫、可互動的文字頁面等加強患者對臨床試驗的理解。目前， 相關(guān)挑戰(zhàn)集中在電子簽名方面， 主要體現(xiàn)在電子簽名具體規(guī)定有待進一步明確。我國于2019 年4 月頒布了《中華人民共和國電子簽名法》，旨在規(guī)范電子簽名行為，確立電子簽名的法律效力[8]。需要關(guān)注的是，目前電子簽名在臨床試驗領(lǐng)域應用較少，部分受訪者擔心監(jiān)管核查仍需要檢查知情同意的紙質(zhì)版簽名，因此不同臨床試驗機構(gòu)和倫理委員會對電子簽名的接受程度不一，有的臨床試驗同時配備了電子簽名和紙質(zhì)版簽名。此外，由于我國電子簽名的認證要求與國際要求不一致，導致國際多中心臨床試驗存在互認障礙。
針對電子簽名相關(guān)問題，部分受訪者建議推動監(jiān)管部門出臺核查要點，在其中明確接受電子簽名這一形式。如果無法在相關(guān)法規(guī)中做出具體規(guī)定，則建議監(jiān)管部門發(fā)起試點項目，通過實踐告知各相關(guān)方何種標準的電子簽名可被監(jiān)管部門接受，從而發(fā)揮示范效應。此外，行業(yè)組織或研究機構(gòu)可組織相關(guān)專家形成行業(yè)標準或?qū)＜夜沧R，規(guī)范和認可臨床試驗中的電子簽名，從而推動電子簽名的使用。
2.2.3 試驗用品直達
受訪者普遍表示使用過試驗用品直達服務，且在新冠疫情期間使用較多，目前已經(jīng)恢復至常態(tài)水平。
試驗用品直達在全流程質(zhì)控（包括溫控）、患者信息保護等技術(shù)層面上均沒有問題。目前，各相關(guān)方主要考慮的是試驗用品直達的適用性和成本問題。該服務可能更適用于物化性質(zhì)穩(wěn)定且對溫控要求不高的口服藥物，而不適用于注射劑或者使用方法復雜的藥品和醫(yī)療器械。除此之外，受訪者的考慮還包括：試驗用品從醫(yī)院藥房還是申辦方藥庫直接送達患者；如何保證患者正確用藥；由于試驗用品的物流要求較高，其覆蓋地區(qū)有限等。
對于試驗用品直達面臨的挑戰(zhàn)，部分受訪者建議厘清臨床試驗中申辦方和研究者的職責，其中申辦方負責臨床試驗的發(fā)起和管理，研究者實施臨床試驗并對試驗質(zhì)量和受試者的權(quán)益與安全負責。整個臨床試驗過程需要申辦方和研究者的密切配合與無縫對接，從而保證臨床試驗全過程的高效開展與受試者的安全。部分受訪者建議建立規(guī)范化流程，明確各相關(guān)方責任和交接溝通節(jié)點，提前制定安全事件的應對計劃。研究者可以通過動畫、電話、視頻、文字指導等方式，確保受試者了解正確的用藥和藥品儲存方式，并加強與患者的線上溝通，減少遠程導致的患者不依從。對于物流覆蓋地區(qū)有限問題，需要試驗用品直達的市場達到一定規(guī)模，通過更多的供應商，尤其是常用的物流供應商的加入予以解決。
2.2.4 遠程訪視及臨床試驗相關(guān)活動
本研究中，只有少數(shù)受訪者開展過遠程訪視及臨床試驗相關(guān)活動，其中除了一些慢性病的隨訪外，大部分活動是在新冠疫情期間開展的。
遠程訪視及臨床試驗相關(guān)活動可以分為兩類：①無干預的訪視，通過視頻、音頻、電話等在線方式與患者互動，完成方案要求的訪視系列流程[5]，包括隨訪、評估、數(shù)據(jù)收集等。②干預性訪視，包括身體檢查、診療活動、生物樣本采集等，這些活動可以由護士上門提供，也可以由受試者附近的醫(yī)療機構(gòu)提供。
受訪者普遍反映，上門護士是遠程訪視面臨的較大挑戰(zhàn)，主要問題表現(xiàn)在上門護士的資質(zhì)認定。2015 年發(fā)布的《藥物臨床試驗數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查要點》規(guī)定：“對受試者的相關(guān)醫(yī)學判斷和處理必須由本機構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員執(zhí)行并記錄”[9]，而國家衛(wèi)生健康委對于上門護士執(zhí)業(yè)尚無明確的規(guī)定，雖然有“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“互聯(lián)網(wǎng)+ 護理服務”等系列工作意見和方案[10-11] 先后發(fā)布，擴大了“互聯(lián)網(wǎng)+ 護理服務”試點范圍[12]，部分地區(qū)還試點了“家庭病床”等服務[13-14]，但仍有較多醫(yī)院的護士沒有上門前往患者家中服務的執(zhí)業(yè)資格。目前，市場上有供應商可以提供護士上門服務，但是覆蓋的地區(qū)有限，提供的護士人數(shù)也有限。并且，主要研究者需要認可上門護士的資質(zhì)，對其進行授權(quán)、培訓和監(jiān)督，保證上門護士能夠按照臨床試驗要求完成相應活動，以及保證其在執(zhí)業(yè)過程中的安全，這些問題目前對主要研究者而言仍是很大的挑戰(zhàn)。
對于上門護士的問題，受訪者提供了如下建議：①大力推廣“互聯(lián)網(wǎng)+ 護理服務”“家庭病床”等服務，擴大覆蓋范圍。②依托醫(yī)聯(lián)體、研聯(lián)體等調(diào)動二線、三線城市及社區(qū)醫(yī)院護士資源。③建立上門護士執(zhí)業(yè)流程和規(guī)范，開展相關(guān)培訓，確保臨床試驗質(zhì)量和護士安全。
此外，部分受訪者還提及附近醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)認證問題，包括這些機構(gòu)是否應為已備案的藥物臨床試驗機構(gòu)、進行訪視的醫(yī)生是否需要是同一試驗的研究者，以及患者自采生物樣本質(zhì)量的問題等。
2.2.5 遠程數(shù)據(jù)采集與管理
大部分受訪者表示， 遠程數(shù)據(jù)采集與管理模塊使用較多，尤其是電子化患者報告結(jié)局（electronic patient-reported outcome，ePRO）的使用。該模塊面臨的主要挑戰(zhàn)是數(shù)據(jù)采集工具的驗證。另外，目前我國可穿戴設備大多為消費級產(chǎn)品，未獲得臨床試驗使用驗證，相關(guān)驗證要求和流程也尚未明確；如何保證數(shù)據(jù)的真實、可靠、完整、一致、可溯源也是一項挑戰(zhàn)，尤其是患者自填數(shù)據(jù)；還有受訪者提到由于網(wǎng)絡原因?qū)е鲁霈F(xiàn)數(shù)據(jù)上傳故障的問題。對此，部分受訪者建議我國參考歐美等國家和地區(qū)建立數(shù)據(jù)采集工具的驗證流程和要求，提高數(shù)據(jù)采集質(zhì)量，并實現(xiàn)與國際對接；同時，通過加強患者教育等提高患者自填數(shù)據(jù)質(zhì)量。
2.2.6 數(shù)字健康技術(shù)
本研究發(fā)現(xiàn)，大部分受訪者不太清楚DHT 的含義，部分受訪者認為其是可穿戴設備，還有受訪者認為其是醫(yī)療工具，可見DHT 在我國的發(fā)展還未成熟?！兑曰颊邽橹行牡乃幬锱R床試驗實施技術(shù)指導原則（試行）》和《在罕見疾病藥物臨床研發(fā)中應用去中心化臨床試驗的技術(shù)指導原則》均對DHT 進行了詳細的描述和定義，即DHT 是將現(xiàn)代計算機技術(shù)和信息技術(shù)應用于醫(yī)療過程的新型現(xiàn)代化醫(yī)療方式，在藥物臨床試驗中，可通過應用移動醫(yī)療或遠程監(jiān)護設備，實現(xiàn)對受試者信息的遠程收集。《在罕見疾病藥物臨床研發(fā)中應用去中心化臨床試驗的技術(shù)指導原則》要求對DHT 進行臨床驗證，確保研究終點經(jīng)過全面而充分的驗證[5]，但是未明確如何驗證。部分受訪者建議出臺專門針對DHT 的指導原則，對DHT 的驗證等問題做出具體規(guī)定和指導。
對于DHT 面臨的挑戰(zhàn)， 除了工具驗證之外，受訪者還提到在進行國際多中心臨床試驗時，我國DHT 供應商的資質(zhì)和產(chǎn)品難以獲得認可，對此需要加強供應商能力建設。另外也有受訪者提到，目前我國DHT 供應商能力參差不齊，給臨床試驗供應商的選擇帶來了很大挑戰(zhàn)。建議建立供應商白名單，為供應商選擇提供參考，保障臨床試驗質(zhì)量。
2.2.7 安全性監(jiān)測和報告
大部分受訪者沒有將安全性監(jiān)測和報告與DCT 關(guān)聯(lián)起來。《以患者為中心的藥物臨床試驗實施技術(shù)指導原則（試行）》中提到，使用DHT 可以“對受試者的安全性進行實時的監(jiān)測及報告，使受試者更方便、及時地上報安全性事件”[1]。在訪談中，受訪者集中反映的DCT 安全性監(jiān)測和報告面臨的挑戰(zhàn)是報告數(shù)據(jù)的可靠性，包括患者自報和工具采集的數(shù)據(jù)；其次是DHT 的使用會帶來海量的安全性信息，需要考慮如何處理這些信息中的重復數(shù)據(jù)，以及如何及時正確地處理安全性警報。對此，受訪者建議在臨床試驗開始前就做好相應的設計和計劃應對措施；通過加強DHT 的智能化水平和加強醫(yī)生培訓，以應對海量數(shù)據(jù)挑戰(zhàn)；加強受試者教育，告知受試者如何正確填報數(shù)據(jù)信息，以及在何時及何種情況下應尋求當?shù)蒯t(yī)療援助。
2.2.8 遠程監(jiān)查
根據(jù)受訪者反映，目前我國已有超過100 家醫(yī)院建成了遠程監(jiān)查平臺。遠程監(jiān)查的主要挑戰(zhàn)是各醫(yī)院之間存在數(shù)據(jù)壁壘，遠程監(jiān)查可以覆蓋的醫(yī)院數(shù)量有限。對于部分醫(yī)院來說，建設遠程監(jiān)查平臺的動力不足，再加上患者隱私和數(shù)據(jù)保護問題， 許多醫(yī)院不愿意開放數(shù)據(jù)。同時，建設遠程監(jiān)查平臺需要專人負責，以實現(xiàn)紙質(zhì)版數(shù)據(jù)到電子數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)化，以及數(shù)據(jù)的及時更新，并在此過程中保證數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)鏈完整性，這對臨床試驗人力緊張的醫(yī)院來說也是一個挑戰(zhàn)。目前，這類工作主要由臨床研究協(xié)調(diào)員（clinical research coordinator，CRC）輔助完成。此外，對于遠程監(jiān)查是否要去標識化和如何保證去標識化的準確率、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化的完整正確率，也存在一些爭論。
對于遠程監(jiān)查面臨的風險和挑戰(zhàn)，受訪者建議由市級衛(wèi)生健康部門推動，鼓勵醫(yī)院建設遠程監(jiān)查平臺，打通本市各醫(yī)院數(shù)據(jù)，可在一線城市先行先試，發(fā)揮示范效應。同時，不斷提高和完善遠程監(jiān)查平臺建設的技術(shù)水平。
2.2.9 電子支付
本研究中，大部分受訪者尚處于電子支付的嘗試階段。臨床試驗機構(gòu)代表一方面希望通過電子支付來提高支付效率，增強受試者依從性和滿意度，另一方面對供應商的資質(zhì)有較大擔心，主要集中在合規(guī)和患者信息保護。對于電子支付環(huán)節(jié)面臨的挑戰(zhàn)，受訪者建議加強供應商能力建設，尤其是在合法、合規(guī)及專業(yè)方面，相關(guān)操作應規(guī)范化；建立電子支付平臺，各相關(guān)方可在此平臺上實時銜接互動。
2.2.10 其他
在本研究的訪談中， 針對DCT 各模塊，大部分受訪者強調(diào)首要考慮患者對各模塊的接受程度，考慮患者更愿意采取去中心化的模式，還是更愿意到醫(yī)院與醫(yī)生見面。排除患者因身體原因不能來醫(yī)院的因素后，就要考慮采取遠程能否比面對面獲得更多的醫(yī)療支持和關(guān)注。如果是，患者可能會愿意選擇去中心化的模式；如果不是，患者可能更愿意到醫(yī)院，與醫(yī)生就疾病情況進行更多交流。
其次， 部分受訪者認為要考慮研究本身的目的是否適用DCT，對于一些慢性病和隨訪性的研究，或者當患者前往醫(yī)院存在困難時，可能DCT 更適合。但是對于一些治療和評價比較復雜，或病情比較危急的疾病，DCT 可能就不適合。
再次，也有受訪者認為，有的DCT 的“去中心化”只是把臨床試驗地點從傳統(tǒng)的臨床試驗機構(gòu)轉(zhuǎn)移到患者家中或其附近的醫(yī)療機構(gòu)。事實上，在這個過程中，臨床試驗機構(gòu)和研究者需要做更多的溝通、協(xié)調(diào)、教育、監(jiān)督和跟蹤工作，以保證臨床試驗質(zhì)量和受試者安全。因此，DCT 的“去中心化”不是去掉“臨床試驗機構(gòu)”，而是促使臨床試驗機構(gòu)和研究者開展更多的工作。
最后， 對于DCT 在我國的發(fā)展， 大部分受訪者持積極態(tài)度，認為新技術(shù)、新方法的出現(xiàn)必然會推動產(chǎn)生臨床試驗的新模式，為臨床試驗各相關(guān)方帶來更多的便捷、更高的效率，乃至更少的花費。在此過程中，各相關(guān)方需要積極溝通與合作，共同培育DCT 的發(fā)展土壤，把DCT 的基礎搭建好，DCT 的發(fā)展才能行穩(wěn)致遠。
2.3 各相關(guān)方反饋匯總
本研究在訪談過程中發(fā)現(xiàn)，來自不同相關(guān)方的受訪者對DCT的認知和實施經(jīng)驗差異較大。申辦方方面，由于國外已經(jīng)有較豐富的DCT 實踐經(jīng)驗，因此外資企業(yè)嘗試較多，不少外資企業(yè)開展了DCT 的試點活動或模擬試驗，對DCT 在我國的實施進行了積極的探索。大部分本土企業(yè)除了在新冠疫情期間采用DCT 的方式開展了一些臨床試驗外，主動嘗試較少，主要是由于在尚無明確的法規(guī)文件或者先行案例示范下，出于對未知事物的擔憂，不敢輕易投入和嘗試。
目前， 我國的DCT 供應商和合同研究組織（contract research organization，CRO）可以分為兩類：一類是對DCT的各模塊均有涉獵，致力于打造DCT 平臺；另一類主營DCT 中的某一模塊。平臺供應商對DCT有比較全面的了解，而主營某一模塊的供應商通常只對該模塊進行了深入研究。另外，DCT 供應商還有國際企業(yè)和本土企業(yè)之分。國際企業(yè)有國外DCT 的實踐經(jīng)驗支持，一些產(chǎn)品比較成熟，但存在如何適應中國的法規(guī)要求和文化習慣問題；本土企業(yè)的產(chǎn)品更多考慮了我國的法規(guī)環(huán)境和臨床實踐，但存在如何符合國際規(guī)范和國際認可的問題。申辦方和研究者在選擇供應商時通常會面臨其資質(zhì)評估問題。
臨床試驗機構(gòu)對DCT 的整體態(tài)度比較審慎，雖然有個別醫(yī)院非常積極地擁抱了數(shù)字化和電子化，但是大部分醫(yī)院出于對患者隱私保護和數(shù)據(jù)安全的考慮，在不明確新技術(shù)、新方法可能帶來何種風險時，還是選擇了比較安全的保守姿態(tài)。
本研究曾經(jīng)邀請各醫(yī)院推薦具備DCT 實施經(jīng)驗的研究者參加訪談，但是很多醫(yī)院包括臨床試驗頭部醫(yī)院的反饋是：本院尚無研究者開展過DCT?？梢娔壳拔覈鳧CT 的實施尚處于起步階段，研究者參與數(shù)量和使用模塊較少。本研究訪談了有限的幾位研究者，其中除了同時擔任臨床試驗機構(gòu)負責人的研究者外，大部分研究者的經(jīng)驗僅限于曾經(jīng)做過的DCT模塊，對于未做過的DCT 模塊，其基本沒有概念和了解。
對于DCT，我國監(jiān)管部門的態(tài)度較為明朗，對DCT 的相關(guān)話題很關(guān)注，樂于同各相關(guān)方進行溝通交流，且在不到一年的時間內(nèi)發(fā)布了2 個DCT 相關(guān)指導原則[1,5]，為業(yè)界提供指導和參考。
3. 對于我國DCT 發(fā)展策略的思考
3.1 以患者為中心，契合臨床試驗目的
患者是對疾病狀態(tài)和治療效果的直接感受者和體驗者，因此在DCT 的設計中要充分考慮患者的需求，提供有利于患者的、可供選擇的試驗方式，使DCT 成為幫助患者解決其參與臨床試驗的難點和痛點的幫手，而不是阻礙。同時，不應為了迎合熱點而去開展DCT。另外，要在DCT 實施過程中，通過各種方式有意識地加強患者和研究者的互動，以彌補遠程帶來的影響。
在臨床試驗規(guī)劃階段，就應根據(jù)臨床試驗目的，結(jié)合疾病情況、試驗產(chǎn)品特點、測量評估方法、主要終點指標等，對是否可以使用DCT 以及哪些環(huán)節(jié)可以使用DCT 進行整體考慮。另外，隨著ICH《E6（R3）：藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》的工作進展，我國需要及時更新《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》，建議充分引入ICH E6（R3） 中的“ 以患者為中心”“契合目的”“基于風險并與風險相稱”“質(zhì)量源于設計”等理念。
3.2 先行先試產(chǎn)生示范效應，培育DCT 在我國發(fā)展的土壤
新技術(shù)、新方法和新模式的引入通常會引起人們對未知風險的擔憂，以及實踐層面的不習慣和不安全感，這就需要采取先行先試，發(fā)揮示范效應，提供成功經(jīng)驗，以打消顧慮，增強行業(yè)信心，培育出適宜新生事物成長的土壤和環(huán)境。對于DCT， 國外已有較好的發(fā)展經(jīng)驗，如歐洲的“Trials@Home”項目。在該平臺，有32 家單位開展分工和合作，各自認領(lǐng)DCT 的某個或某些模塊進行探索和實踐，并在平臺上分享遇到的問題和挑戰(zhàn)以及積累的經(jīng)驗和教訓，極大地推動了歐洲D(zhuǎn)CT 的發(fā)展。目前，在我國也有了類似探索，如拜耳公司的遠程訪視試驗和武田公司的電子知情同意推廣，中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)工作委員會、藥物信息協(xié)會、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)協(xié)同醫(yī)藥醫(yī)學創(chuàng)新促進中心的DCT 工作小組，北京大學、中國藥品監(jiān)督管理研究會開展的DCT 研究等，這些活動為DCT 的先行先試和分工合作奠定了良好的基礎。但需要注意的是，這些活動均為某家企業(yè)、某個單位或組織機構(gòu)自發(fā)開展的，影響力有限，難以調(diào)動全行業(yè)的積極性和資源，也存在重復建設的問題。因此，本研究建議從更高層面，如政府部門建立DCT 平臺，整合和組織已有的各平臺和相關(guān)資源，更加高效地推動DCT 的先行先試和分工合作。
2004 年，為了利用健康信息技術(shù)促進醫(yī)療健康領(lǐng)域發(fā)展，美國政府以總統(tǒng)令的方式，在美國衛(wèi)生與公眾服務部（Department of Health and Human Services，HHS）部長辦公室下設置了國家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室（Office of the National Coordinator for Health InformationTechnology，ONC），其主要目的是：促進健康信息技術(shù)的開發(fā)和使用，推動數(shù)據(jù)共享。ONC 成立后推動了《經(jīng)濟與臨床健康信息技術(shù)法案》（Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act，HITECHAct）、《21 世紀治愈法案》（21st Century Cures Act） 的頒布和健康信息技術(shù)認證項目的開展，大幅推進了美國健康信息技術(shù)發(fā)展、電子健康檔案（electronic health record，EHR） 建設認證以及患者對電子健康信息的訪問和患者數(shù)據(jù)共享[15-16]。建議我國參考ONC 增設專門負責人類健康信息技術(shù)管理的部門，負責對醫(yī)療記錄、DHT 工具以及數(shù)據(jù)的獲取、交換及使用的認證，統(tǒng)一管理健康數(shù)據(jù)，設立相關(guān)標準，進行相關(guān)技術(shù)指導等。在健康大數(shù)據(jù)越來越重要的當下，在與公眾關(guān)聯(lián)度較高的醫(yī)藥領(lǐng)域，建議通過政府增設或明確相關(guān)管理部門的方式，更好地迎接醫(yī)療健康系統(tǒng)數(shù)字化帶來的挑戰(zhàn)。
3.3 找準突破點，以點帶面推動DCT 健康快速發(fā)展
近年來，DCT 已經(jīng)成為被廣泛討論的熱點話題。但是目前對于DCT，行業(yè)內(nèi)更多的是討論，真正的實踐還非常有限。如前所述，導致業(yè)界徘徊觀望的主要原因之一是尚缺乏明確的監(jiān)管引導和政策支持。鑒于監(jiān)管具有一定程度的后置性，以及監(jiān)管政策難以對具體細節(jié)做出過多的規(guī)定，本研究建議選擇已有一定實施基礎和經(jīng)驗的DCT 模塊作為突破點，針對這些模塊出臺行業(yè)標準或指導原則，推動其發(fā)展和實踐，實現(xiàn)以點帶面加速發(fā)展DCT 的目的。
首先是遠程監(jiān)查方面，我國目前已經(jīng)有超過100 家醫(yī)院建設了遠程監(jiān)查平臺，技術(shù)上已無較大問題，且已有醫(yī)院總結(jié)了遠程監(jiān)查平臺的建設使用經(jīng)驗及帶來的獲益[17-18]。目前，在臨床試驗開展較為集中的地區(qū)，如北京市正在計劃整合各家醫(yī)院的電子系統(tǒng)。鑒于遠程監(jiān)查的實施已經(jīng)具備了良好的開端和基礎，本研究認為組織業(yè)內(nèi)專家研究出臺遠程監(jiān)查的行業(yè)標準，以指導和支持遠程監(jiān)查的開展已經(jīng)水到渠成。
其次是DHT 方面，DHT 貫穿于DCT 全程，在DCT 各模塊中都有應用，歐美等國家和地區(qū)已頒布關(guān)于DHT 的指導性文件，對DHT 的驗證、使用、通過DHT 收集的研究終點的驗證、統(tǒng)計分析和風險評估等進行了詳細說明和規(guī)定。我國這一方面的指導原則尚屬空白，尚無針對DHT的驗證要求和程序，不利于DHT的高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展以及與國際對接。因此，本研究建議監(jiān)管部門參考國際經(jīng)驗，結(jié)合我國實際情況，出臺針對DHT 的指導原則以促進其健康發(fā)展。
最后，受試者招募已經(jīng)成為臨床試驗的最大限速步驟，高效率遠程招募的基礎是大數(shù)據(jù)庫建設，這需要全國范圍內(nèi)的推動建設，需要整合各相關(guān)方的資源和力量，還需要公眾的理解和支持。因此，遠程招募是一件很重要且必須有計劃緩而圖之的大事，需要各方的智慧貢獻和共同努力。
3.4 加強培訓和溝通支持
如前所述，目前臨床試驗各相關(guān)方對DCT 的認知差別較大，存在對基本概念理解不清楚甚至存在誤解，因此需要開展系列培訓來傳播DCT 的正確知識、理念和實踐。與此同時，各相關(guān)方包括受試者在DCT 實施過程中，也需要接受關(guān)于新技術(shù)、新方法的使用方法、注意事項、潛在風險和處理等的培訓，以便能夠保證數(shù)據(jù)質(zhì)量、受試者安全和及時應對臨床試驗中出現(xiàn)的相關(guān)問題。
DCT 各相關(guān)方，包括申辦方、研究者和供應商等均可能是首次使用DCT 元素或首次合作，應加強各相關(guān)方之間的溝通，及時解決問題，并及時對臨床試驗進行調(diào)整或作出相關(guān)臨床決策。另外，DCT 元素的使用主要是為了方便患者，減輕患者負擔，這種“去中心化”不應減少研究者與患者的溝通，而是應該使用“去中心化”的方式，增加醫(yī)患溝通，使患者體會到更多的關(guān)懷和便利。
總之，DCT 作為新的臨床試驗模式，引入了新技術(shù)和新方法，但由于尚缺乏相關(guān)經(jīng)驗，可能存在一些未知風險，監(jiān)管部門建議申辦方及早與其進行溝通交流， 并在實施過程保持密切聯(lián)系[5]。同時，監(jiān)管部門也鼓勵申辦方等多方繼續(xù)探索和開發(fā)可支持以患者為中心的臨床試驗實施的新技術(shù)、新方法、新模式，并和審評機構(gòu)進行溝通[1]。但是在實際操作過程中，鑒于監(jiān)管部門任務繁重，有時可能存在溝通延遲和溝通不足的情況，本研究建議對DCT 這一新生事物給予適當?shù)恼邇A斜，建立專門的DCT溝通交流渠道，以便更加及時地解決相關(guān)問題，促進DCT 朝著正確的方向發(fā)展。另外，近年來醫(yī)藥研發(fā)新技術(shù)、新方法、新模式不斷涌現(xiàn)，除了DCT 外，人工智能等新興技術(shù)快速發(fā)展，賦能醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)智化，也建議監(jiān)管部門針對創(chuàng)新技術(shù)和方法成立專門的部門，以搭建溝通渠道，提供建議和指導，促進創(chuàng)新技術(shù)和方法在我國醫(yī)藥研發(fā)中的應用。
引用本文
張曉方，佟天琦，徐巖，孫婉，武陽豐＊.我國開展去中心化臨床試驗面臨的主要風險和挑戰(zhàn)及應對思考[J].中國食品藥品監(jiān)管.2025.3（254）：70-81.
來源：中國食品藥品監(jiān)管雜志
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