在任何GMP法規(guī)中，偏差都是一個重點(diǎn)提及的內(nèi)容，它永遠(yuǎn)是法規(guī)監(jiān)管和官方檢查必看的一個點(diǎn)?？靵砜纯矗愕钠顖?bào)告是否符合以下幾點(diǎn)要求吧：
01問題描述
清晰、完整地描述問題是偏差調(diào)查報(bào)告的基石。問題描述五要素見下圖：
給審計(jì)官看的要點(diǎn)：應(yīng)該發(fā)生什么？實(shí)際發(fā)生什么？事件怎樣發(fā)生的？發(fā)生的地點(diǎn)？什么時間發(fā)生的？怎樣發(fā)現(xiàn)的？涉及的產(chǎn)品名稱、規(guī)格、工序、批號、設(shè)備、區(qū)域、方法、程序、記錄等？問題描述的目標(biāo)，是讓一個未親臨現(xiàn)場的人也能準(zhǔn)確理解發(fā)生了什么。
舉例：
差勁的描述通常信息模糊、要素缺失，例如：“今早巡視時發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室風(fēng)機(jī)停止了。”
優(yōu)秀的描述則具體、完整，例如：“2025年X月X日約23:00，6樓生產(chǎn)車間實(shí)驗(yàn)室風(fēng)機(jī)停止運(yùn)行，直至次日07:00被QA人員巡視發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室在此無風(fēng)機(jī)狀態(tài)下持續(xù)約8小時。涉及房間包括：B-X01, B-X02, B-X03, B-X04；直接影響正在培養(yǎng)的2個細(xì)胞批次：C-2025X001A 與 C-2025X002B。”
02應(yīng)急措施
偏差發(fā)生后，若未及時控制現(xiàn)場、隔離風(fēng)險，局部問題可能蔓延成為系統(tǒng)性風(fēng)險。因此，偏差一經(jīng)確認(rèn)，在啟動正式調(diào)查的同時，通常需立即執(zhí)行應(yīng)急措施，并在報(bào)告中予以完整體現(xiàn)。常見的處理措施可歸納如下：
撰寫時，需注意以下內(nèi)容記錄：立即采取了哪些措施？如果需要停止操作，停止操作的具體內(nèi)容是什么？
給審計(jì)官看的要點(diǎn)：現(xiàn)場是否有隔離標(biāo)識？調(diào)查結(jié)束前，問題相關(guān)聯(lián)的原輔料、包材、中間體或成品是否清楚地貼上相應(yīng)標(biāo)簽或通過在軟件系統(tǒng)中控制其待驗(yàn)狀態(tài)？任何懷疑有問題的設(shè)備是否貼上明顯的標(biāo)簽，待調(diào)查結(jié)束后才可使用？偏差發(fā)生的“第一現(xiàn)場”是否保存良好，相關(guān)的記錄是否進(jìn)行妥善的保存？ GMP相關(guān)活動的恢復(fù)和繼續(xù)是否得到質(zhì)量部的批準(zhǔn)？是否通知相關(guān)部門人員？
舉例：
實(shí)驗(yàn)室風(fēng)機(jī)晚上停運(yùn)，早上發(fā)現(xiàn)后開啟。差勁的描述：“張明重新啟動風(fēng)機(jī)。”優(yōu)秀的描述：“2025年10月29號，07:10，QA張明重新啟動了位于房間B-X01至B-X04的空調(diào)系統(tǒng)風(fēng)機(jī)。對涉及房間（包括：B-X01, B-X02, B-X03, B-X04）已進(jìn)行隔離待檢測其環(huán)境指標(biāo)。對正在培養(yǎng)的2個細(xì)胞批次：C-2025X001A 與 C-2025X002B進(jìn)行標(biāo)注待檢。并通知了相關(guān)生產(chǎn)人員和檢測人員。”
當(dāng)偏差發(fā)現(xiàn)時，QA需要進(jìn)行初步風(fēng)險評估，對偏差進(jìn)行分類。分類的目的在于合理分配調(diào)查資源并控制風(fēng)險。分類及判斷依據(jù)可參考下表：
給審計(jì)官看的要點(diǎn)：在實(shí)際情況下，難以迅速判斷具體的偏差對產(chǎn)品有無影響或者影響到什么程度。此時，當(dāng)判斷存疑時，建議就高不就低，先按重大偏差開展調(diào)查，直至有充分證據(jù)支持降級。清晰、一致且基于風(fēng)險的分類，是審計(jì)官評估企業(yè)質(zhì)量管理體系成熟度的重要依據(jù)。
舉例：
無菌制劑灌裝時，生產(chǎn)人員偶然發(fā)現(xiàn)一個移液管內(nèi)部有異物，雖然未使用；但是無法確認(rèn)同一批次的已經(jīng)使用過的移液管是否也有相同問題；所以這個時候，不應(yīng)直接判斷為次要偏差，而是先按重大偏差開展調(diào)查。
04調(diào)查根本原因
偏差調(diào)查的核心就是找到根本原因，根本原因分析需基于全面、客觀的調(diào)查，詳細(xì)過程應(yīng)進(jìn)行記錄?？蓞⒖枷铝芯S度進(jìn)行展開調(diào)查：
以下是四種常用的分析方法：
給審計(jì)官看的要點(diǎn)：所有分析結(jié)論應(yīng)有數(shù)據(jù)、記錄或觀察事實(shí)支持，避免主觀臆測。重點(diǎn)回答“系統(tǒng)為什么允許此發(fā)生？”而非“誰犯了錯？”。優(yōu)秀的根本原因描述，應(yīng)避免針對個人或歸咎于模糊的偶然因素，而是基于調(diào)查證據(jù)，客觀陳述導(dǎo)致事件發(fā)生的系統(tǒng)性條件、流程缺陷或標(biāo)準(zhǔn)漏洞。如果在偏差報(bào)告中，重復(fù)把人為錯誤作為根本原因；那么對于監(jiān)管當(dāng)局來說，可能會認(rèn)為：我們的組織沒有動力/資源來找出真正的根本原因，并糾正發(fā)生背后的潛在問題，也無法防止后續(xù)類似事件的再次發(fā)生。這可能會導(dǎo)致，這份偏差報(bào)告判定為缺陷項(xiàng)。
舉例1：
差勁的描述（停留在表面歸因）：“QC檢測人員注意力不集中，導(dǎo)致分樣時操作失誤。”此描述將原因簡單歸結(jié)于個人，未探究背后的系統(tǒng)性因素，無法指導(dǎo)有效的預(yù)防措施。
優(yōu)秀的描述（指向環(huán)境與系統(tǒng)因素）：“QC檢測室內(nèi)設(shè)備運(yùn)行噪音較大，且現(xiàn)場人員流動與交談頻繁，形成了容易使分樣操作人員分心的工作環(huán)境。”此描述將“注意力不集中”這一表面現(xiàn)象，關(guān)聯(lián)至具體的環(huán)境（噪音）與人員管理（現(xiàn)場交談）等系統(tǒng)層面，為后續(xù)改善環(huán)境布局、制定現(xiàn)場管理規(guī)范提供了明確的調(diào)查方向。
舉例2：
差勁的描述（歸因于模糊的不可控因素）： 物料均在有效期內(nèi)，根本原因可能為樣本的個體差異導(dǎo)致。”此描述將原因歸結(jié)于難以驗(yàn)證和糾正的“樣本個體差異”，調(diào)查在此停止，問題很可能重復(fù)發(fā)生。
優(yōu)秀的描述（通過系統(tǒng)排查鎖定可糾正的根本原因）：“針對該批次樣本擴(kuò)增倍數(shù)較低的問題，通過魚骨圖從人、機(jī)、料、法、環(huán)進(jìn)行全面排查，并分析歷史數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：關(guān)鍵物料（因子）雖在12個月的有效期內(nèi)，但本次使用的物料生產(chǎn)已超過11個月；而歷史數(shù)據(jù)顯示，以往批次均在物料生產(chǎn)后3個月內(nèi)使用。更換為新生產(chǎn)物料（有效期3個月內(nèi)）后，擴(kuò)增倍數(shù)恢復(fù)正常。根本原因確定為：物料的內(nèi)控儲存期不合理，僅按照生產(chǎn)商的有效期進(jìn)行了規(guī)定，未基于實(shí)際樣本生產(chǎn)時穩(wěn)定性數(shù)據(jù)而設(shè)定更嚴(yán)格的內(nèi)部使用期限。此描述展示了系統(tǒng)性的調(diào)查過程，最終將問題定位至質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系的缺陷，這是一個可以且必須通過修訂文件、完善標(biāo)準(zhǔn)來糾正的系統(tǒng)性根本原因。
05偏差影響評估
在識別根本原因后，必須對其影響進(jìn)行全面評估，以確定處置方案并評估對質(zhì)量體系的沖擊。影響評估的結(jié)論，是決定產(chǎn)品放行、返工、銷毀、召回，以及啟動變更控制、CAPA等后續(xù)行動的直接依據(jù)?？蓢@以下兩個核心維度展開：
在完成全面調(diào)查后，偏差的初始分類（次要/重大）可能被重新確認(rèn)或修正。
給審計(jì)官看的要點(diǎn)：必須清晰展示評估結(jié)論是如何從調(diào)查證據(jù)（物證照片、批生產(chǎn)記錄、批檢驗(yàn)記錄、SOP規(guī)定、驗(yàn)證文件、變更事項(xiàng)、穩(wěn)定性數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)結(jié)果、趨勢分析）中邏輯推導(dǎo)出來的。另外，任何偏差都應(yīng)當(dāng)評估其對產(chǎn)品質(zhì)量的潛在影響。
舉例：
錯誤評估案例：PY-001培養(yǎng)箱意外停電4小時。經(jīng)后續(xù)取樣檢測，箱內(nèi)細(xì)胞各項(xiàng)指標(biāo)均在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，因此直接判定為“對產(chǎn)品質(zhì)量無影響”，歸類為次要偏差。分析：此評估僅依賴即時的檢測結(jié)果，忽略了事件的發(fā)生頻率（是否多次發(fā)生）以及對細(xì)胞長期穩(wěn)定性等潛在影響的不可知性，過早得出結(jié)論，可能導(dǎo)致系統(tǒng)性風(fēng)險被掩蓋。
優(yōu)秀評估案例：PY-001培養(yǎng)箱意外停電4小時。調(diào)查發(fā)現(xiàn)此為半年內(nèi)第2次發(fā)生。盡管當(dāng)前細(xì)胞檢測結(jié)果合格，但無法確定停電是否對細(xì)胞后續(xù)生長、活率或穩(wěn)定性產(chǎn)生潛在影響。分析：此評估綜合考慮了發(fā)生頻率（重復(fù)發(fā)生）和影響的不確定性（潛在遠(yuǎn)期影響），遵循“存疑從重”的原則，將其歸類為重大偏差，從而觸發(fā)更深入的系統(tǒng)性調(diào)查。
06糾正和預(yù)防措施（CAPA）
基于已確認(rèn)的根本原因和影響評估結(jié)論，必須制定具體、可追蹤的糾正與預(yù)防措施。CAPA的目的不僅在于消除本次偏差的直接影響，更在于通過系統(tǒng)性改進(jìn)，防止同類問題再次發(fā)生。一個完整的CAPA流程應(yīng)包含以下關(guān)鍵環(huán)節(jié)：
給審計(jì)官看的要點(diǎn)：CAPA應(yīng)與根本原因聯(lián)系起來，指向可通過具體行動（如升級SOP、升級設(shè)備）進(jìn)行糾正的系統(tǒng)層面。避免“加強(qiáng)培訓(xùn)”“加強(qiáng)人員質(zhì)量意識”“改善設(shè)備”，“提高設(shè)備性能”等模糊的描述。
舉例：操作員未按SOP中的中控要求對中間體進(jìn)行把控，導(dǎo)致不符合要求的中間體流入下游工序。
錯誤CAPA：后續(xù)加強(qiáng)該操作員的培訓(xùn)。（問題：僅針對個人，未糾正系統(tǒng)漏洞，且“加強(qiáng)”無法衡量。）
正確CAPA：對現(xiàn)場SOR進(jìn)行升版，增加相關(guān)“中控標(biāo)準(zhǔn)”確認(rèn)清單。“由負(fù)責(zé)人張三在一周內(nèi)，完成《中間體生產(chǎn)操作記錄》的升版，將中控標(biāo)準(zhǔn)寫入其中；升版后由李四在一周內(nèi)組織相關(guān)人員的培訓(xùn)。QA后續(xù)監(jiān)控效果。”
07偏差調(diào)查程序關(guān)閉
在執(zhí)行部門完成糾正、預(yù)防措施后，QA進(jìn)行結(jié)果審核確認(rèn)后，由質(zhì)量部負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，結(jié)束并關(guān)閉偏差調(diào)查程序。受影響批必須在調(diào)查報(bào)告批準(zhǔn)后才能被放行或其他處理。
結(jié)束語：
偏差所有整個環(huán)節(jié)，都需要被記錄，并簽字；在GMP中，如果沒有記錄就等于沒有發(fā)生。相關(guān)的追溯類記錄，例如培訓(xùn)記錄、設(shè)備的維修記錄之類的，可以通過記錄編號進(jìn)行追溯或統(tǒng)一復(fù)印后放到偏差檔案里，方便后續(xù)歸檔和審計(jì)。
在制藥行業(yè)，我們追求完美，但偏差卻如影隨形。對于審核人員來說，企業(yè)發(fā)生偏差是正常不過的事情，關(guān)鍵在于：能否識別它、找出根本原因、建立良好的CAPA、從而使體系更完善。而這一切，均體現(xiàn)在偏差調(diào)查報(bào)告中。愿我們都能在一次次偏差中，使各自的體系更完善。
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