近年來，核酸（Nucleic Acid, NA）療法取得了顯著成功，展現(xiàn)出作為多種疾病創(chuàng)新治療手段的巨大潛力。然而，NA的全身性遞送面臨技術(shù)挑戰(zhàn)，血液和細胞中廣泛存在的核酸酶可降解治療性核酸。此外，哺乳動物細胞含有能識別病原體來源核酸的免疫感應(yīng)受體，可能引發(fā)不必要的炎癥反應(yīng)。
為應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，近年來在NA設(shè)計、化學(xué)修飾優(yōu)化以及新型偶聯(lián)策略等方面取得了多項技術(shù)突破。特別是非病毒遞送載體（如脂質(zhì)納米顆粒，LNP）的引入，在體內(nèi)安全高效地將NA遞送至靶細胞方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用——例如已獲批上市的LNP包裹的小干擾RNA（siRNA）藥物Onpattro®即為成功范例。
本文涉及的NA療法主要包括以下幾類：反義寡核苷酸（ASOs）、siRNA和非疫苗用途的信使RNA（mRNA）。這些基于核酸的基因調(diào)控或蛋白替代療法雖然作用機制各異，但共同點在于均不希望誘發(fā)免疫反應(yīng)。
·ASOs是由8–35個堿基組成的單鏈合成DNA或RNA/DNA嵌合體，通過與靶標(biāo)mRNA結(jié)合來調(diào)節(jié)基因表達。DNA型或RNA/DNA嵌合型ASO可通過激活RNaseH介導(dǎo)靶mRNA降解。而純RNA型ASO則通過空間位阻效應(yīng)遮蔽特定序列，從而調(diào)控剪接，這類被稱為“剪接轉(zhuǎn)換寡核苷酸”（SSOs）。ASO通常不經(jīng)包封，通過靜脈（IV）或皮下（SC）給藥，并常共價連接配體（如N-乙酰半乳糖胺，GalNAc），利用肝細胞表面的去唾液酸糖蛋白受體實現(xiàn)肝靶向遞送。
·siRNA通常為21個核苷酸長的雙鏈RNA（dsRNA），包含一條反義鏈和一條正義鏈。反義鏈通過Watson-Crick堿基互補配對結(jié)合靶mRNA，招募RNA誘導(dǎo)沉默復(fù)合體（RISC），導(dǎo)致mRNA切割降解。根據(jù)靶組織不同，siRNA可通過配體偶聯(lián)或LNP包封進行遞送。
·mRNA療法可實現(xiàn)外源蛋白的瞬時表達。線性mRNA為單鏈結(jié)構(gòu)，包含5'帽子、5'和3'非翻譯區(qū)（UTR）、編碼區(qū)及3'poly(A)尾。為延長蛋白表達時間、減少給藥頻率，也可采用環(huán)狀RNA（circRNA）或自擴增RNA（saRNA），前者通過共價閉環(huán)增強穩(wěn)定性，后者源自甲病毒，攜帶RNA依賴的RNA聚合酶實現(xiàn)自我復(fù)制。相比ASO和siRNA，治療性mRNA通?；瘜W(xué)修飾較少以保障高效翻譯，但也因此更易被核酸酶降解，需依賴LNP等遞送系統(tǒng)。LNP不僅保護mRNA，還促進受體介導(dǎo)的細胞攝取、內(nèi)體逃逸及胞質(zhì)釋放。典型LNP由四部分組成，分別是可電離脂質(zhì)、聚乙二醇化脂質(zhì)（PEG-脂質(zhì)）、輔助脂質(zhì)和膽固醇。當(dāng)前LNP主要靶向肝臟，也有研究正致力于通過調(diào)整組分或引入靶向配體拓展至其他組織。
與傳統(tǒng)小分子或生物藥相比，NA療法具有獨特的免疫原性（Immunogenicity, IG）特征。小分子通常無免疫原性（極少數(shù)可致過敏）。蛋白類藥物存在固有免疫原風(fēng)險，需密切監(jiān)測抗藥抗體（ADA）的產(chǎn)生。NA療法可能同時激活先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致細胞因子釋放、T細胞活化及抗體形成。
免疫反應(yīng)對不同NA療法的影響各異：1）對于無LNP載體的siRNA或基因沉默型ASO，免疫反應(yīng)雖未必顯著影響療效或安全性，但可能引起輸注/注射相關(guān)不良反應(yīng)，降低患者耐受性；2）而對于表達治療性蛋白的mRNA療法，免疫反應(yīng)則可能直接損害療效或引發(fā)安全性問題。
因此，對NA療法開展免疫原性風(fēng)險評估（IRA）至關(guān)重要，以判斷需采取精簡還是全面的免疫原性緩解與監(jiān)測策略，確保安全有效的NA藥物惠及患者。
核酸療法引發(fā)的非預(yù)期免疫反應(yīng)
先天免疫反應(yīng)
NA療法可能引發(fā)多種非預(yù)期的先天免疫反應(yīng)，臨床表現(xiàn)包括超敏反應(yīng)、輸注相關(guān)反應(yīng)（IRRs）或注射部位反應(yīng)（ISRs）。癥狀如發(fā)熱、乏力，極少數(shù)情況下可出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如過敏性休克）
這些反應(yīng)源于機體對核酸的天然識別機制——核酸感應(yīng)（NA sensing），這是先天免疫系統(tǒng)抵御病原體感染的重要防線。
核酸感應(yīng)受體
模式識別受體（PRRs）廣泛存在于免疫和非免疫細胞中，根據(jù)定位和配體特異性不同，主要包括：1）內(nèi)體定位的Toll樣受體（TLRs），如TLR3識別雙鏈RNA（dsRNA），TLR7/8識別未修飾的單鏈RNA（ssRNA），TLR9識別含未甲基化CpG基序的單鏈或雙鏈DNA（如細菌DNA），TLR13也參與ssRNA識別；2）胞質(zhì)RNA傳感器，如RIG-I特異性識別5'端帶三磷酸或二磷酸的平末端dsRNA，MDA5識別長鏈dsRNA，具體識別基序尚不完全明確；3）胞質(zhì)DNA傳感器，如cGAS-STING通路識別>40bp的dsDNA或Y型短dsDNA，激活I(lǐng)型干擾素（IFN-α/β）和IL-1β。細胞表面受體RAGE可結(jié)合刺激性DNA寡核苷酸，促進其內(nèi)吞并增強TLR9信號，同時提高TLR7/8/13對ssRNA的敏感性，是內(nèi)體核酸感應(yīng)系統(tǒng)的重要組成部分。
PRR激活后，通過下游信號通路（如NF-κB、IRFs）誘導(dǎo)產(chǎn)生多種促炎細胞因子，包括：白細胞介素（IL-1、IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、I型干擾素（IFN-α/β）。這些因子不僅引發(fā)炎癥反應(yīng)，還可佐劑化（adjuvant effect）適應(yīng)性免疫應(yīng)答。
適應(yīng)性免疫反應(yīng)
盡管NA本身不是典型抗原，但已有報道顯示ASO和siRNA可誘導(dǎo)ADA形成。其機制雖未完全闡明，但PRR（尤其是TLR）在其中起關(guān)鍵作用：1）MyD88依賴通路（TLR7/8/9等）：激活NF-κB，上調(diào)促炎因子，間接增強炎癥小體活性（如促進pro-IL-1β表達），參與B細胞活化，促進抗體產(chǎn)生；2）TRIF依賴通路（TLR3/4）：促進適應(yīng)性免疫應(yīng)答；3）I型干擾素的作用：上調(diào)多種細胞的MHC I類分子，激活CD8+細胞毒性T細胞，在抗原呈遞細胞（APCs）上上調(diào)MHC II類分子，激活CD4+輔助T細胞，推動體液免疫。
遞送系統(tǒng)相關(guān)的免疫原性風(fēng)險
脂質(zhì)納米顆粒（LNP）
LNP不僅是遞送載體，其組分本身也可能引發(fā)免疫反應(yīng)：內(nèi)體逃逸機制（膜破壞）雖為必要步驟，但會觸發(fā)細胞“危險信號”，導(dǎo)致促炎因子釋放，可電離脂質(zhì)可獨立激活先天免疫；空LNP（不含RNA）即可誘導(dǎo)IL-1β釋放，提示脂質(zhì)成分可激活炎癥小體。陽離子脂質(zhì)歷史上已被證實可激活TLR2/4。
PEG化脂質(zhì)（PEG-lipid）
PEG廣泛存在于日化產(chǎn)品中，人群中預(yù)存抗PEG抗體（anti-PEG Ab）比例高。抗PEG抗體可通過T細胞非依賴機制（B細胞受體交聯(lián)）在給藥后產(chǎn)生。潛在后果包括：1）加速血液清除（ABC現(xiàn)象）：通過吞噬作用降低LNP療效；2）補體激活相關(guān)假性過敏反應(yīng)（CARPA），極少數(shù)情況下，抗PEG IgE可引發(fā)過敏性休克。
補體系統(tǒng)激活
含硫代磷酸酯（PS）和2'-O-甲氧乙基（2'-MOE）修飾的ASO可激活補體旁路途徑。補體激活通常在給藥后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，呈劑量依賴性且短暫。若持續(xù)激活，可耗竭C3蛋白，影響免疫復(fù)合物清除，導(dǎo)致血管沉積和血管炎。LNP本身也可激活補體，并在人血清中引發(fā)細胞因子釋放。
治療性蛋白表達引發(fā)的適應(yīng)性免疫風(fēng)險
mRNA/LNP或剪接轉(zhuǎn)換寡核苷酸（SSO）療法若編碼外源治療性蛋白，則可能誘發(fā)典型的適應(yīng)性免疫反應(yīng)，產(chǎn)生ADA，激活CD4+和CD8+T細胞。
蛋白序列中的T細胞表位是ADA產(chǎn)生的關(guān)鍵內(nèi)在因素。大致產(chǎn)生過程：MHC II限制性表位→激活CD4+T細胞→B細胞輔助→ADA產(chǎn)生；MHC I限制性表位（因蛋白在胞內(nèi)表達）→激活CD8+細胞毒性T細胞→靶細胞殺傷、療效喪失、組織損傷。
分泌型或膜結(jié)合型蛋白：易接觸免疫系統(tǒng)，ADA風(fēng)險高；若ADA為中和性抗體（NAb）且交叉識別內(nèi)源性同源蛋白，可導(dǎo)致自身免疫樣綜合征，危及安全。
胞內(nèi)表達蛋白：ADA形成可能性較低，且通常不影響療效；但CD8+T細胞介導(dǎo)的細胞毒性仍是主要擔(dān)憂。
自擴增RNA（saRNA）額外風(fēng)險：表達病毒來源的RNA依賴性RNA聚合酶（RdRp），該蛋白可能被MHC I呈遞，理論上可激活CD8+T細胞。
預(yù)存ADA（PE-ADAs）：對于含蛋白靶向配體（如抗體片段、肽段）的LNP，需考慮患者體內(nèi)是否已存在針對該蛋白的預(yù)存抗體。
已上市核酸療法免疫原性研究結(jié)果
總體結(jié)果
對已上市NA療法在非臨床和臨床階段中觀察到的先天免疫（如輸注/注射反應(yīng)、補體激活）和適應(yīng)性免疫（如抗藥抗體，ADA）事件進行了全面分析，結(jié)果如下表所示。
臨床資料：
非臨床資料：
ASOs的臨床免疫原性表現(xiàn)
1.常規(guī)高劑量皮下給藥（SC）
6種ASO中有3種：每周一次皮下注射，劑量為200–300mg/人（約3–4mg/kg）。
觀察到：高ADA發(fā)生率（30%–70%），滴度范圍廣；高ISR發(fā)生率（50%–99%），多為輕至中度；補體C3消耗，提示補體系統(tǒng)激活。
2.GalNAc偶聯(lián)ASO（肝靶向）
劑量顯著降低：0.6mg/kg，每月一次皮下給藥。
結(jié)果：ADA發(fā)生率略降（37%）；ISR大幅減少（僅7%）。
說明，降低劑量和給藥頻率可顯著減輕ISR，但對ADA發(fā)生率影響有限。
3.鞘內(nèi)注射（IT）
劑量比皮下低約10倍，同樣呈現(xiàn)低ISR，ADA仍存在的趨勢。
4.ADA對PK影響
ADA形成通常導(dǎo)致：血漿清除減慢，谷濃度（Ctrough）升高，但峰濃度（Cmax）基本不受影響。24小時內(nèi)藥時曲線下面積（AUC????）無顯著變化→表明ADA對NA類藥物的整體暴露和療效影響有限。
剪接轉(zhuǎn)換寡核苷酸（SSOs，PMO類型）的免疫原性
給藥方案：每周靜脈注射，劑量高達30–80mg/kg。
免疫原性極低，ISR罕見且輕微，未檢測到ADA（針對SSO本身）。
關(guān)于表達的治療蛋白：某一SSO產(chǎn)品在3.13%患者中誘導(dǎo)了抗治療蛋白抗體，但由于該蛋白為胞內(nèi)表達，抗體未影響其水平或功能。
其他SSO（共4種，表達兩種不同胞內(nèi)蛋白）：ADA或未檢測，或未開展相關(guān)研究。
目前SSO臨床經(jīng)驗有限（僅靶向兩種轉(zhuǎn)錄本），尚無明確證據(jù)顯示其表達的蛋白引發(fā)顯著免疫風(fēng)險。
siRNA療法的免疫原性表現(xiàn)
1.GalNAc-siRNA（皮下給藥，肝靶向）
ADA發(fā)生率極低（1%–6%），未影響藥代動力學(xué)或治療療效。ISR發(fā)生率4.1%–32.5%（輕至中度），通常3–6天內(nèi)自行緩解。
延長給藥間隔（如每3或6個月）→ISR發(fā)生率降至<10%。
2.siRNA/LNP（靜脈給藥）
抗PEG抗體（anti-PEG ADA）：發(fā)生率低（3.6%），呈短暫性，未影響PK、療效或安全性。
盡管Comirnaty（輝瑞/BioNTech）和SpikeVax（Moderna）疫苗使用含PEG的LNP后觀察到抗PEG抗體升高，但未見顯著臨床影響，過敏性休克發(fā)生率仍很低。其他在研LNP產(chǎn)品也未報告明顯抗PEG抗體形成。
然而，由于LNP中使用的PEG為低分子量、快速脫落型，其長期免疫風(fēng)險尚不完全明確。因此，監(jiān)管機構(gòu)仍要求對anti-PEG抗體保持警惕并進行監(jiān)測。
總體結(jié)論與啟示
針對NA本身的ADA（如抗ASO、抗siRNA抗體）：雖較常見（尤其在高劑量ASO中），但臨床意義有限，通常不影響療效或安全性。
注射/輸注相關(guān)反應(yīng)（ISR/IRR）：是導(dǎo)致早期產(chǎn)品停藥的主要原因，降低劑量、延長給藥間隔可顯著減少ISR，但難以完全避免。
治療性蛋白表達相關(guān)的免疫風(fēng)險：目前數(shù)據(jù)極少（僅少數(shù)SSO產(chǎn)品，無獲批非疫苗mRNA療法），初步觀察顯示對胞內(nèi)蛋白的ADA影響不大。但借鑒生物藥領(lǐng)域經(jīng)驗，仍需高度警惕潛在的中和性抗體（可能干擾內(nèi)源蛋白功能）、CD8+T細胞介導(dǎo)的細胞毒性、自身免疫樣反應(yīng)。
監(jiān)管建議對所有含蛋白成分或LNP載體的NA療法，應(yīng)進行系統(tǒng)的免疫原性風(fēng)險評估。實施合理的風(fēng)險緩解與監(jiān)測策略，確?；颊甙踩c治療可持續(xù)性。
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