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嘉峪檢測網(wǎng) 2016-11-02 15:09
核心提示：Technologies(現(xiàn)為Thermo Fisher收購)公司全國臨床與科研事業(yè)部銷售總監(jiān)、ThermoFisher公司全國臨床市場戰(zhàn)略總監(jiān)柴映爽寫了一系列文章，對基因測序領(lǐng)域進行了深入剖析。讓我們看看這個領(lǐng)域深入工作的人士，怎么看待2015年基因測序市場大熱這一現(xiàn)實的。
Technologies(現(xiàn)為Thermo Fisher收購)公司全國臨床與科研事業(yè)部銷售總監(jiān)、ThermoFisher公司全國臨床市場戰(zhàn)略總監(jiān)柴映爽寫了一系列文章，對基因測序領(lǐng)域進行了深入剖析。讓我們看看這個領(lǐng)域深入工作的人士，怎么看待2015年基因測序市場大熱這一現(xiàn)實的。
▌第一篇：基因測序市場格局介紹
有一家無創(chuàng)產(chǎn)篩基因測序創(chuàng)業(yè)公司尋求1000萬的融資，A和B兩家投資者來洽談。投前估值6000萬，投后估值7000萬。由于有多家感興趣，因此公司持有人覺得有必要抬高價格以利談判，把全國預計該做無創(chuàng)產(chǎn)篩的孕婦人數(shù)上升一些，把預計收費價格上抬一些，市場容量算出來有千億，最后改為投前估值9000萬，投后估值一個億。
由于基因測序是一個新的投資方向，又是資源稀缺性項目，對很多投資機構(gòu)來說很難確定真實估值，恰巧市場有一家融資成功的同類公司估值兩個億，于是大家就以這家公司作為參比。最后認定一個億的估值，A和B放棄對賭協(xié)議，各投資了500萬。
這就是國內(nèi)目前不少基因測序項目在投資時發(fā)生的類似情況?；驕y序?qū)儆谛”姷闹R領(lǐng)域，對于投資者來說，存在知識理解的門檻，因此面對多個投資標的，投資機構(gòu)很難鑒別哪個是優(yōu)質(zhì)項目。
現(xiàn)實情況中，優(yōu)質(zhì)項目的創(chuàng)業(yè)者往往會考慮限制自己項目的估值，以利下一輪融資時有更多市場主動權(quán)。另外由于中國社會的復雜關(guān)系，基因測序的相關(guān)法規(guī)也不完善，創(chuàng)業(yè)者為了實現(xiàn)事業(yè)目標，以及融資后保證自己的股權(quán)話語權(quán)，也會邀請多個投資者參與，因此A和B可能都會得到機會。僧多粥少的結(jié)果是A和B還會去尋找其他項目，一些非優(yōu)質(zhì)項目也一樣被納入視野，后續(xù)其他優(yōu)質(zhì)項目估值會因此繼續(xù)水漲船高，一定程度上促成了市場泡沫的形成。
隨著時間的進展，投資者逐漸積累了行業(yè)知識，鑒別無創(chuàng)產(chǎn)篩項目的能力上升，然而已得到投資的無創(chuàng)產(chǎn)篩基因測序公司在市場中的行為導致環(huán)境競爭上升，市場空間變小，新的無創(chuàng)產(chǎn)篩項目不再受到追捧，技術(shù)人才還在，投資的沖動也在，大家開始轉(zhuǎn)向腫瘤領(lǐng)域，覺得可能比產(chǎn)篩市場還大，反正也算不清楚。在中國2014年開始加強反腐和新三板改革之后，加上傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)亟待新的業(yè)務(wù)增長點，對于基因測序這樣一個有很多想象空間的方向，有更多的創(chuàng)業(yè)者、資金、傳統(tǒng)企業(yè)加入，熱鬧非凡，股市里各路公司都號稱自己跟基因測序沾點邊，股票都在大漲，這就是2015年開始的中國基因測序行業(yè)市場。
基因測序無疑是未來看好的技術(shù)之一，醫(yī)療和健康，是基因測序最大的應用市場。從社會的角度來說，有更多的人關(guān)注基因測序是好事，有助于整個社會共同思考其合理的模式和創(chuàng)造它的真正價值。但是如同任何新技術(shù)曲線(下圖)一樣，基因測序正處于高峰前期的炒作階段，高峰過后得不到回報的資金撤離，必然會制造一個下跌時期，就像2002年前后出現(xiàn)的互聯(lián)網(wǎng)冬天一樣。什么樣的創(chuàng)業(yè)項目不值得投資？什么樣的技術(shù)才有護城河？什么樣的應用方向才可能正確？基因測序的前景還有哪些瓶頸？作為這個領(lǐng)域的市場從業(yè)者，在這里貢獻一些個人看法，供創(chuàng)業(yè)者和投資者參考，也希望基因測序在正確的呵護下成長，在未來真正可以為中國的老百姓帶來價值。
一、市場格局介紹
我們用個簡單的波特模型分析一下目前基因測序行業(yè)的市場：
1.對上游供應廠家議價能力很低
目前基因測序行業(yè)內(nèi)的公司(我們暫把它們稱為基因測序應用商)都存在一個問題，就是上游廠商只有Thermo Fisher(收購了LifeTechnologies)和Illumina兩家能夠選擇，且選擇了其中之一作為產(chǎn)品開發(fā)平臺，就幾乎不可能再更改到另外一家，除了儀器外，還必須向該廠商購買儀器運行所需耗材如測序芯片，即便是得到授權(quán)在國內(nèi)生產(chǎn)的，也要購買關(guān)鍵部件。在這方面，上游制造企業(yè)的話語權(quán)較強，應用商基本上談不上有議價能力，采購的比例越高，議價能力越弱。
當然，上游廠家處于初期市場競爭的考慮，在市場未飽和時，一般不會漲價反而有可能繼續(xù)降價，但面對親密程度不同的合作者，價格有可能不同。以無創(chuàng)產(chǎn)篩為例，從公開資料來看，基因測序應用商每個檢測的成本中必須向上游廠家采購的試劑要占到至少20-30%，因此，市場不斷擴大，對上游廠商是很有利的，因為其中的20-30%都是自己的，隨著應用商優(yōu)化工作流程降低其他成本，這個比例還可能進一步增高，屆時只要一漲價，這些基因測序應用商就只能夠接受。這一點和另一分子診斷目前的主流平臺定量PCR不同，定量PCR的試劑盒廠家已經(jīng)完全不受制于任何一家上游制造企業(yè)。
2.對下游客戶議價能力有限
在醫(yī)療健康領(lǐng)域，基因測序應用商的產(chǎn)品，基本上還是通過醫(yī)院到達消費者手中。也有一些公司在探索引導個人基因組數(shù)據(jù)的另類消費，如做高端基因體檢等等。基本上基因測序應用商都沒有自己的醫(yī)院資源，很多還需要依賴渠道商去打開終端市場，由于醫(yī)院的數(shù)量有限，目前有高通量測序試點資質(zhì)的醫(yī)院更少，面對同一家醫(yī)院入口，市場中同類的基因測序應用商的數(shù)量，遠遠高于有實力的渠道商數(shù)量，因此在下游采購者方面的議價能力也顯得不那么強，何況中國醫(yī)療環(huán)境一直倡導低水平廣覆蓋的原則，終端定價還要受到地方經(jīng)濟水平和物價收費的制約。
3.新的進入者分割有限的市場資源
基因測序應用市場以臨床醫(yī)院為主，基于中國醫(yī)院的實際情況，每一個市場在起步階段如果兩種模式并存的話，集中收樣模式基本上會輸給投放模式。限于各種條件，三級醫(yī)院是目前看得見的高通量基因測序市場，全部加起來大概在1400家左右，但目前高通量測序臨床上只開展了四個專業(yè)方向的應用，因此實際能應用的醫(yī)院還不夠多，再加上試點單位的限制，商業(yè)通路環(huán)節(jié)的成本升高，短期來看市場資源還是有限的，但新的進入者還很多，資本市場比較充沛，除了從科研轉(zhuǎn)型的國內(nèi)國外創(chuàng)業(yè)者以外，傳統(tǒng)醫(yī)療企業(yè)、非醫(yī)療企業(yè)都在琢磨進入，而基因測序的技術(shù)人才以及不得不具備的生物信息學人員顯得比較有限，大部分公司很難同時擁有優(yōu)秀的技術(shù)人才+生物信息學人才+基因領(lǐng)域市場營銷人才的組合團隊。未來不排除上游廠商也進入這一領(lǐng)域分享蛋糕，會給現(xiàn)有的應用商帶來很大的威脅。
4.同業(yè)競爭格局
2015年之前，多數(shù)基因測序應用商重點關(guān)注無創(chuàng)產(chǎn)篩領(lǐng)域，隨著幾家公司拿到CFDA注冊證，市場格局大體形成，不具備下游控制力的小型公司很難后來居上，因此從2014年下半年起，很多應用商轉(zhuǎn)向腫瘤領(lǐng)域，同質(zhì)化的現(xiàn)象比較重，這里一個問題是終端資源有限，大家基本策略都是買儀器—投放醫(yī)院合作收樣本—自己建黃種人腫瘤數(shù)據(jù)庫—用數(shù)據(jù)庫評估藥物療效或患者風險。而全國拿到無創(chuàng)產(chǎn)篩試點的也就108家，腫瘤試點20多家，遺傳病試點沒公開，基本也在10-20家左右，輔助生殖試點更少。在臨床市場份額方面，ThermoFisher(收購了LifeTechnologies)確實走在了Illumina之前，醫(yī)院的裝機量已經(jīng)大大超過了Illumina，試點單位中更是如此。試點單位已有了儀器，且目前國家開放二次試點的可能性很小，加上目前非試點醫(yī)院中已經(jīng)不少已經(jīng)有了高通量測序儀，使得再次投放的市場空間和利潤空間都變得有限，市場上至少有20家以上測序應用商，部分手中還有儀器沒有投放出去，因此在試點政策取消之前，如今單指望投放儀器來掌握終端醫(yī)院市場已經(jīng)很困難，即使能成功投放，可能多家供應商不得不同時分享一家醫(yī)院有限的樣本量，企業(yè)固定資產(chǎn)很高而回報現(xiàn)金流很有限甚至收不回投放成本。
同業(yè)競爭格局產(chǎn)生的一個負面影響是基因測序應用商的利潤下降，為了競爭有限的醫(yī)院資源，大家不斷降低下游價格，甚至出現(xiàn)虧本競爭。有些大幅降價實質(zhì)是暗中犧牲了質(zhì)量。正面影響是部分測序應用商開始嘗試新的思路降低成本，比如從外周血里捕獲胎兒有核紅細胞或是檢測游離甲基化DNA以減少測序深度和通量，客觀上帶動了技術(shù)層面的探索?；蚴峭ㄟ^更好的數(shù)據(jù)解讀服務(wù)來強化對醫(yī)生的指導以增加下游話語權(quán)，客觀上加深了臨床對基因測序的理解，使得基因測序能更加正確地應用于臨床工作。
5.新的替代方法目前不具備威脅
基因測序是分子診斷的金標準，目前無法取代。高通量測序的最大優(yōu)勢是將幾十個上百個基因檢測一次性完成，并精確檢測突變類型和結(jié)構(gòu)變化細節(jié)，非常適合需要短時間內(nèi)完成多種鑒別診斷的臨床應用領(lǐng)域(前提是這些基因檢測都具備臨床意義)。PCR方法方便快速，但在檢測更多靶點時，多重PCR的條件很難優(yōu)化。基因芯片比測序好的地方是可提供高度一致性的數(shù)據(jù)，但易出現(xiàn)假陽性，往往還要測序或定量PCR進行驗證。質(zhì)譜方法快速且便宜，但基本還是檢測蛋白質(zhì)和代謝物，應用到檢測核酸還有困難。也有人在嘗試開發(fā)用常規(guī)一代測序檢測大量基因位點的方法，效果還不得而知。當下出現(xiàn)了一些新的技術(shù)探索，如從外周血里尋找循環(huán)腫瘤細胞(CTC)，或是用數(shù)字PCR檢測外周血里的游離DNA片段(cfDNA)等等，這些技術(shù)都還在很早期的階段，儀器的檢測精度有限，另外臨床價值不清晰，腫瘤細胞進入血液的時間和比率是多少，檢測到的細胞能代表什么腫瘤，細胞數(shù)量或cfDNA含量和實體腫瘤大小關(guān)聯(lián)程度有無標準，如何去除大量生物學計算帶來的誤差，都還在研究之中。目前來看，能代替基因測序的概率偏小，更多出路是和基因測序聯(lián)用。
▌第二篇：基因測序的誤區(qū)和瓶頸
1.水晶球只是童話——風險評估預測為何不靠譜
人類對不確定性的恐懼和好奇一直存在，基因測序可否用來做患病風險評估，成為一個預測未來的水晶球？理論上來講是可以的，反正人生都是在各種概率中前行。但實際上能用于指導實踐還是有很多疑問。首先要確定個體基因測序的結(jié)果是否偏離了正常人群，就要有一個統(tǒng)一、科學、標準的數(shù)據(jù)庫，遺憾的是現(xiàn)在還沒有。大部分公司的做法是自己構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，加入臨床上確認的和科研上研究比較多的一些突變位點，受檢者測序后和這個數(shù)據(jù)庫進行比對，看看有沒有出現(xiàn)這些突變。然后根據(jù)這些突變發(fā)生的情況，給出一個患病的百分比概率。但是，問題在于：1)這個數(shù)據(jù)庫是否可靠，很難證明。有相關(guān)性也不代表就是因果；2)已明確和臨床疾病有關(guān)的突變實際上是相當少的，很多突變即使有了也不一定就意味著會發(fā)??；3)除了遺傳病(如罕見病)以外，大部分疾病是多基因相關(guān)，并且和后天環(huán)境也很有關(guān)系，單靠基因測序并不能夠完全模擬發(fā)病的所有相關(guān)因素；4)這個百分比概率是用什么軟件模型算出來的，軟件是否靠譜，很難說。即便說個體的患病風險比正常人群高了5個百分點，是否說該個體就有更高的患病可能，很值得商榷，對臨床也沒有任何指導意義，概率并不能用于進入臨床診療標準?；谏鲜鲈?，目前幾乎每一家公司測出來的疾病風險都不同。目前的風險評估預測，除了影響心情以外，沒什么實際意義。
至于一些什么兒童性格基因和天賦基因商業(yè)檢測，更加荒唐。學術(shù)界至今沒有公認哪個基因跟天賦有必然聯(lián)系，拿著一些發(fā)表的探索性研究文章，就說是業(yè)界證實的結(jié)果，忽悠行業(yè)外的老百姓賺錢，既不科學，也不道德。
2.是否應該進行全基因組測序？
從科研角度來說，完全沒有問題，但在臨床應用方面就不是了。除了遺傳病以外，目前很多基因和疾病的關(guān)系都只是“可能”，還沒有定論，即便是BRCA1，也只能說近乎“公認”跟遺傳性的乳腺癌有關(guān)。一堆解釋不清的測序結(jié)果，對醫(yī)生和病人來說都沒有意義，病人卻因此要承擔更高的檢測成本，未來不會得到衛(wèi)生政策部門的贊同。檢測某腫瘤，是否一定要測一大群基因？和腫瘤的關(guān)系都明確相關(guān)嗎？這些基因?qū)υ撃[瘤的診治意義有多大？臨床診斷指標，“多”不重要，“明確”才最重要，有多個明確相關(guān)指標，則是好上加好，利于綜合判斷，而做多少檢測，還要從臨床實際判斷出發(fā)。這就好像你發(fā)燒咳嗽到醫(yī)院去看病，醫(yī)生除了給你驗血常規(guī)以外，又給你查生化全套，又給你查SARS病毒，又讓你去做包括PETCT在內(nèi)的所有影像學檢查看看是不是癌癥，末了再來個骨髓穿刺查白血病，因為癌癥和白血病也可能引起發(fā)熱，會不會有人接受呢？具體工作中，醫(yī)生還是會結(jié)合病人主訴、流行病學資料、病人經(jīng)濟能力、生活行為、前期治療觀察等因素，確定首選檢查手段，根據(jù)經(jīng)驗分步進行鑒別診斷。所以，全基因組測序的結(jié)果，目前給臨床帶來的無所適從要多于指導意義。更不用說應該測多少倍的深度，這方面連個標準都沒有。各種全基因組測序數(shù)據(jù)庫，跟大量的重要臨床數(shù)據(jù)(如腫瘤大小，家族史，藥物使用，其他診斷數(shù)據(jù))沒有足夠關(guān)聯(lián)，因此未來也不一定有用。
醫(yī)生的診療，會包括通行的標準診療和標準流程之外的探索性診療兩部分。后者是醫(yī)學進步的動力，但在當前中國的醫(yī)患環(huán)境下越來越少。盡管如此，對于標準診療無解的病人，醫(yī)生會嘗試非常規(guī)的診療尋找突破，這種極端情況下全基因組測序是有一定價值的。我們有時會見到這樣的例子，無法確診或治愈的病例，通過測全基因組后發(fā)現(xiàn)了某個突變，根據(jù)該基因突變對應的蛋白質(zhì)功能和表觀性狀，最終得到確診或是找到了某種對應的藥物(用于其他疾病的或是還沒上市的)。但是也有測了全基因組什么辦法也沒找到的，比如說喬布斯同志。這種診療不能成為目前醫(yī)療的主體，因為不確定性太多，它沒有辦法替代現(xiàn)行的醫(yī)療模式。
3.任重而道遠——生物信息學的瓶頸
高通量測序是通過把提取的樣品DNA打成小片段，在機器上進行大量平行測序，然后將讀取的序列信息拼接成完整序列，和參考序列進行比對，這里需要很多的生物信息學工作。因此，在拼接的過程中難免有算法誤差，另外打碎DNA片段的實驗步驟也有重復性的問題。由于突變位點不是每一次測序都能測到，因此需要測很多次，有時候甚至測到上千次，這也是高通量測序會產(chǎn)生海量數(shù)據(jù)的原因。測到目標區(qū)域的平均次數(shù)稱為測序深度，如測100次就稱為100×（倍)的測序深度，專業(yè)一點來說是測到的堿基總量除以基因組堿基數(shù)量的的大小。患者得到的數(shù)據(jù)，到底是30×還是100×還是2000×測序來的，一般人不知道。而測序后通過生物信息學分析出的突變，是真實存在還是測序產(chǎn)生的誤差，也見仁見智。目前來說，到底要測多少倍才算比較準，都是按照業(yè)界通行的理解來進行的，在臨床應用上尚沒有法定的標準，也給如何統(tǒng)一各家公司自己的數(shù)據(jù)庫出了個難題。如果這個數(shù)據(jù)庫要用于治療目的，那么是在什么臨床環(huán)境下測的數(shù)據(jù)，也很少有人提及。
另一個是海量數(shù)據(jù)帶來的計算機存儲問題。人類基因組3.2個G，測50倍的通量就要160G，光數(shù)據(jù)存儲一個小硬盤就用掉了，想發(fā)展大數(shù)據(jù)，搞云計算來比對，以現(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)傳遞起來還是很慢的。做科研還好，但在臨床上，基因組數(shù)據(jù)帶來的效果還不足以無視這些額外產(chǎn)生的計算機集群負擔，有點像互聯(lián)網(wǎng)之初要用Modem等待漫長的滴答音后才能接通Internet一樣，影響了公眾對互聯(lián)網(wǎng)的接受度。這方面的瓶頸也許要等到新的技術(shù)出現(xiàn)才會突破，如新的圖形存儲格式，新的算法，新的通信協(xié)議，等等。或是新的測序技術(shù)出現(xiàn)將現(xiàn)有的生物信息學過程徹底拋棄。
目前的生物信息學解讀主要還是側(cè)重于測序結(jié)果的解讀，隨著HTML5協(xié)議的出現(xiàn)，可視化的基因組學瀏覽器已經(jīng)有了很多發(fā)展，界面更加直觀，也減輕了很多后臺服務(wù)器的負荷，但是還是面向?qū)I(yè)技術(shù)人員的，并沒有完全發(fā)展到臨床信息的解讀，因為這個同時需要很深的臨床專業(yè)知識。僅僅是基因測序的結(jié)果拿給臨床醫(yī)生看，可以說幾乎沒有人看得懂，在臨床的應用程度可想而知，更不用提醫(yī)生如何向病人解釋他為何根據(jù)基因測序結(jié)果要采取某種臨床干預。大多數(shù)臨床醫(yī)生更希望把基因測序作為一種標準化操作工具，而非了解該工具本身。而目前基因測序的數(shù)據(jù)結(jié)果到臨床醫(yī)生工作中的直觀指導，還存在相當?shù)木嚯x，基因組數(shù)據(jù)無法被醫(yī)生搜索、共享和理解。臨床客戶的兩個基本訴求：“安全”和“標準”，基因測序尚不能實現(xiàn)。數(shù)據(jù)格式標準不能統(tǒng)一，臨床指征與基因檢測結(jié)果關(guān)系的專業(yè)數(shù)據(jù)庫的缺失，使得基因測序在臨床應用上受到生物信息學的很大束縛。
4.腫瘤基因測序難以大范圍推廣
腫瘤的基因測序是當下的一個熱點。由于腫瘤和基因組有一定的關(guān)系，使得行業(yè)外產(chǎn)生了很高的期望值。但它有兩方面的主要瓶頸：臨床機理和臨床操作。目前市場上腫瘤基因測序有腫瘤的靶向治療指導和腫瘤的易感性基因檢測。腫瘤的易感性基因檢測存在相當大的爭議，嚴格來說沒有臨床價值，因為腫瘤與基因關(guān)系的基礎(chǔ)理論仍然不足，可臨床確認為高度腫瘤相關(guān)生物標記物的基因幾乎沒有，單是“腫瘤易感性基因”這個有因果意味的定義就很有問題，作為腫瘤的大面積常規(guī)篩查說服力有限，即便做了，基因結(jié)果和腫瘤的確切關(guān)系也根本說不清楚。從這個角度來說，所謂腫瘤易感性基因檢測不是一個合理的方向。腫瘤的的家族史倒是跟遺傳有關(guān)，但像遺傳性乳腺癌檢測與其說是腫瘤基因檢測，不如說是廣義的遺傳病基因檢測更好解釋些。相對而言，用于靶向用藥指導的意義比較明確，但這個市場會被定量PCR和常規(guī)一代測序分走一些，另外人種和地域可能會影響對同一基因的突變位點的選擇，沒有標準?，F(xiàn)在的靶向藥物類別不多，進入標準指南的就是肺癌的EGFR和ALK基因，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的kras基因，和黑色素瘤的braf基因檢測，其他的基因靶點檢測都屬于醫(yī)院自行開展，測算市場剛性需求時比較容易有水分。一個與學術(shù)無關(guān)的現(xiàn)象是，即便基因檢測結(jié)果表明該藥物可能無效，病人若沒有其他選擇，還是可能會抱著試一試的心態(tài)使用該藥物，使得基因檢測的意義可有可無，導致醫(yī)生做基因檢測的動力下降或動機改變。
在臨床操作層面，目前腫瘤基因測序沒有專門的收費標準，基本上都是套用按位點做基因測試的收費標準來的，各省物價，一個位點在250-600元不等，這個價格對高通量基因測序來說不合算，但由于高通量測序可在成本不變的情況下一次性測很多位點，因此一般來說是按照多個位點進行收費，限于病人經(jīng)濟承受能力，一般市場收費在4000-8000元不等。這方面該測多少位點，收費怎么計算，還缺少相關(guān)的政策。另外，腫瘤基因檢測臨床實施并不方便(血液腫瘤除外)，區(qū)別正常突變和腫瘤基因突變對人員技術(shù)能力要求較高。由于腫瘤的基因組不穩(wěn)定，常產(chǎn)生耐藥突變，作為療效檢測的話，需對腫瘤病人多次腫瘤部位取樣活檢，無疑增加了病人的痛苦和操作難度。而且，是否要同時取癌旁正常組織一同測序，這部分收費是否要病人承擔，政策上都沒有定論。
最近液體活檢受到重視，是指在外周血中尋找脫落或凋亡釋放的腫瘤細胞DNA(ctDNA)進行基因測序。這種取樣方式大大好于組織取樣，長遠來說可能適合癌癥復發(fā)的早期檢測，但距離臨床應用還比較遙遠。循環(huán)腫瘤細胞DNA是不完整的DNA碎片，需要大量基因測序，大量的生物計算拼接，誤差不好控制。還有怎樣確保減少假陽性，和腫瘤目前的TNM分期如何對應，這些技術(shù)問題都需要時間。一個現(xiàn)實問題是：如果ctDNA結(jié)果提示腫瘤，但病人去做了PET-CT也沒有發(fā)現(xiàn)病灶，病人該怎么辦。相對而言，尋找循環(huán)腫瘤細胞(CTC)輔助以基因測序驗證可能是一個比較有希望的方案。CTC可以得到完整的腫瘤基因組，作為診斷指標在臨床上也容易界定，不過如何保證CTC的捕獲效率，目前沒有最理想的方法。
總之，腫瘤的機理過于復雜，基因測序和實施臨床干預還不能順利對接，操作層面和政策層面還有很多困難，遠非理想的應用狀態(tài)。從遠景來說，隨著靶向藥物的開發(fā)和腫瘤免疫的進展，基因檢測的需求長期存在。但目前還受制于大數(shù)據(jù)如何積累，如何搜集標準標本，如何建立大分析平臺，短期內(nèi)無法解決。一部分臨床需要的基因檢測用更簡單便宜的PCR或FISH即可解決問題，并不需要高通量測序。當下很多人熱衷于用科研思路去解決臨床問題，但醫(yī)療不同于科研，必須考慮很多的社會人文因素。而腫瘤這樣一個熱點市場，作為一個公司要長期生存的話單純依賴這方面業(yè)務(wù)需要謹慎。等到這些瓶頸解決有希望盈利的時候可能又出現(xiàn)新的替代技術(shù)了，這是一個受到很多關(guān)注但技術(shù)路線變化可能性非常大的市場。
4.最大的瓶頸—全社會的認知和現(xiàn)行醫(yī)療體制
醫(yī)學本身并不是面向大眾的科學，基因科學更加小眾?；蚺c疾病的關(guān)聯(lián)的社會認識程度還不高。大部分患者、醫(yī)生、政策部門、投資人，都不是很了解基因測序的知識。普通老百姓很難說清楚基因是怎么回事，有些人還以為遺傳病就是精神病，大量臨床醫(yī)生對基因測序的理論基礎(chǔ)也很難理解，何況這個技術(shù)還在不斷更新。在這樣一個現(xiàn)實環(huán)境下，基因測序在未被充分檢驗之前就投入了醫(yī)療這個高度監(jiān)管行業(yè)的應用，某種程度上講是危險的，對基因測序技術(shù)應用的誤讀誤用，會影響其本身健康發(fā)展，損害它作為一種新的技術(shù)所需要成長的空間，會出現(xiàn)劣幣驅(qū)逐良幣的現(xiàn)象。全社會還需要更多參與到基因科技的普及中。
由于互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展帶來信息量的大增，今天患者越來越參與到對他們自身診療的決策過程中，知識程度的不對稱和診療話語權(quán)的分配無法協(xié)調(diào)，也是今天醫(yī)患矛盾的原因之一。這是一個傳統(tǒng)醫(yī)療體制正在變化的時代，基因測序若得不到正確的理解和實施，會被拔苗助長，最終和體制不能結(jié)合而失去發(fā)展。基因測序用于臨床干預來說很多結(jié)果還很模糊，又不能帶來健康行為的根本改變，相關(guān)的法規(guī)也還缺失。臨床診療過程需要的是基因測序的臨床解讀而非技術(shù)解讀，但目前實施醫(yī)療的主體——醫(yī)院和臨床醫(yī)生，對這一傳統(tǒng)醫(yī)學知識體系之外的技術(shù)還需要學習，而基因測序的檢測提供者只提供技術(shù)，臨床應用責任因為缺乏相應法律保護而沒有承擔主體，這一體制瓶頸約束了基因測序的發(fā)展，需要政策制定者的智慧。
為了解決基因測序結(jié)果到臨床應用的連接問題，2015年成立了中國遺傳學會遺傳咨詢分會，開始了遺傳咨詢師的定期培訓班，邁出了開拓性的一步。但如何應用于醫(yī)療實踐，還缺少合理的制度支持。如何對臨床標本的基因檢測結(jié)果進行標準化描述、評估和溯源，是當下醫(yī)療體制的瓶頸。生老病死是人類最重要的問題，在相應的瓶頸沒有突破之前，基因測序只適合少部分地用于醫(yī)療實踐，絕不適合在全社會推廣應用。
▌第三篇：基因測序的護城河，以及對未來的預測和建議
護城河是指企業(yè)在短期內(nèi)無法被模仿和替代的競爭優(yōu)勢。目前看到的不同公司的技術(shù)差異，不外乎是在運行成本、操作的自動化、數(shù)據(jù)分析的優(yōu)化這幾個角度，在市場終端的經(jīng)濟意義到底有多少，還需要綜合評估和檢驗。建議企業(yè)從以下幾個地方考慮護城河的投資：
1.在上游實現(xiàn)突破
目前的基因測序應用商，基本上無法擺脫上游廠家對成本的控制。即便開發(fā)了自己的臨床應用試劑盒，按照現(xiàn)在的規(guī)定屬于III類注冊證，要注明試劑盒核心組分和用途，這里就包括了上游供應商的試劑耗材成分，無法更換為另一家。
目前國內(nèi)有廠家在自主研發(fā)高通量測序儀，效果如何這里不適合評價，但這種努力值得敬佩。長遠來看，這是非常值得的一步。降低了自身的成本，也避免將來來自上游廠商向下游拓展的競爭。在發(fā)展方向上，更長的讀長可以減少很多生物信息學的成本負擔，是高通量測序儀的出路所在。
不是每個企業(yè)都有能力自己研發(fā)高通量測序儀，那么如果能致力于用各種方式優(yōu)化流程中的試劑耗材包括國產(chǎn)化，提高上游議價能力，也是一條出路。
2.占有產(chǎn)品終端使用者的直接通道
大部分基因測序應用商一開始不能直接建立與產(chǎn)品使用者的聯(lián)系，需要借助不同通道，比如說目前的高通量測序試點單位，因此增加了通道成本。近期試點單位再增加的可能性很小，因此短期內(nèi)這個通道成本隨著新入者的增加還可能進一步上升。
一種辦法是先找一個不大的細分市場深耕，市場里也有這樣的公司。由于市場暫時不大，它進入之后競爭者不大愿意再來爭奪，保證了其一段時間內(nèi)通道的優(yōu)勢，有時間樹立自己的無形資產(chǎn)。
有公司的做法是在各地的醫(yī)院內(nèi)建立自己的實驗室，但實驗室所有成本自付。這樣一來很難被代替。一旦試點全面放開，將直接具有源源不斷的銷售來源。
另外就是尋找新的商業(yè)模式，比如說試圖改變支付模式，直接建立起與支付方的通道聯(lián)系。由于中國各地情況有很大差異，不一定能在所有地方通行。
3.與其他成熟業(yè)務(wù)整合，降低成本
每一個臨床客戶，都可以帶來多方面的臨床市場?；驕y序在臨床診療中更多的是揭示問題，而不是解決問題。將企業(yè)自身其他的產(chǎn)品及業(yè)務(wù)(如果有的話)和基因測序相結(jié)合，更容易融入客戶的常規(guī)工作，被替代的風險減小，同時渠道、物流、市場等成本因為被分擔而下降，這種成本戰(zhàn)略在競爭中不容易為對手復制。如果沒有自身其他業(yè)務(wù)，就應該盡快尋找面向同一客戶的其他商業(yè)伙伴進行合作。
4.拓展數(shù)據(jù)價值的客戶體驗，抬高客戶轉(zhuǎn)換成本
這個可能還需要比較長一點時間，因為涉及到數(shù)據(jù)庫的設(shè)計和積累、是否能冒風險幫臨床醫(yī)生解讀、外部網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等等。目前基因測序的應用價值仍然以大量數(shù)據(jù)為輸出形式，數(shù)據(jù)帶給客戶的價值經(jīng)過二次加工以后有可能以更高的定價出售，同時如果為客戶如何使用該數(shù)據(jù)價值設(shè)計出臨床路徑，將會是非常獨特的。打個通俗比方說，就是大家都在市場里賣菜，客戶需要買回去自己決定哪些能吃哪些不能吃，怎么來吃。如果有人把菜替客戶洗好揀好，做成各種菜肴，告訴客戶減肥需要吃這道菜，長身體需要吃那道菜，甚至吃菜的時候應該用什么方式、禮儀，那么有價值的就是這后面的部分。目前很多基因測序應用商只做到了“洗菜揀菜”的工作，后面都做的不夠，所謂的數(shù)據(jù)解讀方案都尚停留在技術(shù)層面。在中國，醫(yī)院和醫(yī)生永遠都是稀缺資源，主動為他們提供更多層次解決方案，將大大抬高競爭對手客戶轉(zhuǎn)換成本。
以下方面不是護城河：
1.新的某一專利技術(shù)
目前沒有看到任何一個技術(shù)專利能比別的技術(shù)好10倍以上，或是能產(chǎn)生獨斷市場。強調(diào)自己的專利技術(shù)來要求過高投資，對企業(yè)本身發(fā)展和投資者長遠來說都不可取。
2.目前的高市場份額
在一個不斷發(fā)展的新市場，目前的高市場份額也有可能被取代。由于大部分基因測序儀都還沒有在醫(yī)院被完全充分地使用，因此現(xiàn)有的份額被替代也是很容易的。
3.產(chǎn)品在科研方面的特點
基因測序原先是科研領(lǐng)域的產(chǎn)品，因此有些產(chǎn)品是按照科研思路設(shè)計出來的，并不符合臨床應用。性能過度超過了客戶的實際需求，帶來的是成本多余浪費?？蒲猩系膬?yōu)點不等同臨床應用上的優(yōu)點。
4.“數(shù)據(jù)解讀方案”
有些公司強調(diào)自己有獨特的生物信息學算法或數(shù)據(jù)解讀方案，但要成為護城河還遠遠不夠。這種獨特性在臨床應用上能帶來多少差異，醫(yī)生和患者是否真切地體驗到這種方案帶來的好處，都很模糊。如何變?yōu)榕R床醫(yī)生的語言，如何整合入臨床的日常診療，如何驗證解讀結(jié)果的可靠性，都需要探索。
▌寫在最后：對未來的預測和建議
未來的發(fā)展趨勢：
1.整合入醫(yī)療記錄
我們必須知道，基因檢測結(jié)果不會改變成年人自身的健康行為，解決方案才會。如果不能夠打通從數(shù)據(jù)到方案的工作鏈，未來我們會看到越來越多基因測序無用的負面報道。雖然漸漸也有人意識到要把測序結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;actionableinformation”，但言之無物。由于領(lǐng)域的跨度，提供者往往不理解這解決方案應該是什么，在臨床上，基因測序最終應該無縫連接到醫(yī)療病歷中去，逐步地改變醫(yī)生和病人的診治參與方式。
2.基因組流行病學
未來基因組流行病學對政府衛(wèi)生決策部門可能有很強的意義，目前感覺在這個方面工作的人不多。通過分析社會人群基因變化規(guī)律，監(jiān)測疾病譜和基因-環(huán)境交互作用的變化，有助于提出流行病學干預措施，評估新的診斷試驗的有效性及成本效益分析，甚至可能為保險公司做決策顧問。這個方面將來可能會出現(xiàn)商業(yè)機會。
3.藥物研發(fā)市場
基因測序值得用于藥物研發(fā)市場的原因在于：1)有更多的國內(nèi)國外藥廠開始進行靶向藥物的研發(fā)；2)藥物研發(fā)市場近年面臨成本控制、縮短時間、更加高效的壓力；3)基因測序?qū)λ幬镅邪l(fā)中靶點選擇和臨床試驗病人的選擇優(yōu)化都有很好的意義；4)新的藥物和基因關(guān)聯(lián)的研究在增加，如現(xiàn)在認為腫瘤的錯配基因突變對今年很熱的PD-1藥物會更加敏感；5)不像臨床診斷那樣會受到監(jiān)管政策的影響。
4.與其他臨床診斷治療手段結(jié)合成為新方案
基因測序只是發(fā)現(xiàn)問題，并不能解決問題。最終基因測序只是臨床診斷中的一個環(huán)節(jié)中的一部分。它最好能跟其他的臨床診療手段結(jié)合起來成為完整的工作流程，這樣才可能真正進入臨床市場。現(xiàn)行其他診斷技術(shù)若是跟基因測序結(jié)合，可能帶來意想不到的市場擴大。提供基因測序應用的企業(yè)，也要隨時關(guān)注新的技術(shù)是否可能與基因測序結(jié)合出現(xiàn)新的方向，如腫瘤的免疫療法，如CHRISPR技術(shù)，如合成生物學，等等。另外，RNA測序可能較DNA測序有更多臨床應用方向。
5.行業(yè)并購整合，提高行業(yè)集中度
基因測序?qū)π袠I(yè)外人士來看似乎很有門檻，但對于行業(yè)內(nèi)人士來說，門檻其實并非很高，所以才有這么多大大小小的基因測序應用商，不見得大部分都能在未來生存下去，美國也是一樣。但在中國，隨著本屆政府的改革，可能很多傳統(tǒng)行業(yè)謀求轉(zhuǎn)型，或是醫(yī)療公司謀求新的技術(shù)突破，屆時未來一兩年內(nèi)會有不少基因測序商被這些上市公司收購整合，也是一條生存出路。另外，上游供應商很可能參與到下游競爭中來。如果傳統(tǒng)醫(yī)療診斷公司或醫(yī)藥公司對基因測序進行整合，成為自身提供的整體醫(yī)療方案的一部分，會好于基因測序試圖獨立作為一個解決方案，在前期將有助于引導基因測序快速發(fā)展。
6.保險業(yè)介入
由于人們總希望提前了解健康，因此基因測序?qū)】底兓袛嗟牟淮_定性，即概率性還是會產(chǎn)生市場。世界上只有兩種生意與概率有關(guān)：賭博和保險。在國外，商業(yè)保險和基因測序結(jié)合已經(jīng)很常見，在中國政府大力發(fā)展商業(yè)保險的現(xiàn)在，有可能保險業(yè)的介入可為基因測序帶來支付問題的解決。這種結(jié)合不一定是保險為客戶免費基因測序，因為客戶未來會質(zhì)疑保險公司做基因檢測的專業(yè)性以及基因信息泄露問題。有可能是基因測序應用商結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)在收費層面與保險公司的合作，保險公司會根據(jù)自己的精算方式來做出參與判斷。
6.大數(shù)據(jù)解讀平臺
如果未來能夠解決標準數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一建立的問題，有可能出現(xiàn)大數(shù)據(jù)分析的市場。數(shù)據(jù)解讀的結(jié)果用于診療過程，可以不受制于于任何上游儀器供應商，前提是這一標準數(shù)據(jù)庫能夠為所有人所共享。這一點可能需要更加久遠的時間。
對基因測序應用商的建議：
1.回歸商業(yè)本源
既然是做商業(yè)市場，就并非天天講故事去圈錢，最終還是要選擇一個客戶群的問題去解決，而不是選擇一個技術(shù)去找市場和客戶。雖然現(xiàn)在資本市場很熱，但沒有自己的定位，沒有自己的客戶群，沒有自己的盈利和管理能力，如何度過前進路上終將經(jīng)過的冬天？產(chǎn)品、渠道和服務(wù)才是根本，不能沉醉在自己的世界里不把客戶的思路當回事。最先進的技術(shù)常常并非最好的現(xiàn)實綜合解決之道。技術(shù)雖然很固然重要，但并非一成不變，特別是一個新技術(shù)，還有待在解決客戶問題的實踐中，根據(jù)客戶的問題去找基因測序技術(shù)的細節(jié)，反復錘煉，最終盈利方式完全可能和當初的設(shè)想有很大區(qū)別。
另外就是應該在成熟市場發(fā)展成本優(yōu)勢戰(zhàn)略，在不成熟市場尋找差異化定位。過熱的市場總會冷卻，企業(yè)還是要盡快找到自己生存的模式才是正道。
2.從現(xiàn)有業(yè)務(wù)出發(fā)為客戶提供基因測序應用服務(wù)
醫(yī)學是一個實踐和經(jīng)驗的積累，臨床客戶在工作中存在很多缺口。解決問題最終是一項產(chǎn)品，而不是一個技術(shù)。基因測序是一個創(chuàng)造產(chǎn)品的技術(shù)而非產(chǎn)品本身。如果眼光專注于目標客戶的整個流程，就會找到很多可以應用的地方，會發(fā)現(xiàn)不止一個細分市場。目前來看單靠基因測序盈利不容易，如果企業(yè)能有其他業(yè)務(wù)服務(wù)于目標客戶，在現(xiàn)有業(yè)務(wù)上增加基因測序進行增值，有助于基因測序行業(yè)的健康發(fā)展。建議做臨床市場的基因測序應用商管理團隊中一定要有懂得醫(yī)學的人。
3.有一個第三方臨檢中心
醫(yī)療技術(shù)一定要有明確的實施主體和責任承擔主體。基因測序同時具備明確的臨床需求和不確定的臨床價值，給目前政策制定者出了個難題。因此，將來很有可能是明確的應用在臨床醫(yī)院進行，不明確的應用在另外的醫(yī)療機構(gòu)限制進行，而這很可能就是第三方臨檢中心。目前國家大力發(fā)展第三方臨檢中心，牌照限制已經(jīng)取消，自建或收購的成本都下降。因此，建議基因測序應用商能夠有自己的第三方臨檢中心，為迎接未來的可能政策提前做布局。對于目前的比較有規(guī)模的第三方臨檢中心來說，會面臨競爭帶來的成本提高問題。
4.非理性消費存在，但不應該以它為基因測序的盈利目標
任何企業(yè)都應該有社會責任心，新的技術(shù)，應該致力于將它應用到解決社會問題中去，而并非純粹以投機獲利為首要目的。非理性消費，灰色地帶，并不能讓一個公司走的長遠。套用默沙東公司的名言：“我們應當永遠銘記，藥物是為人類而生產(chǎn)，不是為追求利潤而制造的。只要堅守這一信念，利潤必將隨之而來。”在醫(yī)療健康領(lǐng)域，基因測序應該用來創(chuàng)造幫助醫(yī)生解決某一類病人的痛苦的產(chǎn)品，或是幫助醫(yī)療機構(gòu)提高工作效率，它必將在這一過程中找到自己真正的價值。
來源：中國生物技術(shù)網(wǎng)
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