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人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發(fā)揮極為重要的作用。然而，人工氣道的建立也會(huì)在一定程度上損傷和破壞機(jī)體正常的生理解剖功能，給患者帶來危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會(huì)形成氣囊上滯留物。國(guó)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP)病原的重要來源。因此，管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段之一。

 

—— 「人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)」

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組

 

人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開處插入氣管內(nèi)建立的氣體通道，可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。

 

氣囊管理的目的：

 

氣管導(dǎo)管設(shè)置氣囊這一裝置的目的在于封閉氣道，固定導(dǎo)管，保證潮氣量的供給，預(yù)防口咽部分泌物進(jìn)入肺部，從而減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)臨床使用可吸引式氣管導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)或間斷聲門下吸引是一種新的可靠的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的方法。

 

一、氣囊概述

 

氣囊管理是人工氣道管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)；氣囊壓力是氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素。

 

氣囊位置：氣管插管、氣切套管和喉罩上的氣囊位置。

 

指示球囊以充氣管與氣囊聯(lián)通，可通過指示球囊為氣囊充氣和監(jiān)測(cè)氣囊壓力。

 

氣囊的種類

 

依據(jù)氣囊內(nèi)壓的大小及制作材料不同可分為：低容高壓型氣囊 (LVHP )、高容低壓型氣囊(HVLP )及等壓氣囊。由于高壓易造成氣管黏膜壞死，現(xiàn)較少采用，目前臨床多采用高容低壓氣囊的氣管導(dǎo)管。

 

氣囊作用

 

固定導(dǎo)管；

 

封閉氣道，保證潮氣量；

 

預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸或VAP。

 

氣囊使用并發(fā)癥

 

當(dāng)氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等；氣囊壓力＜20cmH2O時(shí)，口咽部分泌物和胃內(nèi)容物沿著氣囊皺褶及氣管壁進(jìn)入肺部，而引起VAP。這是導(dǎo)致VAP 發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立致病因素。

 

若氣囊充氣量過大，氣囊壓過高會(huì)影響氣道黏膜供血。 文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓29.58cmH2O時(shí)，會(huì)使氣管黏膜血流開始減少，達(dá)到40.30cmH2O時(shí)，黏膜血流明顯減少，黏膜蒼白。當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓在68.3cmH2O時(shí)，15min后氣管黏膜可出現(xiàn)明顯損傷、部分基膜剝離。Seegobin RD等研究表明當(dāng)氣囊壓力超過30cmH2O (22mmHg)時(shí)氣管黏膜毛細(xì)血管灌注明顯減少，當(dāng)氣囊壓力達(dá)到50 cmH2O (37mmHg)時(shí)氣管黏膜血供完全阻斷。

 

二、理想的氣囊壓力

 

理想氣囊壓力：保持有效封閉氣囊與氣管間歇的最小壓力，又可防止氣囊對(duì)黏膜的壓迫性損傷。

 

正常值范圍

壓力：25~30cmH2O   容積：5-8ml

 

氣囊壓力是通過監(jiān)測(cè)外露的指示球囊內(nèi)的壓力來反映氣道內(nèi)氣囊的壓力狀態(tài)。氣囊壓力監(jiān)測(cè)值是由氣囊本身的彈性回縮力、氣管壁對(duì)氣囊的擠壓力及氣道壓產(chǎn)生的沖擊力組成。

 

2013年發(fā)布的中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)組「人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)」推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力（2C）；持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊壓力可降低VAP發(fā)生率（2B）。

 

2018年版「中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南」“在氣管導(dǎo)管的氣囊上方堆積的分泌物是建立人工氣道患者誤吸物的主要來源，應(yīng)用裝有聲門下分泌物吸引管的氣管導(dǎo)管，可降低VAP發(fā)生率并縮短住ICU的時(shí)間，推薦在預(yù)測(cè)有創(chuàng)通氣時(shí)間超過48h或72h的患者使用（IA)。氣管導(dǎo)管氣囊的充盈壓應(yīng)保持不低于25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）(IA)。”

 

影響氣囊壓力的因素

 

1. 體位

不同體位下氣囊壓力是不同的，壓力由低到高順序?yàn)榘肱P位→平臥位→左側(cè)臥位→右側(cè)臥位。其中平臥位時(shí)氣管后壁受壓迫，容易出現(xiàn)黏膜損傷，最易發(fā)生氣管食管瘺，臨床護(hù)理中注意避免平臥位。

 

12例經(jīng)口氣管插管ICU患者，測(cè)量了每位患者不同體位（即頭前屈、過伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)、半臥、斜臥、坐位、抬腿位、側(cè)臥位）時(shí)的氣囊壓力；結(jié)果：無一例患者在變化體位后測(cè)量值低于氣囊壓力下限（20cmH2O），其中40.6%的測(cè)量值超出氣囊壓力上限（30cmH2O），表明患者輕微體位改變是導(dǎo)致氣壓傷的潛在危險(xiǎn)因素。

 

半臥位時(shí)氣囊壓力顯著低于平臥位及左、右側(cè)臥位時(shí)的氣囊壓力，也建議人工氣道患者盡量采取半坐臥位，以減輕氣囊壓力對(duì)氣管黏膜的影響，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

 

研究顯示，病人采取半臥位可以減少嘔吐和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，建議在實(shí)施氣囊管理技術(shù)時(shí)病人采取半臥位，由于氣囊管理的操作和經(jīng)口咽吸引引起的咳嗽反射將增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，在氣囊充氣及放氣前應(yīng)進(jìn)行口咽部分泌物吸引及清除囊上分泌物。

 

2. 吸痰

吸痰時(shí)容易導(dǎo)致患者嗆咳，使氣囊壓大幅度波動(dòng)，而在吸痰后的30min，大部分的壓力會(huì)下降至正常低限。建議臨床上在吸痰后30min內(nèi)調(diào)整氣囊內(nèi)壓力，必要時(shí)應(yīng)立即調(diào)整。 

 

聲門下吸引負(fù)壓可降低氣管切開患者氣囊壓，負(fù)壓越大，氣囊壓下降越快。對(duì)氣管切開行持續(xù)聲門下吸引的患者，應(yīng)每3h監(jiān)測(cè)調(diào)整氣囊壓1 次。

 

3. 吞咽反射 

吞咽時(shí)氣囊壓力相對(duì)增高，導(dǎo)致漏氣速度較常壓時(shí)加快。因此對(duì)于收入ICU治療的人工氣道的患者（尤其是吞咽反射存在的），應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣囊壓力測(cè)量調(diào)整，才能防止氣囊漏氣。

 

蔣芳琴等研究認(rèn)為吞咽反射對(duì)氣囊壓力有影響，首次氣囊校準(zhǔn)4h后有吞咽反射的患者氣囊壓力明顯低于無吞咽反射的患 者。任嬋研究表明，吸痰對(duì)氣囊壓力也有影響，在吸痰時(shí)顯著增高，在吸痰后30min內(nèi)迅速降低 。所以在反復(fù)抽吸氣道分泌物(特別是吞咽反射存在的病人后，亦應(yīng)注意檢測(cè)氣囊壓力，及時(shí)調(diào)整氣囊容積，以保持最佳的氣囊壓力。

 

4. 插管型號(hào)

插管的規(guī)格不同，氣囊充氣量有所差異。同時(shí)，由于人的身高、年齡、體重等因素的不同，人的氣管內(nèi)徑、形狀也是不同的。

 

5. 年齡

老年人生理退化，環(huán)狀軟骨出現(xiàn)鈣化，氣管壁的彈性纖維減少，支氣管壁變硬，管腔擴(kuò)大，導(dǎo)致氣道壓力增高，所需氣囊壓力較大。建議臨床對(duì)于老年的患者，須進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)。在實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)不同的患者及病情有所選擇。

 

 6. 間隔時(shí)間及頻率 

使用呼吸機(jī)的患者為了減少VAP的發(fā)生率，有必要增加監(jiān)測(cè)頻率。

 

7. 其他因素 

人工氣道的患者所處的臨床環(huán)境復(fù)雜也會(huì)影響氣囊壓力如：溫度和海拔等。

 

EP Souza Neto等研究表明：常溫下氣囊內(nèi)壓比低溫時(shí)高。很多大型醫(yī)院開始使用直升飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)病人，海拔成為了影響氣囊壓力的因素之一，眾多學(xué)者研究數(shù)據(jù)表明：海拔的增高氣囊內(nèi)壓力明顯增高，為了安全起見，用直升機(jī)運(yùn)送病人時(shí)要注意調(diào)整氣囊壓力，但是還需進(jìn)一步研究海拔高度與壓力具體相關(guān)性。

 

另外，麻醉手術(shù)過程中。麻醉氣體向氣囊內(nèi)擴(kuò)散，造成氣囊壓力增高。雖然在麻醉期間氣管插管時(shí)間不長(zhǎng)，麻醉科及復(fù)蘇室不常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，但發(fā)生時(shí)因?yàn)闅饽覊毫^高，也極易造成氣道的損傷。

不同部門醫(yī)護(hù)人員對(duì)氣囊壓力管理情況 n (%)

研究目的：在腹腔鏡手術(shù)中，使用一氧化二氮和不使用一氧化二氮麻醉患者術(shù)中的氣囊內(nèi)壓力變化。Group A: 使用一氧化二氮的患者；Group B: 沒有使用一氧化二氮的患者。結(jié)論：A組氣囊內(nèi)壓力持續(xù)漸進(jìn)升高，最大值為112.2cmH2O，比基線高87%。A組在麻醉后20-25分鐘這個(gè)區(qū)間內(nèi)，升高比率最高，為9%。B組中，隨著時(shí)間的推移，氣囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，最大值為71.4cmH2O，比基線高19%。B組在麻醉后35-40分鐘這個(gè)區(qū)間內(nèi)，升高比率最高，為6.4%。術(shù)后，A組有9名（27.3%）B組有1名（3%）主訴咽喉疼痛；A組有3名（9.1%）術(shù)后聲音嘶啞，B組沒有。

三、氣囊充氣測(cè)壓的方法

 

氣囊充氣測(cè)壓的方法包括間斷壓力測(cè)量（含壓力估測(cè)法、實(shí)測(cè)法)、連續(xù)壓力監(jiān)測(cè)以及持續(xù)壓力測(cè)控。

 

  1.  間斷壓力測(cè)量   

  1. 1  估測(cè)法    

間斷壓力測(cè)量包含固定充氣法、指觸法、聽診法（最小閉合技術(shù)、最小漏氣技術(shù)）。

 

1.1.1 固定充氣法：臨床常在高容量低壓導(dǎo)管時(shí)選用。氣囊充氣一般5~10ml。操作簡(jiǎn)便快捷，適應(yīng)于緊急搶救。因病人個(gè)體和導(dǎo)管型號(hào)不同而充氣量不一。不能精確控制氣囊壓力的大小。

 

1.1.2 指觸法（TJM)：手捏壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜。因不同的個(gè)體感覺存在很大差異。適用于有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)者。操作簡(jiǎn)便易行，適用于緊急判斷。無明確參照標(biāo)準(zhǔn)，有欠準(zhǔn)確。

 

目前臨床上大部分病房還是用手觸摸氣囊，來感受壓力大小。用手觸摸，估計(jì)氣囊壓力，通常會(huì)導(dǎo)致壓力過大。

 

「人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)」推薦意見：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）

 

1.1.3 聽診法

最小閉合技術(shù)（MOV）：持續(xù)正壓通氣治療時(shí)，一人聽診。一人向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止。然后每次抽出0.5ml氣體時(shí)，直到呼氣時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止。然后再?gòu)?.1ml開始注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。

 

最小漏氣技術(shù)（MLT）：正壓機(jī)械通氣時(shí)，一人將聽診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽漏氣聲。先用10ml注射器向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣為止。再換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體。直到在吸氣高峰時(shí)有少量氣體漏出而病人通氣量無明顯改變?yōu)橹埂？深A(yù)防氣囊對(duì)氣管壁的損傷。由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)。進(jìn)食時(shí)易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機(jī)會(huì)。對(duì)潮氣量有一定影響。

 

聽診法的兩種技術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、步驟多，需要兩人配合。有研究結(jié)果顯示最小閉合容量法與專用氣囊壓力表所測(cè)值接近，有較好的相關(guān)性，在缺少專用氣囊測(cè)壓表時(shí)，可采用最小閉合容量法測(cè)定囊內(nèi)壓 。

 

「人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)」推薦意見：不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無法測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)充氣（推薦級(jí)別：E級(jí)）。

 

1.2  間斷壓力測(cè)量 —— 實(shí)測(cè)法    

 

實(shí)測(cè)法，最常見于臨床的是使用手持式氣囊壓力表（CPM)測(cè)量。完全抽出氣體，將導(dǎo)管充氣接口連接套氣囊壓力表充氣閥。在測(cè)壓表檢測(cè)下慢慢擠壓球囊逐漸充氣，每次以0.15ml左右的增減。直至囊內(nèi)壓達(dá)15~25cmH2O(11.4~19mmHg）。同時(shí)監(jiān)聽呼吸機(jī)送氣聲音，直到漏氣音剛好消失。觀察壓力表，此值為基準(zhǔn)值，每次測(cè)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

 

使用方法正確的前提下，氣囊壓力表測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。不足之處：無法持續(xù)、需人工測(cè)量、撤下必減壓、并需定期校準(zhǔn)。因分離測(cè)壓管時(shí)會(huì)有2~3cmH2O的氣體泄漏，因此需在理想壓力值上+2cmH2O，以補(bǔ)償漏氣。 

 

2. 連續(xù)壓力測(cè)量法   

臨床有使用一次性壓力傳感器[20]、電子氣囊測(cè)壓表等進(jìn)行氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測(cè)。但只可用于氣囊壓力測(cè)量，同時(shí)需要配合人工進(jìn)行壓力調(diào)整。

 

3.  持續(xù)壓力測(cè)控法   

使用氣囊壓力監(jiān)控儀，可有效確保人工氣道氣囊壓力穩(wěn)定于 25 ~ 30cmH2O 有效范圍，封閉氣道，避免氣囊壓力下降、同時(shí)也避免導(dǎo)致氣道黏膜缺血性損傷。