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導(dǎo)語(yǔ)

軟式內(nèi)鏡的再處理有著許多挑戰(zhàn)。為了降低內(nèi)鏡高水平消毒或滅菌失敗的可能性，清洗驗(yàn)證和適當(dāng)?shù)臋z查至關(guān)重要。

軟式內(nèi)鏡的再處理有著許多挑戰(zhàn)。本文的目的是通過(guò)強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡清洗的挑戰(zhàn)、手工清洗的重要性、驗(yàn)證方法和內(nèi)鏡檢查來(lái)幫助技術(shù)人員。

內(nèi)鏡清洗挑戰(zhàn)

根據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的說(shuō)法，“清洗是從物體和表面去除可見(jiàn)的污染物，通常通過(guò)手工或機(jī)械方式使用水和清洗劑或酶制劑來(lái)完成。在高水平消毒和滅菌過(guò)程之前，徹底清洗是必不可少的，因?yàn)闅埩粼谄餍当砻娴臒o(wú)機(jī)和有機(jī)材料會(huì)干擾消毒和滅菌過(guò)程的有效性。”

內(nèi)鏡的設(shè)計(jì)非常復(fù)雜。大多數(shù)內(nèi)鏡又長(zhǎng)又窄，有各種角度的精密零件和管路。細(xì)致的手工清洗是不夠的。研究表明，清洗后仍有微生物負(fù)載留在管路內(nèi)。如果處理不當(dāng)，內(nèi)鏡會(huì)導(dǎo)致患者間出現(xiàn)非常高的傳染風(fēng)險(xiǎn)。為了降低內(nèi)鏡高水平消毒或滅菌失敗的可能性，清洗驗(yàn)證和適當(dāng)?shù)臋z查至關(guān)重要。

手工清洗的重要性

在周轉(zhuǎn)快速，手術(shù)時(shí)間降低和設(shè)備有限的情況下，工作人員面臨著快速和高效再處理軟式內(nèi)鏡的壓力。如果想當(dāng)然的認(rèn)為消毒過(guò)程能有效地殺死殘留的污染物和微生物，那么在壓力下工作人員可能會(huì)跳過(guò)清洗過(guò)程中的步驟。在實(shí)現(xiàn)高水平消毒或滅菌之前，最關(guān)鍵的步驟是手工清洗內(nèi)鏡閥門(mén)、管路、連接器和所有可拆卸部件（SGNA，2011）。

當(dāng)清洗步驟被遺漏時(shí)，殘留的任何碎屑都有可能使化學(xué)消毒劑或滅菌過(guò)程失敗或受到干擾。當(dāng)內(nèi)鏡放置超過(guò)一個(gè)小時(shí)而沒(méi)有清洗時(shí)，污染物會(huì)留在內(nèi)鏡上干涸，從而形成生物膜。延遲處理可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)延誤或取消。只有內(nèi)鏡上的污染物減少約4-log10后，才可以對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行消毒或滅菌。

在手術(shù)完成后立即開(kāi)始對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行手工清洗：使用點(diǎn)清洗。手術(shù)后立即清洗內(nèi)鏡大大減少了生物膜形成的機(jī)會(huì)，并防止了由于手術(shù)后工作人員未正確擦拭、沖洗或抽吸內(nèi)鏡而需要采取額外步驟清洗導(dǎo)致的可能出現(xiàn)的延誤。具有輔助水管路的內(nèi)鏡也必須在手術(shù)后立即清洗，這是終端用戶(hù)經(jīng)常遺漏的一個(gè)步驟。當(dāng)運(yùn)輸?shù)饺ノ蹍^(qū)域之后，立即進(jìn)行測(cè)漏和手工清洗。

對(duì)于每種類(lèi)型的內(nèi)鏡和所有需要清洗的可重復(fù)使用的附件，員工應(yīng)始終有制造商的書(shū)面說(shuō)明。當(dāng)不使用自動(dòng)沖洗設(shè)備時(shí)，工作人員必須擁有內(nèi)鏡制造商要求的每個(gè)手工清洗步驟所需的所有清洗管、接頭等裝置。

有些內(nèi)鏡需要超過(guò)125個(gè)手工清洗步驟，閥門(mén)每次使用后需要大約50個(gè)手工清洗步驟。殘留在內(nèi)鏡上的殘留物會(huì)給患者帶來(lái)危險(xiǎn)。殘留在內(nèi)鏡和內(nèi)鏡管路內(nèi)的最常見(jiàn)殘留物是；布纖維/棉絨、碎屑、發(fā)絲、清洗劑、消毒劑和手套粉末等。按照制造商的說(shuō)明進(jìn)行清洗可以大大減少微生物的數(shù)量。然而，清洗驗(yàn)證和檢查是確保設(shè)備已正確清洗并為下一步準(zhǔn)備就緒的唯一方法。

內(nèi)鏡檢查

工作人員應(yīng)接受教育和培訓(xùn)，了解目視檢查軟式內(nèi)鏡的重要性。目視檢查增加了發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡表面殘留的可見(jiàn)污染物和任何損壞的機(jī)會(huì)，如絕緣撕裂、膠水分離、鏡片開(kāi)裂和其他沒(méi)有目視幫助下無(wú)法看到的外部損壞。工作人員至少應(yīng)使用10倍帶照明的放大鏡目視檢查內(nèi)鏡（AAMI ST91:2015）。

除了使用帶照明的放大鏡外，管道鏡的使用還提供了內(nèi)鏡管路的內(nèi)部視圖。這種檢查內(nèi)部管路的管道鏡提供了一種目視檢查無(wú)法做到的的識(shí)別污染物、內(nèi)部損壞和潛在問(wèn)題的方法。內(nèi)鏡檢查應(yīng)在機(jī)構(gòu)的政策和程序中有概述。目視檢查應(yīng)作為工作人員能力評(píng)估的一部分。工作人員應(yīng)能夠演示并口頭說(shuō)明目視檢查每種類(lèi)型內(nèi)鏡的適當(dāng)步驟。更復(fù)雜的內(nèi)鏡，如十二指腸鏡，需要更關(guān)注抬鉗器。

清洗驗(yàn)證

AAMI ST91:2015建議所有機(jī)構(gòu)的軟式內(nèi)鏡再處理流程包含目視檢查和清洗驗(yàn)證過(guò)程，以確定可能影響消毒或滅菌過(guò)程的任何潛在挑戰(zhàn)。質(zhì)量保證驗(yàn)證確保了清洗方法的有效性。手工清洗步驟易受人為因素和步驟遺漏的影響。建議進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，以增加每個(gè)內(nèi)鏡的清洗安全系數(shù)。清洗驗(yàn)證監(jiān)管要求在執(zhí)行手工清洗步驟后立即執(zhí)行清洗驗(yàn)證測(cè)試。它還需要制定清洗驗(yàn)證過(guò)程的政策和程序。

這應(yīng)包括所用每個(gè)內(nèi)鏡的測(cè)試頻率，以及制定用戶(hù)驗(yàn)證程序，以驗(yàn)證工作人員是否遵循制造商的說(shuō)明（例如：使用正確的清洗劑、清洗設(shè)備、刷子和沖洗水）。

機(jī)構(gòu)應(yīng)制定清洗驗(yàn)證流程，其中還應(yīng)包括所用每種類(lèi)型內(nèi)鏡的測(cè)試頻率。所有清洗驗(yàn)證結(jié)果應(yīng)記錄在日志中并保存。

市場(chǎng)上有各種各樣的產(chǎn)品可以用來(lái)驗(yàn)證清洗效果。一些測(cè)試檢測(cè)三磷酸腺苷（ATP），而另一些測(cè)試蛋白質(zhì)，血紅蛋白，碳水化合物等。當(dāng)工作人員遵循制造商的說(shuō)明時(shí)，執(zhí)行這些測(cè)試是簡(jiǎn)單、快速和準(zhǔn)確的。

隨著機(jī)構(gòu)開(kāi)始使用驗(yàn)證測(cè)試，可以開(kāi)始建立基準(zhǔn)。收集到的數(shù)據(jù)可能會(huì)揭示改進(jìn)當(dāng)前使用的清洗方法的機(jī)會(huì)。失敗的結(jié)果在驗(yàn)證的開(kāi)始階段很常見(jiàn)。教育、培訓(xùn)和過(guò)程監(jiān)控將有助于提高員工的信心，因?yàn)樗麄儗⒏邮炀?、?zhǔn)確地遵循清洗步驟。選擇最準(zhǔn)確的清洗驗(yàn)證方法是業(yè)界的熱點(diǎn)話(huà)題。在選擇測(cè)試時(shí)，不能假定所有測(cè)試都是相同的。這些測(cè)試有不同的檢測(cè)標(biāo)記；因此，確定最佳的機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)方法是非常重要的。

例如，使用多管路內(nèi)鏡的機(jī)構(gòu)可能會(huì)考慮蛋白質(zhì)測(cè)試，因?yàn)樗鼈冡槍?duì)特定的污染物。另一方面也可選擇ATP作為殘余污染物的檢測(cè)方法。微生物監(jiān)測(cè)也可能是復(fù)雜設(shè)備（如十二指腸鏡）的一種選擇，作為對(duì)十二指腸鏡清洗不充分引起的疾病暴發(fā)的強(qiáng)化清洗驗(yàn)證方法。

測(cè)試應(yīng)定期進(jìn)行。AAMI建議每周至少進(jìn)行一次測(cè)試，最好每天進(jìn)行一次。通過(guò)使用清洗驗(yàn)證方法提高清洗、檢查和再處理質(zhì)量，機(jī)構(gòu)在盡一切努力減少因清洗步驟失敗而導(dǎo)致的傳播和感染。確?；颊甙踩奈ㄒ环椒ㄊ亲裱圃焐痰氖褂谜f(shuō)明，驗(yàn)證過(guò)程，并持續(xù)監(jiān)控用于患者的每個(gè)內(nèi)鏡的再處理過(guò)程。