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醫(yī)療器械的預(yù)期用途是用于人類疾病的診斷、預(yù)防、監(jiān)護和治療等，由此帶來的風險是眾所周知的，從醫(yī)療器械行業(yè)產(chǎn)生，每一個醫(yī)療器械的研發(fā)和制造，就是不斷在為降低風險而進行技術(shù)的改進和生產(chǎn)的管理，風險管理是伴隨醫(yī)療器械的產(chǎn)生就存在的。近年來，隨著人們對醫(yī)療器械風險的認識提高，對醫(yī)療器械的風險管理提出系統(tǒng)的要求。國際標準化組織（ISO）與國際電工委員會（IEC）幾乎同時在考慮起草一個國際標準，于是產(chǎn)生了“醫(yī)療器械風險管理對醫(yī)療器械的應(yīng)用”（ISO14971）標準，我國也及時等同采用并發(fā)布了行業(yè)標準（YY/T0316）。

這個國際標準從 2000 年發(fā)布后經(jīng)過幾次修訂，我國相應(yīng)標準化組織也及時修訂和發(fā)布新的版本。但無論是行政監(jiān)管部門還是醫(yī)療器械的制造商，對于風險管理在醫(yī)療器械監(jiān)管中起什么作用、在醫(yī)療器械的注冊評審中如何理解和執(zhí)行標準的要求、醫(yī)療器械風險管理報告在評價系統(tǒng)中的作用等，并沒有進行必要的研究和實踐，因此對醫(yī)療器械風險管理的認識還處于朦朧的初級階段，或只停留在對標準的解釋層面，并沒有實質(zhì)性的使用和執(zhí)行標準。

一、風險管理報告

（1）風險管理

“風險管理是用于風險分析、評價、控制和監(jiān)視工作的管理方針、程序及其實踐的系統(tǒng)運用”（ISO14971 風險管理的定義），這是包括了分析、評價、控制和監(jiān)視的系統(tǒng)，標準提出了風險管理過程的要求，表明了制造商應(yīng)該在醫(yī)療器械整個生命周期進行風險管理。

醫(yī)療器械是各類技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，技術(shù)的應(yīng)用是為降低風險而開展設(shè)計活動，例如設(shè)計中電路的選擇、材料的選擇，甚至某一個電路中熔斷器的選擇、某保護電路的使用、某導管端口的形狀的設(shè)計，都是為降低某一風險。醫(yī)療器械的不斷發(fā)展和技術(shù)改進更是在降低風險中起到了顯著的效果，如早期的 X 線診斷機發(fā)展到遙控搖籃技術(shù)，再到現(xiàn)在利用數(shù)字減影技術(shù)等，都是在降低 X 線診斷機對患者和操作人員的輻射風險。而在生產(chǎn)方面，選擇潔凈的環(huán)境保證無菌醫(yī)療器械的生物污染降低到最低限度、采用過程確認的方法保證過程滿足要求等，都是常見的風險管理活動。

對風險管理有曾似相識的感覺。風險管理活動是隨醫(yī)療器械設(shè)計生產(chǎn)而產(chǎn)生的，并不是從有了風險管理標準才開始的，就像在質(zhì)量管理標準產(chǎn)生之前就有質(zhì)量管理活動一樣。但把這些活動以管理方針、程序和實踐的系統(tǒng)應(yīng)用是風險管理標準提出的要求。醫(yī)療器械全球協(xié)調(diào)組織（GHTF）還要求將風險管理整合到質(zhì)量管理體系中。“制造商應(yīng)考慮將風險管理程序、文件和記錄直接整合進質(zhì)量管理體系程序、文件和記錄中的益處。這樣做可能的益處有，形成單一文件控制系統(tǒng)、容易使用和評審、容易訪問、容易保存等。如果制造商選擇將風險管理系統(tǒng)整合進質(zhì)量管理體系，那么風險管理文件應(yīng)含有滿足風險管理要求的參考或文獻索引。”（GHTF/SG3/N15/R8 質(zhì)量管理體系中風險管理原則及措施的執(zhí)行）。

標準將風險管理的過程表示如圖1所示。

（2）風險管理報告

在醫(yī)療器械上市銷售放行前，制造商對風險管理進行評審。評審風險管理計劃是否被適當?shù)貙嵤?、評審剩余風險是否可接受、評審是否已有適當?shù)姆椒ǐ@得相關(guān)生產(chǎn)和生產(chǎn)后的信息。評審的結(jié)果形成醫(yī)療器械風險管理報告。風險管理評審是風險管理的一項活動，如圖1所示，風險管理是在風險的分析、控制和評價活動完成以后。ISO14971 標準資料性附錄對風險管理報告是這樣說明的 ：“風險管理報告是風險文檔中至關(guān)重要的部分。此報告旨在作為風險管理過程最終結(jié)果評審的總結(jié)。報告作為高層次的文件提供了制作商已確保風險管理計劃已經(jīng)圓滿地完成并且風險管理過程的結(jié)果證實所要求的目標已經(jīng)達到的客觀證據(jù)。”

風險管理報告用以證實所采取的風險控制已有效實施，例如經(jīng)過風險的分析，選擇適當?shù)募夹g(shù)指標來限制一些性能、選擇適當?shù)牟牧媳ＷC生物或化學性能滿足預(yù)期的要求、以適當?shù)馁|(zhì)量體系來保障對生產(chǎn)過程的控制后已經(jīng)在說明書中向使用者告示了所剩余的風險等。

標準并沒有規(guī)定一個風險管理報告的格式，要實現(xiàn)風險管理報告的作用，不同技術(shù)復(fù)雜程度的醫(yī)療器械報告的形式或許差別會很大。

二、風險管理報告與醫(yī)療器械評價

在醫(yī)療器械的評價系統(tǒng)中，需要通過風險管理報告來向?qū)徳u人員表示所有的風險已被適當控制，以此表明醫(yī)療器械是安全和有效的。因此風險管理報告成為技術(shù)審評的基礎(chǔ)或起點。GHTF 指導文件《證實醫(yī)療器械符合安全有效基本原則的技術(shù)文件匯總》指出，匯總的文件包括風險分析和控制概要 ：“管理技術(shù)文件匯總應(yīng)包含在風險分析過程中發(fā)現(xiàn)的風險，以及如何將這些風險控制到可接受水平的概覽。

最好此風險分析以公認標準為根據(jù)并成為制造商的風險管理計劃的一部分。”要體現(xiàn)風險管理報告在評價系統(tǒng)中的作用，除了在風險管理報告中需要風險分析的充分性、風險控制的徹底性，還需要表明各個風險、各個事件之間的邏輯關(guān)系。

(1) 風險分析的充分性 ：充分性就是要將所有的風險都陳列出來。這或許是一件難事，標準的附錄C提供了“用于判定醫(yī)療器械與安全性有關(guān)特征的問題”，對涉及醫(yī)療器械的制造、預(yù)期使用者、預(yù)期用途、合理可見的誤用和最終處置提出一系列的問題（提了34個問題以及每個問題的一些因素）是一種方法，從回答問題或“特征的判定”可以預(yù)見存在的危害。而這些問題基本概括了可能存在的風險。在制造商（更具體的說是設(shè)計者）設(shè)計開始和進行中都應(yīng)該全面回答所有問題并在風險管理報告中以一定的形式描述，在風險管理報告中無論是相關(guān)和不相關(guān)都應(yīng)該描述。

(2) 風險控制的徹底性 ：每一相關(guān)的特征都會引來一個危害的處境或可發(fā)生的損害，對這樣每一個可預(yù)見的事件，制造商應(yīng)該采取相應(yīng)的措施來降低風險，并在風險控制后評價降低風險措施的有效性或評價剩余風險的可接受水平，并以相應(yīng)的客觀證據(jù)（概述或索引）證實風險控制的徹底性。

在風險管理報告中需要詳盡描述，從特征的描述、危害的判定、采取的措施（風險控制）到剩余風險的評定，在風險管理報告都應(yīng)該有清晰的描述。充分和徹底的關(guān)系可以用數(shù)學的矩陣來演繹，如果把所有的特征和每一特征的控制步驟看成一個縱橫二維數(shù)據(jù)的矩陣，風險分析的充分性在矩陣中就是縱向的充分，風險管理的徹底性就是每一行橫向的徹底，在這個矩陣圖中每一元素“〔-、-〕”可能是一個事件，所有的“〔-、-〕”應(yīng)該描述。矩陣如表1所示。以上就是 ISO14971 標準要求的“風險控制的完整性”。

(3) 各風險、事件之間的邏輯關(guān)系 ：每一危害發(fā)生可能有多種原因，而每一事件的發(fā)生也會引起多個風險或危害，在多個危害和多個事件錯綜復(fù)雜交織在一起似乎難以理清，但這之間都存在一定的邏輯關(guān)系，上述矩陣中的各個元素“〔-、-〕”之間有一定的邏輯關(guān)系。在風險管理報告中理清這些關(guān)系并以某種形式羅列，有利于風險管理評審的有效性?？梢圆捎靡恍┘夹g(shù)，如故障樹分析（FTI）等。

例如，某血液分離設(shè)備可能發(fā)生的事件 ：①傳動機構(gòu)失效，②報警系統(tǒng)故障，③（檢測血路氣泡的）傳感器失效，④報警音頻設(shè)備意外被遮蓋，⑤啟動前沒有檢查或程序沒有初始化。這些事件組合構(gòu)成了四個危害的處境（或風險），這四個風險只要有一個發(fā)生，就可能會發(fā)生重大傷害事件，這四個風險之間是邏輯“或”的關(guān)系（只要有一個事件輸入輸出事件就發(fā)生，有“1”則“1”，全“0”才“0”，概率相加）；而事件①與事件②只有同時發(fā)生，事件才會引起不能正常輸血，之間是邏輯“與”的關(guān)系（當所有輸入事件發(fā)生才有輸出，有“0”為“0”，全“1”才“1”，概率相乘）；事件②、⑤、③也是邏輯“與”的關(guān)系，傳感器失效、報警系統(tǒng)故障和程序沒有初始化同時發(fā)生時，才會發(fā)生回輸血液時管路內(nèi)產(chǎn)生的氣泡隨血液進入到血管的損害事件。上述關(guān)系可以用“故障樹”來表示，如圖 2 所示。

當然該設(shè)備遠不止這些風險，以上舉例僅說明各個事件與風險之間的邏輯關(guān)系，從邏輯關(guān)系可以推斷風險概率。

有很大一部分醫(yī)療器械各個風險之間關(guān)系相對簡單，雖然每個器械存在多個風險，但每單一事件之間可能沒有關(guān)聯(lián)，如手術(shù)器械和輸液器具，甚至心血管支架等高風險產(chǎn)品。

對風險分析中的風險發(fā)生概率和危害的判定，“通常，不易獲得可靠的定量數(shù)據(jù)，因此不再建議僅以定量的方法來估計風險。”（ISO14971附錄 A）。在實踐中，大部分概率的估計是定性分析或半定性的（例如危害程度可以分等級）。在風險分析中不必去追求定量分析，尤其是某些風險關(guān)系比較簡單的醫(yī)療器械。

《中國醫(yī)療器械信息》雜志第八期“如何對識別出的醫(yī)療器械危險（源）進行風險評定”一文對輸液器長度的風險分析，其中輸液器由于長度的危害處境發(fā)生概率P1和危害處境導致?lián)p害的概率P2都是估計值，風險接受的判定也是估計值，一個判定能否接受的不等式二邊都是人為估計的值，這樣的定量分析有點牽強，也沒有實際應(yīng)用意義。把這個案例用作教學案例分析或許可以說明某原理，但實際上輸液器的長度并不是通過這樣的風險分析后確定出來的。

當風險管理報告有了足夠的充分性、徹底性和邏輯性后，風險管理報告可以成為醫(yī)療器械安全有效評價（或技術(shù)審評）的基礎(chǔ)（或起點）。

通過技術(shù)報告了解產(chǎn)品的特性，在了解某產(chǎn)品的所有風險和采取的有效措施后，審評人員可以對其技術(shù)要求（注冊標準）是否充分和適宜作出評價 ；可以在風險管理報告中對某些剩余風險的了解，審評說明書是否已將剩余的風險告知了使用者 ；并通過風險管理報告對產(chǎn)品是否符合安全有效基本要求作出判定（符合安全有效基本原則的清單），并且在審評醫(yī)療器械是否安全有效時，風險管理報告內(nèi)容能成為有效的佐證索引。

三、當今風險管理現(xiàn)象辨析

對企業(yè)來說，風險管理報告可充分表明產(chǎn)品是安全和有效的，對技術(shù)審評而言，審評人員可以此為起點，對產(chǎn)品是否安全有效進行審評，包括對產(chǎn)品標準、產(chǎn)品說明書的審查等，而產(chǎn)品的檢測報告、臨床評價資料只是用以佐證而已。

既然風險管理報告如此重要，我們目前的醫(yī)療器械評價系統(tǒng)是否已這樣運用產(chǎn)品風險管理報告？事實上，雖然風險管理的概念已經(jīng)引入十多年，風險管理標準發(fā)布也有十一年之久，我們對風險管理的認識還停留在表面，并沒用真正理解風險管理的作用、意義和與評價系統(tǒng)的關(guān)系。

行政管理部門沒有認識到，醫(yī)療器械企業(yè)的認識也只停留在“法規(guī)的需要”層面，在注冊管理辦法需要提交“風險管理報告”（以前稱“風險分析報告”），為有一份報告而做一份報告，或者認識還停留在“什么是風險”、“什么是風險管理”、“什么是風險分析”等概念的理解上，或在風險的發(fā)生概率或嚴重程度的定量還是定性等問題上的糾結(jié)，缺乏更深一步對其間關(guān)系的理解。

于是在注冊資料申報時，按照風險管理標準的要求或程序的形式，編寫一份為提交資料的報告。或按照某模板幾乎是千篇一律的“風險管理報告”，既沒有充分地分析各自所有的特征或風險，也沒能將自己如何控制了風險在風險管理報告中表明，缺乏風險分析的充分性、風險控制的徹底性、各風險之間的邏輯關(guān)系，這樣的風險管理報告就起不到應(yīng)有的作用。

由于申報的資料并沒有充分表明產(chǎn)品所有的風險已被控制，審評人員也就不斷對產(chǎn)品安全有效性提出質(zhì)疑（很難一次告知），審評的過程變得困難和冗長，這是當前醫(yī)療器械注冊進程中審評者與申請人始終沒有解決、極為突出的矛盾。

這幾年，國家食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心制定了相應(yīng)產(chǎn)品的注冊申報資料指導原則，也開始重視申報資料的完整和系統(tǒng)性，對醫(yī)療器械企業(yè)具有很重要的指導意義，其中就對風險管理報告提出具體的指導意見。但由于沒有深入研究風險管理與醫(yī)療器械評價的關(guān)系，仍存在一些不足。

以“X 射線診斷設(shè)備注冊申報質(zhì)量指導原則”為例，（指導原則附錄二）風險管理報告的內(nèi)容，第四部分預(yù)期用途與特征的判定、第五部分危害判定、第六部分降低風險的措施，指導原則缺乏對這幾部分聯(lián)系的要求，每一預(yù)期用途和特征都會引起一個或幾個危害，這之間應(yīng)該有聯(lián)系，在管理報告中需要表述出來，而每個可能的危害或許需要幾個措施來降低風險，指導原則也沒有提出這之間的聯(lián)系的要求。

預(yù)期用途相同，不同生產(chǎn)廠商的X射線診斷設(shè)備特征基本相同，但對風險控制所采取的措施和技術(shù)手段或許不同，如果按當前的要求而編寫風險管理報告（沒有關(guān)聯(lián)的羅列），缺乏風險分析的充分性、風險控制的徹底性、各個風險之間的邏輯關(guān)系，我們的審評人員恐怕很難依據(jù)這份報告來判定其風險控制是否完整。

醫(yī)療器械風險管理是個既很重要又很難掌握的新概念，建議國家食品藥品監(jiān)督管理局組織技術(shù)審評人員、企業(yè)的技術(shù)人員、檢測機構(gòu)的專家等，針對某幾個產(chǎn)品進行課題研究，以此認識風險管理的作用，這將有利于提高醫(yī)療器械科學監(jiān)管水平。